心臟外科術(shù)后腦梗死的臨床分析

李少珂 張鵑鵑 王立成 邊 濤 趙俊濤 朱方濤

1）鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科 鄭州 450000 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450014

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-07—2014-06我院共實施3 351例心臟外科手術(shù)，27例術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，為腦梗死組。均經(jīng)顱腦CT／MRI檢查，有明確的缺血灶，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診明確診斷（參照中華醫(yī)學(xué)會第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”）。余圍術(shù)期未出現(xiàn)腦梗死，為無腦梗死組。腦梗死組年齡0.917～74歲，平均（39.43±18.08）歲；無腦梗死組年齡0.083～78歲，平均（19.14±17.28）歲，腦梗組年齡大于非腦梗組（t＝2.49，P＜0.05）。余術(shù)前情況比較見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般臨床資料比較

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件處理完成。計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦梗死27例，先天性心臟病3例，冠心病11例（onpump4例，off-pump7例），瓣膜置換7例，瓣膜置換同期冠脈旁路移植3例，大血管3例。腦梗死導(dǎo)致死亡9例（包括放棄治療出院3例）。遺留感覺運動障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥6例，未遺留典型并發(fā)癥12例。腦梗組二次體外循環(huán)7例（25.9%），無腦梗組二次體外循環(huán)173例（5.2%），2組二次體外循環(huán)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腦梗組體外循環(huán)25例（92.5%），無腦梗組體外循環(huán)2 941例（75.0%），2組體外循環(huán)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 “H型”高血壓 原發(fā)性高血壓伴有同型半肌氨酸水平在10umol／L以上，稱之為“H型”高血壓［1］。同型半肌氨酸升高可能是圍術(shù)期腦卒中的獨立危險因素之一。Ranucci等研究發(fā)現(xiàn)，39.4%的心臟外科手術(shù)患者術(shù)前同型半肌氨酸＞15μmol／L，這些患者圍術(shù)期血栓事件和病死率明顯增加。同型半胱氨酸水平與心腦血管病風(fēng)險呈量效關(guān)系?！癏型”高血壓可能通過多種機(jī)制參與動脈栓塞形成，包括誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷和功能異常、刺激血管平滑肌細(xì)胞增生、調(diào)節(jié)凝血、纖溶及抗血小板聚集的功能障礙、使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)等，從而增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險。

3.2 糖尿病 研究證實［2］，糖尿病是心臟外科術(shù)后腦梗死獨立危險因素，流行病學(xué)研究也有相同結(jié)論。糖尿病導(dǎo)致腦梗死微循環(huán)障礙、抗凝纖溶異常有關(guān)［3］。糖化血紅蛋白及血糖都是預(yù)測生圍術(shù)期缺血性腦卒中的重要指標(biāo)之一。

3.3 心房顫動 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并房顫或術(shù)后并發(fā)房顫的患者，腦梗死發(fā)生率明顯升高。心房顫動是圍術(shù)期急性缺血性腦卒中的一個特別重要的潛在危險因素。心房顫動引起圍術(shù)期腦卒中可能是因心房顫動引起的腦缺血性發(fā)作由心源性腦栓塞途徑或通過快室率所致低血壓引起的大腦灌注不足而發(fā)生。

3.4 體外循環(huán) 體外循環(huán)是另外一個導(dǎo)致腦梗死發(fā)生率升高的獨立危險因素，且體外循環(huán)術(shù)后易致早發(fā)腦梗，常為雙側(cè)與大面積腦梗死，與栓塞和低灌注有關(guān)。體外循環(huán)時，腦部灌注壓不足，腦灌注壓低，發(fā)生缺氧，從而引起缺血缺氧，導(dǎo)致腦梗死，其中以冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生率最高，研究認(rèn)為與體外循環(huán)時間過長、心臟血流動力學(xué)改變過大等因素有關(guān)［4］。

3.5 頸動脈狹窄 動脈粥樣硬化是全身性疾病，會影響到周身多處血管。頸動脈狹窄導(dǎo)致的圍手術(shù)期腦卒中與斑塊脫落形成的栓子、體外循環(huán)無搏動性灌注或灌注壓不足有關(guān)。嚴(yán)重頸動脈狹窄，由于存在低灌注合并微栓子清除能力下降，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性也增大。但也有研究發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)中微栓子的數(shù)量明顯少于體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，而術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率并無明顯降低［5］

臨床上目前無統(tǒng)一的預(yù)防方案，只能根據(jù)各醫(yī)院的醫(yī)療、設(shè)備水平和經(jīng)驗總結(jié)自行定制相應(yīng)。我們認(rèn)為，減少心臟術(shù)后腦梗死應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前追問病史，認(rèn)真評估高危因素；（2）術(shù)前如合并3個或以上高危因素的患者，可認(rèn)為是高危腦梗死患者，術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)相關(guān)監(jiān)護(hù)，如生化指標(biāo)為S100蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的檢查；（3）及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。心臟術(shù)后腦梗死的高危因素還有高齡、炎性反應(yīng)標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白、高尿酸、纖維蛋白原水平升高。在諸多的危險因素中哪些更為重要，是否可以找到有效地預(yù)測圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的監(jiān)測指標(biāo)和手段，現(xiàn)在還缺乏直接有力的證據(jù)，有待于進(jìn)一步深入研究。

［1］胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血壓—預(yù)防卒中的新思路［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，47（12）：976-977.

［2］Zhang XN，Wu ZG，Peng XX，et al.Prognosis of diabetic patients undergoing coronary artery bypass surgery compared with nondiabetics：a systematic review and meta-analysis［J］.J Cardiothorac and Vasc Anesth，2011，25（2）：288-298.

［3］趙樹良，吳明華.糖尿病對急性腦梗死的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：1 373-1 374.

［4］潘新發(fā)，趙希坤，萬曙，等.心臟術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重癥監(jiān)護(hù)治療與臨床分析［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）2014，7（2）：117-120.

［5］Houlind K，Kjeldsen BJ，Madsen SN，et a1.On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients：results from the Danish on-pump versus off-pump randomization study［J］.Circulation，2012，125（20）：2 431-2 439.