全視野數(shù)字化乳腺攝影對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價(jià)值

韓砆石，韓本誼，陸楊，趙亞娥，王垚青，顧立軍，徐長(zhǎng)青

（1.上海同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院放射科，上海 200433；2.安徽醫(yī)科大學(xué)上海市東醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200438）

全視野數(shù)字化乳腺攝影對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價(jià)值

韓砆石1，韓本誼2，陸楊2，趙亞娥2，王垚青2，顧立軍2，徐長(zhǎng)青2

（1.上海同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院放射科，上海 200433；2.安徽醫(yī)科大學(xué)上海市東醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200438）

目的：探討全視野數(shù)字化乳腺攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的診斷價(jià)值。方法：選擇經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的DCIS患者36例，分析其X線(xiàn)表現(xiàn)?；颊咝g(shù)前均行FFDM檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)放射學(xué)院（ACR）推薦的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）。結(jié)果：病灶出現(xiàn)鈣化23例；腫塊16例，其中腫塊伴鈣化5例；局灶性致密伴鈣化11例；結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化7例；陰性1例；致密乳腺建議其他檢查1例。BI-RADS診斷：5類(lèi)11例，4類(lèi)19例，3類(lèi)3例，2類(lèi)、1類(lèi)、0類(lèi)各1例。FFDM診斷的敏感性91.67%，符合率83.33%。結(jié)論：DCIS的常見(jiàn)X線(xiàn)表現(xiàn)為惡性鈣化、腫塊，F(xiàn)FDM對(duì)乳腺DCIS有重要的診斷價(jià)值。

乳房X線(xiàn)攝影術(shù)；癌，導(dǎo)管，乳腺；癌，原位

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其防治最有效的方法是早期診斷、早期治療。乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）5年生存率100%［1］。隨著全視野數(shù)字化乳腺攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）在乳腺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，DCIS檢出率明顯提高，2005年占乳腺癌的20%～30%［2］。筆者收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、有完整臨床資料的DCIS患者36例，術(shù)前均行FFDM檢查，探討FFDM在DCIS診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料從上海市東醫(yī)院2006年1月至2014年12月行FFDM檢查、并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌410例中，收集整理臨床資料完整的DCIS患者36例，對(duì)其FFDM資料進(jìn)行分析。36例均為女性，年齡36～82歲，中位年齡63.47歲，68歲以上18例，占50%。臨床觸及腫塊29例，直徑1～6 cm，平均2.33 cm；觸診腫塊質(zhì)韌16例，質(zhì)硬12例，質(zhì)地不均1例；邊界清晰15例，不清14例；伴觸痛6例，腺體增厚1例；乳頭溢液3例，溢出液呈淡紅色2例，淡黃色1例；乳頭濕疹1例，伴有皮膚破潰；體檢發(fā)現(xiàn)2例。病程3 d～30年，其中20例在1個(gè)月內(nèi)。

1.2儀器與方法采用Philips Mammo Diagnost DR乳腺機(jī)，行全視野數(shù)字化X線(xiàn)乳腺攝影。常規(guī)攝頭尾位（CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（MLO），采用自動(dòng)毫安電離室曝光條件。

1.3圖像分析獲取圖像后傳入PACS工作站進(jìn)行分析。由2名高年資影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷，結(jié)論不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商解決。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)放射學(xué)院（American college of radiology，ACR）制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）2013年第5版標(biāo)準(zhǔn)，將影像學(xué)診斷分為0～6類(lèi)［3］：0類(lèi)，未定類(lèi)，需要結(jié)合舊片或其他影像學(xué)檢查；1類(lèi)，陰性（無(wú)惡性可能）；2類(lèi)，良性（無(wú)惡性可能）；3類(lèi)，可能良性，建議短期隨訪（6個(gè)月）后復(fù)查（0<惡性可能性≤2%）；4類(lèi)，擬似惡性，需組織學(xué)診斷（惡性可能性>2%且<95%）；5類(lèi)，高度提示惡性（惡性可能性≥95%）；6類(lèi)，活檢已經(jīng)證實(shí)惡性，臨床擇期手術(shù)。X線(xiàn)片上乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成按照ACR制定標(biāo)準(zhǔn)將乳房分為4類(lèi)：脂肪類(lèi)、散在纖維腺體類(lèi)、不均勻致密類(lèi)和極度致密類(lèi)。

根據(jù)BI-RADS新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將診斷4類(lèi)、5類(lèi)為正確，3類(lèi)以下為不正確。

2 結(jié)果

2.1病灶部位及乳腺密度病灶發(fā)生在左側(cè)乳腺21例，右側(cè)乳腺15例。未顯示病灶2例?；紓?cè)乳腺密度：脂肪類(lèi)6例，散在纖維腺體類(lèi)10例，不均勻致密類(lèi)17例，極度致密類(lèi)3例。2例伴Paget病。

2.2X線(xiàn)表現(xiàn)X線(xiàn)顯示病灶34例：左乳外上象限7例，外下象限2例，內(nèi)上象限3例，內(nèi)下象限1例，乳暈后7例；右乳外上象限6例，內(nèi)上象限1例，內(nèi)下象限3例，乳暈后4例。①鈣化23例，其中腫塊伴鈣化5例（圖1a，1b），局灶性致密伴鈣化11例［單純局灶性致密伴鈣化5例，合并結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化5例（圖2a，2b），合并皮膚增厚伴鈣化1例］，結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化7例（單純結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化2例，合并局灶性致密伴鈣化5例），單純皮膚增厚伴鈣化1例，單純鈣化4例。鈣化表現(xiàn)，簇集鈣化12例，沙礫狀鈣化7例，棒狀鈣化2例，環(huán)狀鈣化2例。②腫塊16例，圓形或類(lèi)圓形9例，不規(guī)則形7例；等密度10例，略高密度6例；腫塊直徑在0.8～6.4 cm（圖3a，3b），平均2.3 cm；伴有分葉5例、毛刺2例；腫塊直徑≥3.0 cm的4例，腫塊邊界清晰，輪廓光滑整齊。③局灶性致密伴結(jié)構(gòu)扭曲5例。

BI-RADS 5類(lèi)11例，4類(lèi)19例，3類(lèi)3例，2類(lèi)、1類(lèi)、0類(lèi)各1例。X線(xiàn)診斷正確30例，診斷符合率83.33%，診斷錯(cuò)誤5例，診斷為0類(lèi)建議其他檢查1例。診斷錯(cuò)誤的5例中誤診為3類(lèi)3例，包括等密度結(jié)節(jié)（圖4a，4b）、棒狀鈣化和沙礫狀鈣化各1例；誤診為2類(lèi)1例，為環(huán)形鈣化；誤診為1類(lèi)1例，表現(xiàn)為假陰性。1例極度致密類(lèi)乳腺診斷為0類(lèi)。本組診斷的敏感性為91.67%，符合率83.33%。

3 討論

3.1FFDM在DCIS診斷中的應(yīng)用DCIS是局限于一個(gè)乳腺導(dǎo)管束內(nèi)的導(dǎo)管上皮細(xì)胞惡性克隆性增生，未突破基膜，未浸潤(rùn)周?chē)g質(zhì)。《WHO乳腺腫瘤分類(lèi)》將DCIS分為低級(jí)別、中間級(jí)別、高級(jí)別3種［4］。DCIS的病理診斷取材非常重要，要保證取材充分，乳腺穿刺診斷DCIS因取材部位有限，不能除外有無(wú)并發(fā)浸潤(rùn)性癌或已有微浸潤(rùn)。乳腺X線(xiàn)攝片是診斷早期乳腺癌的有效方法之一［5］。FFDM采用光電轉(zhuǎn)換技術(shù)使圖像質(zhì)量明顯提高，計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展實(shí)現(xiàn)了將數(shù)字化圖像傳入工作站而進(jìn)行多種方式的后處理，利用窗技術(shù)調(diào)整影像的亮度和對(duì)比度，可清晰顯示乳房影像變化細(xì)節(jié)，尤其對(duì)微小鈣化顯示更加敏感，且輻射劑量較傳統(tǒng)乳腺X線(xiàn)機(jī)降低30%～50%，對(duì)DCIS的診斷具有重要價(jià)值。FFDM國(guó)外已經(jīng)廣泛用于乳腺癌普查［6］，美國(guó)DCIS占乳腺癌的20%～30%，日本占17.9%［7］，而我國(guó)僅占乳腺癌的8.78%，與普查率不高有關(guān)。本組大多因乳房腫塊或乳頭溢液就診，僅2例無(wú)任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。

3.2乳腺內(nèi)鈣化鈣化是DCIS最主要的X線(xiàn)診斷征象，F(xiàn)FDM對(duì)鈣化的診斷優(yōu)于超聲、CT、MRI。于連水等［8］報(bào)道，90%的DCIS由X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為乳腺內(nèi)鈣化。鈣化可與局部腺體密度增高或局部結(jié)構(gòu)紊亂并存，也可發(fā)生在腫塊內(nèi)或腫塊邊緣，僅小部分表現(xiàn)為單純鈣化。惡性鈣化多表現(xiàn)為點(diǎn)狀、棒狀及分支狀，沿著導(dǎo)管走行區(qū)域成簇分布［9］，鈣化形態(tài)、大小、密度越不均一、越密集，惡性度越高［10］。本組鈣化23例，發(fā)生率63.89%（23/36），最常見(jiàn)的表現(xiàn)為簇集鈣化，占鈣化的52.17%（12/23），其次為沙礫鈣化和棒狀鈣化，鈣化的形態(tài)、分布與文獻(xiàn)報(bào)道［10］相一致。FFDM根據(jù)鈣化的表現(xiàn)和形態(tài)可分為良性鈣化和惡性鈣化，F(xiàn)FDM對(duì)DCIS的典型鈣化易于診斷，非典型鈣化需結(jié)合其他征象綜合分析。本組1例孤立性棒狀鈣化和1例結(jié)節(jié)鈣化因其他惡性特征不足而診斷為3類(lèi)，1例環(huán)狀鈣化術(shù)前誤診為2類(lèi)。正確識(shí)別鈣化的良惡性在乳腺病灶定性診斷中非常重要。惡性鈣化不僅是診斷早期乳腺癌的依據(jù)，也是術(shù)前病灶定位、術(shù)中判斷病灶是否完全切除、病理切片的定位標(biāo)記及治療后有無(wú)復(fù)發(fā)等的重要指標(biāo)。

3.3乳腺腫塊腫塊也是DCIS常見(jiàn)的X線(xiàn)征象，本組FFDM顯示乳腺腫塊16例，占44.44%。文獻(xiàn)報(bào)道［11］，腫塊出現(xiàn)率與年齡有關(guān)，70歲以上的患者中，腫塊出現(xiàn)率是58%。本組68歲以上患者占50%（18/ 36），其中11例發(fā)生腫塊，占68.75%（11/16）。DCIS形成的腫塊一般較小，直徑多在2.0 cm以下，少數(shù)腫塊直徑也可≥3 cm，本組3 cm以上4例占25%，其中最大1例直徑達(dá)6.4 cm；以等密度腫塊多見(jiàn)，占62.5%（10/16），也可呈略高密度；腫塊出現(xiàn)分葉和毛刺分別為31.25%和12.5%。腫塊較大者與乳腺纖維腺瘤及葉狀瘤鑒別診斷困難。因此，在臨床遇到腫塊較大，但腫塊輪廓清晰光整、密度均勻仍應(yīng)考慮DCIS的可能。DCIS的腫塊也可伴鈣化，本組5例，占31.25%（5/16），鈣化出現(xiàn)在腫塊內(nèi)或腫塊周?chē)?，表現(xiàn)為多發(fā)沙礫樣或棒狀鈣化，呈簇集分布。

3.4乳腺局灶致密影或腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲局灶致密影或腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲缺少特異性，若不伴鈣化易被忽視和漏診。局灶致密影是由于癌細(xì)胞浸潤(rùn)所致，沒(méi)有形成確切腫塊，常伴有局部結(jié)構(gòu)紊亂、附近導(dǎo)管牽拉扭曲，表現(xiàn)為乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)局部密度增高，邊緣模糊的片狀陰影，缺少腫塊特有的邊緣改變，是乳腺癌最早的X線(xiàn)征象，尤其是進(jìn)展性局灶致密影提示惡性可能。本組11例局灶致密影均因伴有鈣化而診斷正確。乳腺腺體結(jié)構(gòu)扭曲是診斷早期乳腺癌的一個(gè)重要間接征象［12］，由癌細(xì)胞浸潤(rùn)引起纖維組織增生所致，表現(xiàn)為聚集狀影或交錯(cuò)分布條索影。本組7例局部結(jié)構(gòu)扭曲均伴有鈣化，診斷正確6例，其中1例伴環(huán)形粗鈣化術(shù)前診斷為2類(lèi)。乳腺局灶致密影與腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲?；旌贤瑫r(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為局部不均勻密度增高，同時(shí)可見(jiàn)牽拉扭曲的導(dǎo)管，交錯(cuò)分布的條索影，本組7例中5例與局部密度增高同時(shí)出現(xiàn)。乳腺局灶致密影或腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化時(shí)易診斷，分析單純性乳腺局灶致密影或腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)乳腺進(jìn)行對(duì)比觀察，若一側(cè)乳房術(shù)后則需與術(shù)前圖像對(duì)照觀察。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺腺體不對(duì)稱(chēng)、局灶性腺體密度增高或局部結(jié)構(gòu)扭曲，應(yīng)先排除術(shù)后瘢痕、放療后瘢痕、硬化性乳腺病和脂肪壞死等病變，若非上述病變應(yīng)行超聲檢查或MRI檢查，必要時(shí)穿刺活檢。

FFMD的攝片質(zhì)量和圖像后處理也非常重要，數(shù)字化圖像拍攝后在顯示屏上可行窗調(diào)整，通過(guò)后處理調(diào)整圖像的對(duì)比度和分辨力，提高病灶的檢出率［13］。FFDM在乳腺DCIS診斷方面有較高價(jià)值，但也有其局限性。FFMD對(duì)DCIS的大部分診斷依賴(lài)于鈣化灶的發(fā)現(xiàn)與表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道［14］DCIS中高核分級(jí)者多表現(xiàn)為多形性或線(xiàn)狀?lèi)盒遭}化，低核級(jí)者多表現(xiàn)無(wú)鈣化灶或圓形的良性鈣化，因此高核級(jí)者更易被FFMD檢出。本組診斷敏感度為91.67%，診斷符合率83.33%。文獻(xiàn)報(bào)道［15］，乳腺X線(xiàn)檢查的假陰性率可高達(dá)8%～10%，分析本組誤診5例，其中診斷為3類(lèi)3例，2類(lèi)1例，1類(lèi)1例；1例極度致密乳腺診斷為0類(lèi)，回顧讀片仍不能發(fā)現(xiàn)異常征象，本組假陰性或致密乳腺不適宜FFDM檢查的占8.33%。當(dāng)臨床觸及腫塊，F(xiàn)FDM表現(xiàn)為致密型乳腺或陰性時(shí)，應(yīng)建議行超聲或MRI檢查。

圖1女，69歲，左乳導(dǎo)管原位癌，左乳外上象限腫塊2年，質(zhì)硬，觸痛圖1a，1b分別為左側(cè)乳房頭尾位（CC位）及內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位）。左乳外上象限略高密度結(jié)節(jié)，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)淺沙礫狀鈣化（箭頭）圖2女，71歲，左乳導(dǎo)管內(nèi)癌，左乳內(nèi)下象限腫塊，逐漸增大圖2a，2b分別為左側(cè)乳房CC及MLO位片。左乳呈脂肪類(lèi)，左乳內(nèi)下象限局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲，呈糾集狀，內(nèi)見(jiàn)簇集狀鈣化（箭頭）圖3女，78歲，右乳導(dǎo)管原位癌，右乳發(fā)現(xiàn)無(wú)痛腫塊1年，逐漸增大圖3a，3b分別為右側(cè)乳房CC及MLO位片。乳暈下可見(jiàn)巨大腫塊，最大直徑6.4 cm，腫塊邊界清楚圖4女，68歲，左乳導(dǎo)管內(nèi)癌，左乳無(wú)痛腫塊1年，逐漸增大圖4a，4b分別為左側(cè)乳房CC及MLO位片。左乳暈下可見(jiàn)等密度小結(jié)節(jié)，有分葉和毛刺（箭頭）

［1］楊坤，任建強(qiáng).乳腺癌腫瘤標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀及展望［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（21）：1711-1713.

［2］張會(huì)麗，常才.乳腺導(dǎo)管原位癌臨床特點(diǎn)及其影像學(xué)診斷價(jià)值［J］.腫瘤影像學(xué)，2013，22（2）：99-103.

［3］Sickles EA，D’Orsi CJ，Bassett TW，et al.ACR BI-RADS Mammography. In：ACR BI-RADS*Atias，Breast Imaging Reporting and Data System［M］.Reston，VA：American College of Radiology，2013：55-57.

［4］Schnitt SJ，Allred C，Britton P，et al.WHO classification of tumours of the breast［M］.Lyon：IARC press，2012：90-94.

［5］Brem RF，Loffe M，Rapelyea JA，et al.Invasive lobular carcinoma：detection with mammography，sonography，MRI，and breast-specific gamma imaging［J］.AJR Am J Roentgenol，2009，192：379-383.

［6］Esther WL，Chuwa EW，Yeo AW，et al.Early detection of breast cancer through population-based mammographic screening in Asian women：a comparison study between screen-detected and symptomatic breast cancers［J］.Breast J，2009，15：377-384.

［7］唐小燕，付麗.乳腺導(dǎo)管原位癌的組織病理學(xué)特征及其與影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系［J/CD］.中華乳腺病雜志（電子版），2013，7（10）：317-321.

［8］于連水，付連英.相位對(duì)比乳腺鉬靶成像對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（5）：525-527.

［9］謝菲，周波，楊德起，等.鉬靶X線(xiàn)及超聲在乳腺導(dǎo)管原位癌診斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（7）：1314-1317.

［10］D'Orsi CJ，Newell MS.BI-RADS decoded：detailed guidance on potentially confusing issues［J］.Radiol Clin North Am，2007，45 751-763.

［11］李淑琴，趙靜，張伶，等.乳腺導(dǎo)管原位癌X線(xiàn)表現(xiàn)與病理及年齡對(duì)照研究［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2012，21（2）：90-94.

［12］Lopez JK，Bassett LW.Invasive lobular carcinoma of the breast：spectrum of mammographic，US，and MR imaging findings［J］. Radiographics，2009，29：165-176.

［13］馬少君，梁曉燕，黃范麗.全數(shù)字化乳腺鉬靶X線(xiàn)攝影與彩超對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（5）：561-563.

［14］Yamada T，Mori N，Watanabe M，et a1．Radiologicpmhologic correlation of ductal carcinoma in situ［J］．Radiographics，2010，30：1183-l198．

［15］陸揚(yáng)，韓本誼，徐長(zhǎng)青，等.乳腺癌全數(shù)字化乳腺攝影誤診分析［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（7）：770-773.

2015-03-05）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.037

韓本誼，E-mail：hanbenyi124@sohu.com。