CT掃描在腫瘤患者SPECT全身骨顯像診斷中的增益價(jià)值

吳濤

（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000）

CT掃描在腫瘤患者SPECT全身骨顯像診斷中的增益價(jià)值

吳濤

（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000）

目的：評價(jià)同機(jī)CT平掃及斷層融合顯像對全身骨顯像中出現(xiàn)的單發(fā)、定位不明或難以確診病灶的診斷價(jià)值。方法：對131例腫瘤患者全身骨顯像中出現(xiàn)的單發(fā)、定位不明或難以確診病灶進(jìn)行同機(jī)CT平掃或斷層融合顯像，由2名高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師和1名CT診斷醫(yī)師雙盲閱片，分別計(jì)算SPECT、SPECT/CT、SPECT+CT的診斷準(zhǔn)確率，并對上述結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果：對單發(fā)、定位不明和難以確診病灶，SPECT、SPECT/CT、SPECT+CT對病灶的診斷準(zhǔn)確率分別為69.4%（34/49）、95.8%（23/24）和93.9%（46/49），63.0%（17/27）、100%（23/23）和100%（27/27），76.53%（75/98）、91.9%（34/37）和90.8%（89/98），SPECT/CT和SPECT +CT對病灶的診斷準(zhǔn)確率均優(yōu)于SPECT平面顯像，但SPECT/CT和SPECT+CT對不同類型病灶的診斷準(zhǔn)確率之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：SPECT+CT平掃或SPECT/CT明顯提高了對腫瘤患者骨顯像中不同類型病灶診斷的準(zhǔn)確性，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；圖像融合；全身骨顯像；骨轉(zhuǎn)移；單光子發(fā)射型斷層掃描儀

SPECT全身骨顯像是臨床中應(yīng)用最為廣泛診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的方法，通過顯示骨骼系統(tǒng)的代謝情況對診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度，但特異性較差［1］，而CT平掃可更直觀地觀察局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化，將SPECT的功能影像與CT的解剖影像進(jìn)行圖像融合實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，大大提高診斷的特異性和準(zhǔn)確性［2-4］。本研究對腫瘤患者全身骨顯像中出現(xiàn)的單發(fā)、定位不明或難以確診病灶行SPECT聯(lián)合局部CT平掃（SPECT+CT）或SPECT斷層融合顯像（SPECT/CT）來評估CT在全身骨顯像中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集本院自2012年9月至2013年12月滿足條件的患者共131例，其中男75例，女56例；年齡39～86歲，平均65.5歲。其中，胃癌37例，肺癌26例，食管癌21例，腸癌17例，前列腺癌14例，肝癌9例，乳腺癌3例，胰腺癌和膀胱癌各2例。131例共檢出病灶174個(gè)，其中單發(fā)病灶49個(gè)，定位不明病灶27個(gè)，難以確診病灶98個(gè)（單發(fā)病灶未計(jì)入）。按照課題設(shè)計(jì)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診并有病理結(jié)果；②SPECT全身骨顯像發(fā)現(xiàn)單發(fā)、定位不明或難以確診病灶；③持續(xù)隨訪超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身骨轉(zhuǎn)移；②臨床未確診為腫瘤；③1年隨訪周期內(nèi)失訪。

1.2 儀器與方法患者靜脈注射99mTc-MDP（注射用亞錫亞甲基二膦酸鹽，北京原子高科股份有限公司）740-1110 MBq后2～3 h于Symbia T2型號SPECT/ CT（德國西門子公司）上行全身骨前位及后位平面顯像，采用低能平行孔準(zhǔn)直器，采集矩陣256×1 024，放大倍數(shù)1。對平面骨顯像中為單發(fā)、定位不明或難以確診的病灶立刻進(jìn)行CT平掃或SPECT/CT斷層融合顯像。CT平掃參數(shù)：120 kV，100 mAs，采集矩陣512×512，層厚和層距均為5 mm。斷層顯像的采集參數(shù)：連續(xù)旋轉(zhuǎn)180°，每6°采集1幀圖像，每一幀采集時(shí)間10 s，采集矩陣128×128，放大倍數(shù)1，圖像融合采用同機(jī)Syngo軟件進(jìn)行處理。

1.3圖像分析SPECT/CT及SPECT+CT診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：①病變部位顯像劑濃聚程度高于前位像上髂前上棘水平，或病變部位顯像劑缺損（排除異物遮擋等物理因素），而CT圖像可見溶骨性骨質(zhì)破壞或伴軟組織腫塊形成，或高于對稱部位的成骨性改變，診斷為惡性病變；②病變部位顯像劑濃聚程度等于或低于正位像上髂前上棘水平，或病灶累及關(guān)節(jié)、椎緣，CT圖像可見骨質(zhì)硬化伴骨贅形成者，診斷為良性病變；③如果病灶位于手術(shù)部位、非病理性骨折部位（有外傷史）或骨島部位，診斷為良性病變。圖像分析由2名高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師和1名CT診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，交換意見后作出初步診斷，結(jié)合病史、隨訪結(jié)果和與其他影像學(xué)檢查對比的結(jié)果而做出最終診斷，經(jīng)過綜合判斷后尚未能夠明確診斷的病灶，認(rèn)定為性質(zhì)待定病灶，需要繼續(xù)進(jìn)行跟蹤隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對全身骨顯像中SPECT、SPECT/CT、SPECT+CT的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1SPECT+CT及SPECT/CT對單發(fā)病灶的診斷價(jià)值49個(gè)單發(fā)病灶中，24個(gè)位于肋骨，18個(gè)位于椎體，7個(gè)位于四肢骨。24個(gè)肋骨單發(fā)病灶中，對其中11個(gè)病灶行了SPECT/CT融合顯像，13個(gè)病灶行了單純CT平掃，最終確診為腫瘤骨轉(zhuǎn)移（包括病理性骨折）13個(gè)（圖1），陳舊性骨折9個(gè)（圖2），肋軟骨退變2個(gè)。18個(gè)椎體單發(fā)病灶中，對其中10個(gè)病灶行SPECT/CT融合顯像，8個(gè)病灶行單純CT平掃，最終診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移9個(gè)，壓縮性骨折（非病理性骨折）6個(gè)，椎小關(guān)節(jié)退行性變3個(gè)。7個(gè)四肢骨單發(fā)病灶中，其中3個(gè)病灶行SPECT/CT融合顯像，4個(gè)行單純CT平掃，最終確診為腫瘤骨轉(zhuǎn)移5個(gè)，局部污染1個(gè)，陳舊性骨折1個(gè)。49個(gè)單發(fā)病灶中，有3個(gè)至隨訪結(jié)束時(shí)，骨質(zhì)代謝及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)仍未發(fā)生明顯變化，最終診斷為性質(zhì)待定，需要繼續(xù)跟蹤隨訪。SPECT、SPECT/CT和SPECT+CT對單發(fā)病灶總診斷準(zhǔn)確率分別為69.4%（34/49）、95.8%（23/24）和93.9%（46/49）（表1），SPECT/CT和SPECT+CT對單發(fā)病灶的診斷均優(yōu)于單純SPECT（χ2=5.129，P=0.023；χ2= 8.235，P=0.004），但是兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.041，P=0.840）。

2.2CT平掃及斷層融合對定位不明病灶的診斷價(jià)值27個(gè)定位不明的病灶中，23個(gè)行SPECT/CT斷層融合顯像，4個(gè)行局部CT平掃，27個(gè)病灶中12個(gè)為體表局部尿液污染所致，7個(gè)為肩胛下角與局部后肋重疊所致，4個(gè)為泌尿系統(tǒng)殘留尿液影像（圖3），4個(gè)為胸骨柄與同水平椎體重疊所致（圖4）。SPECT、SPECT/CT和SPECT+CT對病灶的定位準(zhǔn)確率分別為63.0%（17/27）、100%（23/23）和100%（27/27），SEPCT+CT及SPECT/CT對病灶的精確定位均優(yōu)于單獨(dú)SPECT（χ2=8.459，P=0.004；χ2=9.941，P=0.002），但是兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3CT平掃及斷層融合對難以確診病灶的診斷價(jià)值98個(gè)難以確診的病灶中，位于椎體53個(gè)，肋骨32個(gè)，四肢骨7個(gè)，顱骨4個(gè)，骨盆骨2個(gè)。其中37個(gè)病灶行SPECT/CT融合顯像，61個(gè)行CT平掃。最終確診為腫瘤骨轉(zhuǎn)移64個(gè)（圖5），良性病變31個(gè)，性質(zhì)待定3個(gè)。31個(gè)良性病變中，椎體及關(guān)節(jié)退行性變14個(gè)，椎體和肋骨陳舊性骨折11個(gè)，椎體結(jié)核4個(gè)，良性骨腫瘤或腫瘤樣病變2個(gè)（圖6）。性質(zhì)待定的3個(gè)病灶在1年的隨訪周期內(nèi)病灶的代謝活躍程度未見明顯改變，需要繼續(xù)跟蹤隨訪。SPECT、SPECT/CT和SPECT+CT對難確診病灶的診斷準(zhǔn)確率分別為76.5%（75/98）、91.9%（34/37）和90.8%（89/98），SPECT/CT和SPECT+CT對難以確診病灶的診斷準(zhǔn)確率均優(yōu)于單純SPECT（χ2=4.076，P=0.044；χ2=7.320，P=0.007），但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.038，P= 0.845）。

3 討論

腫瘤是目前危害人類健康并致死的首要因素，其中腫瘤骨轉(zhuǎn)移是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺癌、乳腺癌和前列腺癌最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移［1］。在腫瘤患者治療過程中，監(jiān)測是否發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移對臨床治療方案的選擇至關(guān)重要。SPECT/CT融合顯像技術(shù)的應(yīng)用，不僅可以提供病變部位的骨質(zhì)代謝情況，還可對病灶進(jìn)行精確定位并提供局部的解剖結(jié)構(gòu)信息及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞情況，大大提高了對腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性［7-8］。由于斷層融合顯像耗時(shí)較長，在臨床工作中很難對所有病灶逐一進(jìn)行斷層融合顯像，因此本研究對部分病灶只進(jìn)行了同機(jī)CT平掃以獲得病灶的局部解剖定位和形態(tài)信息。

圖1女，76歲，左腎癌。SPECT示右側(cè)第8后肋顯像劑異常濃聚灶，近肋根部局灶性顯像劑分布缺損；CT示右側(cè)第8后肋溶骨性骨質(zhì)破壞伴局部軟組織腫塊形成；SPECT/CT融合圖像顯示兩者病變相符圖2女，48歲，乳腺癌。SPECT示右側(cè)第5前肋顯像劑異常濃聚灶；CT示右側(cè)第5前肋骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端骨痂形成圖3女，41歲，肺癌。SPECT示右側(cè)恥骨顯像劑異常濃聚灶；CT示相應(yīng)部位骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常；SPECT/CT示濃聚灶為膀胱排空后殘留尿液所致圖4男，59歲，肺癌。SPECT示胸骨柄水平可見倒三角形（類似胸骨形狀）顯像劑異常濃聚灶；CT示T3、T4椎體成骨性骨質(zhì)破壞，病變位于椎體而非胸骨柄圖5男，76歲，肝癌。SPECT示多個(gè)顯像劑異常濃聚灶；CT顯示了SPECT圖像未能顯示的更多的小溶骨性骨質(zhì)破壞（紅箭）圖6男，73歲，左肺腺癌。SPECT示右側(cè)肱骨上端顯像劑異常濃聚灶；CT示右側(cè)肱骨上端囊性低密度，周邊骨質(zhì)硬化，最終診斷為良性病變

腫瘤患者的SPECT全身骨掃描常會(huì)出現(xiàn)單發(fā)顯像劑濃聚病灶，由于特異性相對較差，對該類病灶的診斷存在很大難度。本研究49個(gè)單發(fā)病灶最終診斷為良性病變21個(gè)，局部尿液污染1個(gè)，腫瘤骨轉(zhuǎn)移27個(gè)，SPECT/CT和SPECT+CT對該類病灶的診斷準(zhǔn)確率均明顯優(yōu)于SPECT，而前兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在所有良性單發(fā)病灶中，骨折是導(dǎo)致顯像劑濃聚最常見的原因，占32.7%（16/49），與相關(guān)研究基本一致［3，9-10］，因此詳細(xì)詢問患者病灶部位的外傷史對診斷有一定幫助。對病灶良惡性的鑒別是臨床制訂治療方案的重要參考，尤其是對單發(fā)病灶，SPECT/ CT或SPECT+CT可為治療方案的選擇提供更多的臨床依據(jù)。

本組98個(gè)SPECT難以確診病灶中，最終確診為腫瘤骨轉(zhuǎn)移64個(gè)，良性病變31個(gè)，良性病變主要以椎體及關(guān)節(jié)的退行性變和骨折為主，因此發(fā)病部位可為臨床診斷提供一定的依據(jù)，但確診還需CT提供詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)信息。圖6所示患者通過SPECT+CT發(fā)現(xiàn)了比SPECT更多的病灶，分析其原因主要是多數(shù)病灶為非常小的溶骨性改變，在SPECT未能顯示，更加印證了同機(jī)CT在腫瘤患者全身骨顯像診斷中的重要性。另外在早期有5個(gè)病灶未能通過CT平掃確診，而最后診斷為轉(zhuǎn)移性病灶，主要是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移瘤的代謝改變早于形態(tài)學(xué)改變，早期CT掃描并不能表現(xiàn)出骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，對這些尚未發(fā)生骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變的病灶，SPECT/CT要優(yōu)于SPECT+CT。對于以解剖結(jié)構(gòu)為優(yōu)勢的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段，在對早期骨原發(fā)腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷中，診斷效能略滯后于以代謝顯像為主導(dǎo)的核醫(yī)學(xué)檢查方法［11］。

SPECT全身骨顯像所提供的是一種重疊的平面影像，對于前后位圖像上易出現(xiàn)重疊的部位，只通過SPECT平面顯像很難進(jìn)行精確定位，雖然可通過增加側(cè)位掃描消除部分重疊帶來的影響，但仍有部分病灶需通過融合顯像來進(jìn)行定位。由于骨顯像劑主要是通過泌尿系統(tǒng)排泄，手術(shù)或正常變異導(dǎo)致的泌尿系器官移位常會(huì)和局部骨骼形成重疊。本研究對4例胸骨柄和對位椎體重疊的病灶只行CT平掃，是因?yàn)镾PECT已高度懷疑為轉(zhuǎn)移灶，且在CT掃描過程中發(fā)現(xiàn)了不同程度的成骨性骨質(zhì)破壞（圖5）。本研究通過SPECT/CT及SPECT+CT對27例難以明確定位病灶的定位準(zhǔn)確率達(dá)到100%，明顯高于SPECT，但SPECT/CT和SPECT+CT之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)閱渭冞M(jìn)行CT平掃的病例數(shù)較少、且病例比較典型。

綜上所述，SPECT/CT和SPECT+CT對不同類型病灶的診斷準(zhǔn)確性均優(yōu)于單純SPECT，但前兩者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對于定位不明確及CT圖像上骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變的早期病灶，SPECT/CT具有更大的優(yōu)勢。隨著更高級別MSCT在SPECT中的應(yīng)用，及核醫(yī)學(xué)醫(yī)師CT診斷水平的提高，對SPECT難以確診定位的單發(fā)病灶的診斷準(zhǔn)確性將會(huì)大大提高。

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The added value of CT scanning in diagnosis of SPECT wholebody bone scan imaging for tumor patients

WU Tao.

Department of Nuclear Medicine，the Second People’s Hospital，Wuhu，241000，China.

Objective：The purpose of this study is to evaluate the value of computed tomography（CT）plain scan or single photon emission computed tomography/computed tomography（SPECT/CT）fusion imaging in diagnosing of single，unclear position and unclear diagnostic lesions showed on wholebody bone scan（WBS）imaging.Methods：According to the study design，SPECT plain scan，CT plain scan or SPECT/CT fusion imaging were performed respectively for single，unclear position and unclear diagnostic lesions showed on WBS imaging in total 131 tumor patients.The outcomes were reviewed in a double-blind manner by 2 professional nuclear medicine physician and 1 CT physician.A χ2test was administered statistically to analysis the diagnostic accuracy rates.Results：For single，unclear position and unclear diagnostic lesions，the accuracy rates of SPECT，SPECT/CT and SPECT+CT were 69.4%（34/49），95.8%（23/24）and 93.9%（46/49），63.0%（17/27），100%（23/23）and 100%（27/27），76.5%（75/98），91.9%（34/37）and 90.8%（89/98），respectively.There were statistically significant between the accuracy rates of SPECT/CT or SPECT+CT with SPECT plain scan，but not between SPECT/CT and SPECT+CT.Conclusion：SPECT combined CT fusion imaging or CT plain scan can significantly improve the diagnostic accuracy for different types lesions showed on WBS imaging of tumor patients，which has great clinical application value.

Tomography，X-ray computed；Fusion imaging；Wholebody bone scan；Bone metastasis；Single photon emission computed tomography

2015-07-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.016

蕪湖市科技局惠民項(xiàng)目（2012hm34）。