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    脊柱側(cè)凸的X線診斷與評估(二)

    2015-12-19 00:58:47張堃朱璐
    關(guān)鍵詞:髂嵴腰彎側(cè)凸

    張堃,朱璐

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科,湖南長沙410007;2.湖南省人民醫(yī)院超聲科,湖南長沙410005)

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    脊柱側(cè)凸的X線診斷與評估(二)

    張堃1,朱璐2

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科,湖南長沙410007;2.湖南省人民醫(yī)院超聲科,湖南長沙410005)

    5 彎的分類

    依據(jù)形態(tài),彎可分為主彎和次彎。主彎(也叫大彎)是最大的彎,最早出現(xiàn),可有多個(gè)。次彎(也叫小彎)指較小的彎,繼主彎后出現(xiàn),可有多個(gè),對主彎起代償作用,維持平衡。依據(jù)性質(zhì),彎可分為結(jié)構(gòu)彎和非結(jié)構(gòu)彎(表2,圖5)。主彎為結(jié)構(gòu)彎的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)Cobb角,而次彎的判斷標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上有補(bǔ)充(表3)[1-2]。隨著時(shí)間的延長,椎體周圍韌帶縮短、肌肉萎縮、骨贅形成等,非結(jié)構(gòu)彎可發(fā)展為結(jié)構(gòu)彎[3]。按性質(zhì)分類的意義在于確定外科手術(shù)的脊椎融合節(jié)段。融合結(jié)構(gòu)彎脊椎使之得到糾正后,非結(jié)構(gòu)彎脊椎會相應(yīng)的自我糾正。手術(shù)要盡可能多的留下可活動的脊椎節(jié)段。

    結(jié)構(gòu)彎非結(jié)構(gòu)彎一般有椎體形態(tài)異常(如楔形變、旋轉(zhuǎn)等)一般無椎體形態(tài)異常一般為原發(fā)性一般為繼發(fā)性,起代償作用同側(cè)側(cè)屈位Cobb角≥25°同側(cè)側(cè)屈位Cobb角<25°一般需手術(shù)融合一般不需手術(shù)融合

    圖5[4]結(jié)構(gòu)彎與非結(jié)構(gòu)彎圖5a站立正位前后位片,可見右凸的上胸彎(虛線間的脊柱節(jié)段,Cobb角58.8°)及左凸的胸腰彎(實(shí)線間的脊柱節(jié)段,Cobb角32.6°)圖5b右側(cè)側(cè)屈位,可見上胸彎Cobb角32°(>25°),為結(jié)構(gòu)彎圖5c左側(cè)側(cè)屈位,可見胸腰彎Cobb角15°(<25°),為非結(jié)構(gòu)彎

    6 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評估

    影響脊柱側(cè)凸進(jìn)展的主要因素包括:脊柱生長潛能、側(cè)凸程度、脊椎旋轉(zhuǎn)及軀干平衡(前已述及)。由于脊柱生長速度是導(dǎo)致側(cè)凸加重的主要因素,故準(zhǔn)確評估脊柱生長高峰是關(guān)鍵。常見的脊柱生長潛能評估方法包括:年齡、月經(jīng)初潮、Risser征、Y軟骨等。一般男孩13歲、女孩11歲達(dá)快速生長高峰[2]。月經(jīng)初潮平均出現(xiàn)時(shí)間在快速生長高峰之后半年,月經(jīng)初潮出現(xiàn)表明快速生長高峰已過,如月經(jīng)初潮未出現(xiàn),則快速生長高峰是否出現(xiàn)無法確定[2,5-6]。Risser征(圖6)[7-9]用來評價(jià)髂嵴骨骺發(fā)育,最常用,但可靠性低,只能參考,通常評價(jià)女孩比男孩準(zhǔn)。將髂嵴骨骺4等分,依據(jù)骨骺骨化范圍(由外至內(nèi))分為6個(gè)等級。其中,0、1級的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大,4、5級的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)小。由于髖臼Y軟骨閉合通常發(fā)生在Risser征0級之前,故其對早期脊柱側(cè)凸的進(jìn)展評估具有重要價(jià)值。對于女性青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者,如果Y軟骨閉合,則預(yù)示其已經(jīng)過了快速生長高峰[2,4]。脊柱側(cè)凸程度與病情進(jìn)展有關(guān)。對于骨骼未成熟者[10]:Cobb角為20°~30°者,65%患者進(jìn)展;Cobb角>30°者,幾乎所有患者都進(jìn)展。對于骨骼成熟者(特發(fā)性脊柱側(cè)凸)[4]:Cobb角<30°者,一般不進(jìn)展;Cobb角為30°~50°者,進(jìn)展10°~15°/年;Cobb角為50°~75°者,進(jìn)展1°/年。

    圖6 Risser征0級:髂嵴骨骺未骨化;1級:髂嵴外側(cè)25%骨骺骨化;2級:髂嵴外側(cè)50%骨骺骨化;3級:髂嵴外側(cè)75%骨骺骨化;4級:髂嵴骨骺100%骨化,但未融合;5級:髂嵴骨骺與髂骨完全融合

    7 Lenke分型

    臨床上脊柱側(cè)凸的分型有多種[1,11]。近年來,Lenke分型因?yàn)楦妗⒏鼫?zhǔn)確、可靠性更高,故而被廣泛應(yīng)用于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)的評估[1]。Lenke分型雖較為復(fù)雜,但有助于放射科醫(yī)生理解和解釋脊柱側(cè)凸的影像資料,更有助于放射科醫(yī)生就相關(guān)問題與脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行溝通??梢哉f,Lenke分型是理解脊柱側(cè)凸的框架。Lenke分型可概括為3步法(表3)[1-2]:①判斷脊柱側(cè)凸類型,主要內(nèi)容為判定結(jié)構(gòu)彎和非結(jié)構(gòu)彎及其位置。其中,上胸彎的頂位于T1~3、主胸彎的頂位于T3~12、胸腰彎/腰彎的頂位于T12~L4。當(dāng)上胸彎Cobb角最大時(shí)仍默認(rèn)主胸彎是主彎。當(dāng)主胸彎和胸腰彎/腰彎Cobb角相等時(shí),默認(rèn)主胸彎是主彎。主彎通常被認(rèn)為是結(jié)構(gòu)彎,小彎(次彎)可以是結(jié)構(gòu)/非結(jié)構(gòu)彎。②判斷腰椎修正型(A~C),主要判定CSVL與腰彎頂雙側(cè)椎弓根的關(guān)系。其中,A型指CSVL位于腰彎頂雙側(cè)椎弓根之間,B型指CSVL位于腰彎頂凹側(cè)的椎弓根內(nèi)緣與椎體外緣之間,C型指CSVL位于腰彎頂凹側(cè)的椎體外緣之外。③判斷胸椎矢狀面修正型(-,N,+),主要測量矢狀面T5~12的Cobb角。其中,“-”指Cobb角<10°,“N”指Cobb角為10°~40°,“+”指Cobb角>40°。Lenke分型對AIS的術(shù)前評估、手術(shù)方式指導(dǎo)具有重要意義[12-15]。其中,腰椎修正型A、B一般不需要融合腰椎,但當(dāng)胸腰段后凸>20°時(shí)需要融合胸腰段/腰椎。腰椎修正型C在主胸彎固定融合時(shí),胸腰段/腰椎融合與否需視具體情況而定。對于主胸彎而言,需選擇性融合胸椎,而腰椎不融合,以保持脊柱平衡。胸椎矢狀位修正型的治療目標(biāo)是:“-”型改善胸椎后凸;“N”型保持正常的胸椎矢狀位序列;“+”型減少胸椎后凸,通常需要后路固定融合,在凹側(cè)撐開并在凸側(cè)加壓。

    表3 脊柱側(cè)凸類型(Lenke分型)

    #在三主彎中,主胸彎或胸腰彎/腰彎都可以是主彎,根據(jù)何者Cobb角最大而定,如果主胸彎和胸腰彎/腰彎Cobb角度數(shù)相同,則認(rèn)為主胸彎是主彎。

    8 結(jié)束語

    通過對脊柱側(cè)凸基本概念、知識的掌握,以Lenke分型為最終的落腳點(diǎn)和匯總點(diǎn),緊密結(jié)合臨床實(shí)際,脊柱側(cè)凸的X線診斷與評估工作自然水到渠成。

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    10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.049

    湖南省自然科學(xué)基金(2015JJ6057)。

    朱璐,E-mail:zhulu_zl@126.com。

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