2013 年美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會食管裂孔疝診療指南解讀(一)

張成 李俊生 克力木 田文 仇明 秦鳴放 姚琪遠 伍冀湘 吳繼敏 汪忠鎬

食管裂孔疝的外科治療臨床仍然存在很大的爭議，目前世界各國的治療依然沒有統(tǒng)一的意見和共識，許多臨床醫(yī)師更多的是依據(jù)經(jīng)驗進行治療和評估，我國目前食管裂孔疝的治療發(fā)展迅速，在臨床病例快速增加的同時，并 發(fā)癥和手 術(shù)效果依然困擾著醫(yī)師。雖然國內(nèi)許多學(xué)者已經(jīng) 做 了一定的探索，但是共識意見仍然未出爐，2013 年美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會首次公布了食管裂孔疝治療指南，對我國食管裂孔疝指南的制定有一定的指導(dǎo)，現(xiàn)結(jié)合指南的內(nèi)容，結(jié)合我 國的實際情況作一解讀。

一、定義和病因

食管裂孔疝是一種常見的疾病，其特點是有腹腔內(nèi)臟器通過擴大的食管裂孔進入胸腔。早在 20 世紀上半葉學(xué)者們就已經(jīng)嘗試給食管裂孔疝分型，時至今日已經(jīng)發(fā)展到解剖分型分為Ⅰ ～ Ⅳ型［1-2］。

Ⅰ型疝:滑動型食管裂孔疝，胃食管連接部 遷 移至膈肌上方。胃保持在其正常的形態(tài)，胃底低于胃食管連接部。

Ⅱ型疝:食管旁疝(paraesophageal hernias，PEH);胃食管連接部保持在其正常的解剖位置，一部分胃底通過膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。

Ⅲ型疝:是Ⅰ型和Ⅱ型的混合型疝，胃食 管 連接部和 胃底一起通過食管裂孔疝入胸腔，胃食管連接部和胃底均位于膈肌。

Ⅳ型疝:Ⅳ型食管裂孔疝的特點是除了 胃 以外，還 有 腹腔內(nèi)其他臟器如大網(wǎng)膜、結(jié)腸或小腸在疝囊內(nèi)。

大約 95% 的食管裂孔疝為Ⅰ型疝，這與我國一致，Ⅱ ～Ⅳ型疝均可稱為食管旁疝，在這一組中 90% 為 Ⅲ 型疝，“巨大食管裂 孔 疝 (giant paraesophageal hernia)”在 文 獻 中 出 現(xiàn)頻繁，盡管它的定義是不一致的。不同的作者提出巨大食管旁疝被定義為Ⅲ型和Ⅳ型疝，但這組疝的最少極限是多大呢?國外文獻多為至少 1 /2 的胃在胸腔內(nèi)［3-5］。我國臨床實際工作中并無具體多少體積的胃在胸腔內(nèi)為巨大食管裂孔疝的標準，但是Ⅳ型食管裂孔疝被稱為巨大食管裂孔疝是毫無爭議的。病因方面指南認為胃食管連接部位置的改變導(dǎo)致膈食管韌帶力量的減弱。食管裂孔疝大多是后天的，也有少數(shù)報道有家族聚集遺傳傾向［6］。指南中的食管裂孔疝并不包括膈疝等。復(fù)發(fā)性食管裂孔疝在指南中被認為至少大于 2 cm，但是大多數(shù)小的復(fù)發(fā)疝并無臨床癥狀。食管裂孔疝引起的病理性胃扭轉(zhuǎn)被認為是值得注意的一種特殊情況。

二、診斷

準則 1:食管裂孔疝的診斷可以通過各種方法確診，但是需要采用的僅僅是能夠改變臨床處置方法策略的檢查手段(+ + + ，強烈)。

胸部 X 線可以觀察到腹腔內(nèi)臟器進入胸腔的情況，包括結(jié)腸是否進入胸腔。有助于了解食管與胃食管連接部的位置，審察是否存在短食管，動態(tài)觀察鋇劑可以了解食管運動的障礙，但是注意在由急性胃出口梗阻的患者在行鋇劑檢查的情況時要避免吸入性肺炎［7］。

胃食管反流病、食管裂孔疝的診斷路徑:

CT 增加了食管裂孔疝診斷的可視化。與矢狀位、冠狀位 CT，三維重建圖像增加了食管裂孔疝的敏感性檢測。

胃鏡可以直視上消化道并對食管、胃、十二指腸的黏膜進行評估?？梢源_診糜爛性食管炎和 Barrett 食管。此外還可以確定疝的大小和類型，另外指南認為胃鏡在急診手術(shù)時可以評價胃的活力。

食管測壓可顯示膈肌水平，呼吸反轉(zhuǎn)點和食管下括約肌的位置。特別是新的高分辨率食管測壓技術(shù)的應(yīng)用可計算食管裂孔疝滑動的尺寸。食管測壓的關(guān)鍵是使 pH 探頭位于食管下括約肌下方有助于正確診斷滑動型食管裂孔疝和胃食管反流癥狀。我們的經(jīng)驗是食管運動障礙和食管下括約肌壓力是決定手術(shù)方式的重要參考依據(jù)。

食管 pH 值監(jiān)測對食管裂孔疝的診斷相關(guān)性有限，但關(guān)鍵是能夠幫助增加滑動型食管裂孔疝患者食管酸暴露存在并可能從抗反流手術(shù)中獲益。胃鏡可以明確胃食管反流引起的糜爛性食管炎或 Barrett食管，但是 pH 監(jiān)測食管酸暴露的確認是考慮手術(shù)干預(yù)滑動型食管裂孔疝患者的必要 術(shù)前準備。

核醫(yī)學(xué)、經(jīng)食管超聲心動圖和超聲內(nèi)鏡也可以顯示食管裂孔疝，但不是常規(guī)用于診斷。評估患 者 的食管裂孔 疝，特別是在手術(shù)干預(yù)之前，主要是胃鏡和鋇餐。對比研究顯示鋇餐較之內(nèi)窺鏡檢測滑動裂孔疝，至少在肥胖人群更敏感。在食管裂孔疝引起的急診胃扭轉(zhuǎn)，過度的檢查可能延誤治療的時機。

三、手術(shù)指征

準則 2:沒有反流癥狀的Ⅰ型滑動型食管裂孔疝是沒有必要手術(shù)修復(fù) 的 (+ + + ，強 烈 )。這 一 點 與 我 們 的 觀 點 是一致的，并非所有食管裂孔疝都是需要手術(shù)的，只有當相 關(guān)癥狀引起患者不適時，才考慮手術(shù)。指南認為相比一個小的食管裂孔疝修復(fù)手術(shù)，抗反流手術(shù)更為重要。

準則 3:所有有癥狀的食管旁裂孔疝應(yīng)修復(fù) (+ + + + ，強)尤 其 是 那 些 有 急 性 梗 阻 性 癥 狀 或 已 發(fā) 生 胃 扭 轉(zhuǎn) 。 這 一點也是明確的有癥狀的食管旁疝，包括食管典型癥狀和食管外癥狀如反流性咳嗽、反流性哮喘、非心源性胸 痛和咽喉反流。但是需要注意的是一定要確認癥狀和食管旁疝相關(guān)，這一點需要認真的鑒別。

準則 4:無癥狀的食管旁疝可能并不需要全部進行擇期手術(shù)，如需手術(shù)，還需要考慮患者年齡和并發(fā)疾病 (+ + + ，弱)。 實際 臨床 中 無 癥 狀 的 食 管 旁 疝 是 否 需 要 手 術(shù) 是 有 爭議的。因此指南中建議考慮患者的年齡和并發(fā)疾病，但是指南中并未提及到底是考慮年齡大還是年輕需要考慮手術(shù)。

準則 5:急性胃扭轉(zhuǎn)如果必要，需要有限切除部分胃 (++ + + ，強)。大多食管裂孔疝患者是有癥狀的。然而，對于許多患者來說這些癥狀是輕微的，通常在檢查其他疾病時進行 X 線檢查時意外發(fā)現(xiàn)。滑動型食管裂孔疝患者的癥狀大多是由于胃食管反流。專家的觀點認為，真正的無癥狀食管旁裂孔疝是存在的，但很少見。仔細詢問病史往往存在不同程度的癥狀如餐后胸悶氣短的存在。食管旁 疝患者由 于賁門位置基本正常，胃灼熱和反流癥狀反而是很少見的，更多見的是胸痛、嘔吐、進食困難等癥狀。

食管旁裂孔疝可能是從較小裂 孔疝發(fā)展而 來。脊 柱 后凸畸形及退行性椎間盤疾病也可能發(fā)展為食管 旁 疝。隨 著越來越多的胃進入胸腔，繼發(fā)性肺壓迫和肺活量減少導(dǎo)致呼吸道癥狀變成主導(dǎo)。反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎困擾著患者，如果發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)血管損傷，胃黏膜缺血可引起潰瘍，出血及 貧血。食管旁疝患者中有高達 50% 的缺鐵性貧血［8］。貧血的數(shù)據(jù)似乎與我們的情況并非相符。

基本沒有公開的有關(guān)食管裂孔疝自然病史的報告，食管裂孔疝發(fā)展為急性手術(shù)干預(yù)的情況很少。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，完全無癥狀的食管旁疝不必例行選擇修復(fù)，這部分疝觀察被認為是安全的。多 項 研究建議，手 術(shù) 應(yīng)該在患者出現(xiàn)胃出口梗阻癥狀、嚴重的胃食管反流或 貧 血，以及可能的胃扭轉(zhuǎn)。這些研究還認為，選擇性腹腔鏡食管裂孔疝修補無癥狀患者，實際上可能降低 65 歲以上患者的生活質(zhì)量［9-13］。目前缺乏食管裂孔疝修補術(shù)后呼吸道癥狀和餐后飽脹癥狀的術(shù)后研究。

胃的絞窄是急性胃扭轉(zhuǎn)的結(jié)果導(dǎo)致缺血、壞死和穿孔。治療方法包括切除壞死的胃。腹腔鏡可解決大多數(shù)情況，必要時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

四、減肥手術(shù)與食管裂孔疝

準則 6:在 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)，袖狀胃切除術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)中，所有發(fā)現(xiàn)的食管裂孔疝應(yīng)修復(fù)(+ + + ，弱)。在一些報道中顯示，胃旁路手術(shù)、袖狀胃切除術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)中同時對有癥狀的食管裂孔疝進行修補患者是可以受益的。

五、手術(shù)效果的預(yù)測指標

準則 7:術(shù)后惡心嘔吐，應(yīng)積極治療，以盡量減少不良的結(jié)果(+ + ，強)。

手術(shù)后的惡心與嘔吐被認為和食管裂孔疝的解剖復(fù)發(fā)有關(guān)，腹腔壓力增加是復(fù)發(fā)的危險因素。老年人和年輕人相比復(fù)發(fā)的風(fēng)險并未增加。但是老年患者的死亡率仍然很高。指南認為死亡率主要涉及到肺部并發(fā)癥，血栓栓塞事件［14］。肥 胖 是 食 管 裂 孔 疝 復(fù) 發(fā) 率 增 加 的 一 個 重 要 的 獨 立 危 險因素［15］。

食管裂孔疝復(fù)發(fā)的概率與缺損的面積相關(guān)，當缺損面積大于 5.6 cm2被認為是獨立于患者的身高、體重和體質(zhì)指數(shù)的危險因素。這種情況下一些學(xué)者建議使用補片強化缺損區(qū)域用于預(yù)防食管裂孔疝復(fù)發(fā)［16-17］(表 1)。

表 1 前瞻性隨機對照研究評估補片修補術(shù)后食管裂孔疝復(fù)發(fā)［例(%)］

六、技術(shù)考慮

手術(shù)方法:經(jīng)胸或經(jīng)腹;腹腔鏡或開放手術(shù)。

準則 8:食管裂孔疝可有效地經(jīng)腹或經(jīng)胸入路修復(fù)(++ + + ，強)。腹腔鏡手術(shù)的不良事件發(fā)生率明顯低于開放的方法(+ + ，強)。

準則 9:腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)之于開放式經(jīng)腹修補術(shù)是更為有優(yōu)勢的，以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間。腹腔鏡手術(shù)修補是大多數(shù)食管裂孔疝的首選方法(+ + + + ，強)。

大 的食 管 裂 孔 疝可 開 腹 或 腹 腔 鏡 經(jīng) 腹 腔 手 術(shù) 或 經(jīng) 胸 手術(shù)，通常通過左胸。沒有隨機試驗直接比較開胸與開放 經(jīng)腹食管裂孔疝修補術(shù)，相 比開 胸 手 術(shù)，腹 腔 鏡 修 補 術(shù) 有 降 低 圍手 術(shù) 期 并發(fā) 癥 和 死 亡 率 的 優(yōu) 勢 。 而 經(jīng) 胸 的 方 法 提 供 了 優(yōu) 良直視效果，可以最大限度地游離食管，專家意見表明，高合 并癥率和更長的恢復(fù)時間導(dǎo)致開胸手術(shù)呈現(xiàn)被淘汰的趨 勢，除了在個別特殊的情況下才考慮開胸 。然而，經(jīng)胸途徑 的優(yōu) 勢是更廣泛的食管游離效果，指南認為腹腔鏡很難完成復(fù) 雜的Collis 手術(shù)。同時有腹腔鏡手術(shù)的批評者認為氣腹 致膈 肌 抬高 導(dǎo) 致 腹段 食 管 長 度 錯 誤 的 估 計 。 此 外 經(jīng) 腹 開 放 修 復(fù) 可 能是 在 緊 急情 況 下 例 如 有 腹 腔 污 染 或 胃 壞 死 時 的 更 佳 選 擇 。越 來 越 多的 開 放 與 腹 腔 鏡 食 管 裂 孔 疝 修 補 術(shù) 后 比 較 結(jié) 果 顯示微創(chuàng)小切口不易并發(fā)切口疝及切口感染，可以減少術(shù)后 呼吸 系 統(tǒng) 并發(fā) 癥 。多個 研 究 的 結(jié) 果 是 相 似 的 ，住 院 時 間 較 短 ，并發(fā)癥發(fā)生率較低，復(fù)發(fā)率近似［18-28］。

中轉(zhuǎn)開放有時是必 要 的，如 出 血，脾 損 傷 或 致 密 黏 連 的原因，這是很重要的，外 科 醫(yī) 師 采 取 開 放 手 術(shù) 作 為 腹 腔 鏡 手術(shù)的必要補充。

七、疝囊的切除

準 則 10 :食管 裂 孔 疝 修 補 術(shù) 中 解 剖 疝 囊 應(yīng) 遠 離 縱 隔 結(jié)構(gòu)(+ + ，強)，然后最好切除疝囊 (+ + ，弱)。

食管裂孔疝修補術(shù)中疝囊切開被認為解決食管的 張力 ，促進疝內(nèi)容物術(shù)中復(fù)位和減少早期復(fù)發(fā)，以及保護食管避 免醫(yī) 源 性 損傷 。在 游離 食 管 的 右 側(cè) 時 避 免 損 傷 胃 左 血 管 。 有研究結(jié)論表明，疝囊切除術(shù)是腹腔鏡食管裂孔疝修補的 重要步驟。疝囊切除術(shù)的 研究，實 際 上指 定 疝 的 類 型，不 包 括 Ⅰ型疝。

有時疝囊切除術(shù)是相當困難的 ，特別是在大裂 孔 疝。一些人主張，在這種情況下，從膈肌腳以下切斷疝囊，全 部的 疝囊 切 除 術(shù)是 不 必 要 的 。 疝 囊 切 除 術(shù) 在 這 種 情 況 下 可 能 會 導(dǎo)致迷走神經(jīng)損傷。完全切除疝囊后可能導(dǎo)致食管動 力不 足 ，專家意見 表 明，如 果 疝 囊 不 能 完 全 切 除 ，至 少 應(yīng) 切 除 部 分疝囊［29-30］。

(未完待續(xù)見下期)

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