胃食管反流病的腹腔鏡手術治療

邰沁文 程飛 馬爾旦·馬合木提 張智慧 吐爾洪江·吐遜 張金輝

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指腸內(nèi)容物食管反流所致的一系列癥狀和食 管 黏 膜 損 害，包 括 食 管 裂 孔 疝、反 流 性食管炎、Barrett食管、消化性食管狹窄和短食管［1］。對于中、重度 的 GERD 患 者，外 科 行 胃 底 折 疊 術 治療已有較好的臨床療效［2］，已成為治療 GERD 的“金標準”［3］。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 2008 年1 月至 2014 年 6 月共完成 82 例腹腔鏡下胃底折疊術治療 GERD，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 82 例，男 61 例，女 21 例，年齡 28 ～ 75 歲，中位數(shù) 63 歲。病史 2 個月至 10 年，平均 4.5 年，其中 52 例 ＞ 5 年。臨床表現(xiàn)以反酸、燒心癥狀為主 47例，以惡心、嘔吐癥狀為主 22 例，以胸骨后或劍突下疼痛癥狀為主 10 例，以嘔血、黑便癥狀為主 3 例，查體均無明顯陽性體征。82 例均行電子胃鏡及上消化道數(shù)字化 X 線鋇餐造影，32 例行食管測壓及食管24 h pH 監(jiān)測檢查，明確診斷為 GERD。其中單純性反 流 性 食 管 炎 18 例 (22% )(1 例 合 并 Barrett 食管)，反流性食管炎合并食管裂孔疝 64 例(78% )，其中Ⅰ型為 21 例(33% )，Ⅱ型 19 例(30% )，Ⅲ型21 例(33% )，Ⅳ型 3 例(4% )。反流性食管炎內(nèi)鏡分級標準［4］，其中 50 例合并高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病，3 例合并中度貧血，2 例合并支氣管哮喘，5 例合并膽囊結石(結石最大 2.2 cm)，見表 1。

表 1 82 例反流性食管炎內(nèi)鏡分級

納入標準:(1)電子胃鏡、上消化道數(shù)字化 X 線鋇餐造影或食管測壓及食管 24 h pH 監(jiān)測，明確診斷為 GERD，經(jīng)內(nèi)科 6 個月以上藥物治療無效或效果欠佳的患者;或不愿長期藥物治療，要求手術的患者;(2)明確診斷為 GERD，伴或不伴有食管裂孔疝的患者;(3)可耐受全身麻醉手術治療的患者。

排除標準:不能耐受全身麻醉，嚴重凝血功能障礙，既往結核性腹膜炎病史者。

二、方法

1．術前準備:常規(guī)行電子胃鏡及上消化道數(shù)字化 X 線鋇餐造影，了解食管、胃解剖位置及是否合并食管裂孔疝，如合并食管裂孔疝，了解疝囊大小及分型，更好的實施個體化手術治療。術前 2 d 給予全流質(zhì)飲食，術前 1 d 口服 50% 硫酸鎂充分導瀉，術晨留置胃管胃腸減壓，術前留置導尿。

2．手術方法:全身麻醉生效后，患者取截石位，頭部抬高 10°～ 30°，主刀醫(yī)生位于患者兩腿之間，使用 4 個 5 ～ 10 mm trocar，1 個王秋生［5］自制 3 mm肝葉拉鉤。第一個 10 mm trocar 位于臍上，調(diào)整氣腹壓力為 12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，建立氣腹后置入腹腔鏡，于左鎖骨中線肋緣下置入第 2 個10 mm trocar，為主操作孔。由右鎖骨中線肋緣下置入第 3 個 5 mm trocar 為輔助操作孔，左腋前線肋緣下置入第 4 個 5 mm trocar 為助手操作孔。自制肝葉拉鉤于劍突下置入腹腔后套乳膠套，挑起肝左外葉顯露術野。探查腹腔，助手將胃大彎拉向左側，暴露膈食管筋膜和肝胃韌帶，用超聲刀離斷，充分游離顯露食管下段、賁門、二側膈肌腳及胃底部，如合并食管裂孔疝，先行食管裂孔疝修補術，于食管下方兩側膈肌腳不可吸收線 2 ～ 3 針間斷縫合，縮小食管裂孔至 1.5 cm 左右。24 例食管裂孔疝 ＞ 5 cm，行補片修 補，可 降 低 術 后 復 發(fā) 率［6］。 我 們 使 用 Bard Crurasoft PTEE /ePTEE Mesh 補片修補，縫合加釘合固定。根據(jù)患者病史及輔助檢查綜合考慮，施行個體化胃底折疊術。術前反流癥狀重和食管 24 h pH監(jiān)測反流嚴重者采用 Nissen 術式，反流輕或伴有食管運動功能障礙者采用 Toupet 術式。Nissen 術:將左側胃底穿過食管后方，并與右側胃底前壁用 0 號不 吸 收 線 間 斷 縫 合 2 ～ 3 針 。 完 成 食 管 周 圍 的360°折疊。Toupet術:食管左側胃底通過食管后方，包繞食管，與食管右前側壁縫合用 0 號不可吸收線縫合 3 ～ 4 針。胃底外緣與右側膈肌腳用 0 號不可吸收線縫合固定 3 ～ 4 針，完成食管側后方的 270°胃底折疊。5 例患者合并膽囊結石同時行膽囊切除術，53 例留置術區(qū)引流管，術畢時用溫生理鹽水沖洗腹腔，關閉氣腹去除 trocar，逐層關閉切口。

3．術后處理:術后 1 d 晨去除胃管及尿管，根據(jù)患者消化道功能恢復情況，可由全流飲食，逐漸半流飲食，直至普食。術后繼續(xù)服用 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 2 周。如患者無并發(fā)癥，無特殊不適，可出院。

4．術后隨訪:術后 3、6、12 個月隨訪反流癥狀是否消失，6 個月后至少復查電子胃鏡 1 次，根據(jù)內(nèi)鏡診斷標準，如反流性食管炎 0 級，則為治愈，如反流性食管炎等級降低，則為好轉。同時行食管裂孔疝修補術患者，復 查上消化道 數(shù)字化 X 線 鋇 餐造影，明確有無疝復發(fā)及消化道梗阻。

結 果

本組 Toupet術 73 例，Nissen 術 9 例，手術時長75 ～ 240 min，平均 92 min，術中出血量 5 ～ 200 ml，平均 14 ml，均無輸血。無術中轉開腹，均未發(fā)生術后嚴重并發(fā)癥，無死亡患者。腹腔引流管 1 ～ 3 d 后拔出，平均 2 d 后拔出，術后住院時間 4 ～ 10 d，平均7 d。9 例 Nissen 術，1 例出現(xiàn)進食后哽咽感，1 個月后自行緩解。73 例 Toupet術，5 例術后哽咽感，1 ～3 周內(nèi)自行緩解。64 例合并食管裂孔疝中，42 例術后復查數(shù)字化 X 線上消化道造影，均無疝復發(fā)，無梗阻，22 例患者未配合復查。按內(nèi)鏡反流性食管炎分級診斷標準，術后 6 個月共 32 例復查電子胃鏡，25 例 治 愈 (75% )，7 例 好 轉 (22% )，1 例 未 愈(3% )，50 例未配合復查;術前 3 例嘔血、黑便，術后出血自行停止，3 個月后復查血紅蛋白正常。5 例膽囊切除術后無膽道相關并發(fā)癥。術 后隨 訪 1 ～ 24個月，平均 15 個月，64 例術后無術前癥狀，無需藥物治療，17 例出現(xiàn)輕微反流癥 狀，間斷藥物可控制，1 例患者癥狀不改善，X 線鋇餐造影發(fā)現(xiàn)胃底折 疊 撕 脫 ，再 次 腹 腔 鏡 手 術 行 Toupet 術 后 癥 狀緩解。

討 論

GERD 在西方國家是一種較常見的消化系統(tǒng)疾病，在我國的發(fā)病率約為 6% ，越來越多的流行病學和臨床資料顯示，GERD 在我國的檢出率呈逐年上升的趨勢［7］。目前常用的腹腔鏡抗反流術一種為360°Nissen 胃底折疊術，另一為 270°的Toupet胃底折疊術。

一、手術操作要點

手術中應當注意:(1)術中應當先探查有無食管裂孔疝，如存在應當先行疝修補術。國內(nèi)外報道疝環(huán)直徑 ＞ 5 cm 者應行無張力疝修補術，可有效的降低術后復發(fā)率［8］。本組 24 例合并巨大食管裂孔疝均使用補片行無張力修補術。(2)術中應充分游離腹段食管，使胃底折疊活瓣能夠在腹段食管從容實施，可避免折疊活瓣再向上疝入縱隔。充分游離胃底部，保證胃底在無張力的情況下實施折疊操作，既可以避免由于胃底包繞食管下段太緊、導致術后發(fā)生吞咽困難，又可以減少折疊的胃底對食管下段牽拉、導致食管扭曲，影響運動功能［9］。(3)Nissen 術胃包繞食管不宜過長，2 cm 左右為宜［10］。(4)分離肝胃韌帶近食管裂孔部時要盡量靠近肝臟，以防損傷迷走神經(jīng)前干肝支和胃左動脈及其變異支。在游離胃短靜脈時盡量靠近胃壁，以免脾側血管斷端回縮造成止血困難，同時避免損傷脾臟，導致出血難以控制。(5)體型肥胖者肝胃韌帶處有較厚的脂肪，術中將多余的肝胃韌帶處脂肪切除，這樣可更加方便手術行胃底折疊術［11］。(6)術式的選擇應參考癥狀、胃鏡、X 線鋇餐造影和食管測壓及食管 24 h pH 監(jiān)測綜合考慮。

二、術后并發(fā)癥及其處理

1．吞咽困難:腹腔鏡手術治療 GERD 術后最常見的并發(fā)癥是吞咽困難，早期發(fā)生率約為 17% ，術中仔細操作可減少術后吞咽困難的發(fā)生率［12］。術后早期發(fā)生吞咽困難的原因可能與術中胃部包繞食管過緊有關，術后瘢痕攣縮可能引起晚期的吞咽困難。一般發(fā)生術后吞咽困難都是暫時性的，3 個月內(nèi)可隨時間延長自行改善，部分嚴重患者需再次接受手術治療解除癥狀。本組 6 例出現(xiàn)進食后哽咽感，考慮胃部包繞食管區(qū)水腫，致使患者出現(xiàn)哽咽感，待水腫消退后癥狀消失。

2．脹氣綜合征(gas bloat syndrome):術后早期可偶發(fā)脹氣綜臺征，發(fā)病率約為 11% ～ 12%［13］，主要表現(xiàn)為腹脹、噯氣、餐后飽脹等癥狀，可能與術中折疊形成的活瓣過緊有關，術后一般可自行恢復，嚴重者需再次手術松解過緊的折疊活瓣。

3．食管裂孔疝和 GERD 復發(fā):GERD 合并食管裂孔疝 的 患 者 存 在 食 管 裂 孔 疝 復 發(fā)，復 發(fā) 率 約 為7% ～ 11% ，主要原因可能與張力縫合的肌性膈肌腳機械性撕裂有關。對于巨大型食管裂孔疝，需補片行無張力修補術，以補片超出疝環(huán)緣 2 cm 左右為宜。腹腔鏡下充分的縫合加釘合固定補片，可有效的降低巨大食管裂孔疝的復發(fā)率。本組 64 例合并食管裂孔疝，24 例為巨大食管裂孔疝并行補片修補，術后隨訪均未見復發(fā)。本組 1 例患者 GERD 復發(fā)，X 線鋇餐造影證實胃底折疊撕脫，患者再次接受腹腔鏡手術探查，術中發(fā)現(xiàn)原折疊完全撕脫，重新行腹腔鏡 Toupet術后癥狀緩解，考慮患者術后劇烈惡心及嘔吐可能是撕脫原因，建議術后重視患者麻醉反應，積極對癥處理。

綜上 所 述，腹 腔 鏡 胃 底 折 疊 術 治 療 GERD 安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復快，具有良好的臨床效果，應根據(jù)患者具體情況施行個體化的治療方案。

1 Ludvigsson JF，Aro P，Walker MM，et al．Celiac disease，eosinophilic esophagitis and gastroesophageal reflux disease，an adult populationbased study［J］．Scand J of Gastroenterol，2013 ，48 (7 ):808 -814 ．

2 Lamb PJ，Myers JC，Jamieson GG，et al．Long-term outcomes of revisional surgery following Laparoscopic fundoplication ［J］．Br J Surg，2009 ，96 :391 -397 ．

3 Varela JE，Hinojosa MW，Nguyen NT．Laparoscopic improves perioperative outcomes of antireflux surgery at US academic centers［J］．Am J Surg，2008 ，196 :989 -993 ．

4 羅金燕．胃食管反流病的臨床類 型 及 表 現(xiàn)［J］．現(xiàn) 代 消 化 及 介 入診療，2011 ，16 (1 ):41 -42 ．

5 王秋生．腹 腔 鏡 手 術 基 本 原 則 與 操 作 基 本 功［J］．臨 床 外 科 雜志，2009 ，15 (9 ):586 -588 ．

6 季 鋒，沙 紅，韓 新 巍，等．腹 腔 鏡 Nissen 胃 底 折 疊 聯(lián) 合 高 選 擇 性迷走神經(jīng)切斷治 療 食 管 反 流 ?。跩］．中 華 普 通 外 科 雜 志，2014 ，29 (6 ):473 -474 ．

7 Bello B，Zoccali M，Gullo R，et al．Gastroesophageal reflux disease and antireflux surgery-what is the proper preoperative work-up?［J］．J Gastrointest Surg，2013 ，17 (1 ):14 -20 ．

8 張成，克力木，汪 忠 鎬，等．食 管 裂 孔 疝 合 并 胃 食 管 反 流 病 的 外科治療［J］．臨床外科雜志，2014 ，(9 ):644 -646 ．

9 蔡遜，張建新，金煒東，等．胃食管反流病的外科手術治療(附 84例分析)［J］．臨床外科雜志，2014 ，22 (8 ):576 -577 ．

10 克力木 ，張成 ，牛 偉亞 ．腹 腔鏡 下 Toupet 胃 底 折 疊 術 式 治 療 食 管裂孔疝 的 臨 床 應 用［J］．國 際 外 科 學雜志 ，2009 ，36 (9 ):594 -597 ．

11 Rickenbacher N，Ktter T ，Kochen MM ，et al．Fundoplication versus medical management of gastroesophageal reflux disease:Systematic review and meta-analysis［J］．Surgical Endoscopy，2014 ，28 (1 ):143 -155 ．

12 VanMeer S，Bogte A ，Siersema PD，et al．Long-term follow up in patients with gastroesophageal reflux disease w ith specific emphasis on reflux symptoms，use of anti-reflux medication and anti-reflux surgery outcome:a retrospective study［J］．Scand J Gastroenterol，2013 ，48 (11 ):1242 -1248 ．

13 邰沁文 ，張金 輝 ，溫 浩 ，等．腹 腔 鏡 食 管 裂 孔 疝 修 補 術 的 初 步 探討［J /CD］．中 華 疝 和 腹 壁 外 科 雜 志 :電 子 版 ，2011 ，5 (2 ):153 -156 ．