降低血液腫瘤患者PICC非計(jì)劃性拔管率的品管圈實(shí)踐

卞堯堯，楊麗麗，梅 震，王蓓磊，徐桂華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

降低血液腫瘤患者PICC非計(jì)劃性拔管率的品管圈實(shí)踐

卞堯堯1，楊麗麗2，梅 震1，王蓓磊1，徐桂華1

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的探討品管圈對(duì)降低血液腫瘤患者PICC非計(jì)劃性拔管率的作用。方法成立品管圈活動(dòng)小組，選定主題后制定目標(biāo)與計(jì)劃，分析原因后提出針對(duì)性措施，包括理論與操作培訓(xùn)，制定《PICC導(dǎo)管規(guī)范化維護(hù)流程》，完善健康教育等，觀察比較實(shí)施品管圈活動(dòng)前后血液腫瘤患者PICC非計(jì)劃性拔管率。結(jié)果實(shí)施品管圈活動(dòng)后，PICC拔管率由活動(dòng)前的12.9%降低至活動(dòng)后的3.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論開(kāi)展品管圈活動(dòng)可降低血液腫瘤患者PICC非計(jì)劃性拔管率，并且能提高圈員的綜合能力。

品管圈；血液腫瘤患者；PICC；非計(jì)劃性拔管率

PICC為血液腫瘤患者化療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等提供了一條理想的靜脈通道，但是由于各種原因?qū)е路怯?jì)劃性拔管[1]，不但延誤治療，而且增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)[1-2]。因此，非計(jì)劃性拔管是臨床亟待解決的問(wèn)題[3]，本研究創(chuàng)新運(yùn)用品管圈方式精細(xì)管理，旨在讓護(hù)士主動(dòng)自發(fā)參與，使其享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[4]，提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 品管圈成立 由血液科9名護(hù)理人員以小組形式自愿自發(fā)組成，年齡（34.0±10.1）歲。其中本科學(xué)歷6名，大專3名；主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士3名。選出圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)的策劃、組織及協(xié)調(diào)工作，護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員。每周召開(kāi)圈會(huì)1～2次。設(shè)定圈名為“護(hù)管圈”，并制作圈徽，其寓意是保證PICC安全留置，提高血液腫瘤患者的生活質(zhì)量。

1.2 主題選定 全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法[5]，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將需要改進(jìn)的問(wèn)題一一歸納總結(jié)，依據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，采用“5、3、1”的評(píng)分法，確定本次活動(dòng)最高分——降低血液腫瘤患者PICC非計(jì)劃性拔管率為主題，其評(píng)分分別為 33、31、27、33 分，總分 124 分，并擬定活動(dòng)計(jì)劃。

1.3 現(xiàn)狀分析 對(duì)2012年6月—2013年6月行PICC置管術(shù)治療的132例血液腫瘤患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，其中白血病65例，惡性淋巴瘤46例，多發(fā)性骨髓瘤21例；發(fā)生非計(jì)劃性拔管17例，拔管率為 12.9%；男 11 例，女 6 例，年齡 8～72（43.0±12.4）歲；成人15例，占88.2%；學(xué)齡兒童2例，占11.8%；導(dǎo)管置管時(shí)間 2～299（77.9±37.4）d。 根據(jù)“80/20”原理[6]，得出非計(jì)劃性拔管最主要的原因?yàn)閷?dǎo)管相關(guān)感染，缺乏有效固定，導(dǎo)管堵塞、血栓形成，為本圈改善的重點(diǎn)。 見(jiàn)表1。

表1 PICC非計(jì)劃性拔管原因分析

1.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）[7]，根據(jù) 80/20 原則[7]，從表 1 可知本次活動(dòng)改善重點(diǎn)的累計(jì)百分比為82.3%,在主題選定時(shí)根據(jù)得分，本次品管圈活動(dòng)的圈能力為76.0%（3.8/5.0），故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=12.9%-（12.9%×82.3%×76.0%）=4.9%。設(shè)定目標(biāo)到2014年7月PICC非計(jì)劃性拔管率降低至4.9%。

1.5 原因分析 明確目標(biāo)后，全體圈員對(duì)改善的重點(diǎn)項(xiàng)目展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，利用魚(yú)骨圖分析影響因素。認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)感染的主要原因?yàn)閷?dǎo)管維護(hù)不當(dāng)、護(hù)士手衛(wèi)生依從性差、宣教不到位、患者缺乏導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)以及自我防護(hù)意識(shí)等。缺乏有效固定的主要原因?yàn)榛颊咭庾R(shí)改變、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)或防范意識(shí)不足、導(dǎo)管固定方式不當(dāng)及患者缺乏保護(hù)意識(shí)。導(dǎo)管堵塞、血栓形成的主要原因?yàn)樽o(hù)士未做到脈沖式?jīng)_管及正壓封管、輸注血液制品或高濃度藥物后未及時(shí)沖管、患兒活動(dòng)過(guò)度等。接下來(lái)2周進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終確定4個(gè)真因：導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)；護(hù)士手衛(wèi)生依從性差；健康教育不到位；導(dǎo)管固定方式不當(dāng)。

1.6 對(duì)策與實(shí)施

1.6.1 理論培訓(xùn) 對(duì)全科護(hù)士采取集中授課和護(hù)士自學(xué)的形式進(jìn)行理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括導(dǎo)管相關(guān)感染的內(nèi)容、診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素及處理方法、PICC維護(hù)要點(diǎn)、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》?？剖医y(tǒng)一組織考核，要求人人過(guò)關(guān)。

1.6.2 操作培訓(xùn) 邀請(qǐng)我院靜療組專科護(hù)士，為全科護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)示范，內(nèi)容包括換藥流程及7步洗手法步驟?？剖覕M定《血液科PICC用藥沖封管管理規(guī)定》，規(guī)定要求采用脈沖式?jīng)_管以減少管壁藥液殘留，正壓式封管以避免血液反流進(jìn)入導(dǎo)管。同時(shí)禁止使用小于10 mL的注射器進(jìn)行沖管、給藥。如果靜脈輸注血液制品、高濃度藥物如脂肪乳后立即沖管。同時(shí)科室制定《導(dǎo)管維護(hù)量化考核標(biāo)準(zhǔn)》及《手衛(wèi)生量化考核標(biāo)準(zhǔn)》，護(hù)士長(zhǎng)及總責(zé)護(hù)士每日無(wú)察覺(jué)式檢查責(zé)任護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)情況、洗手時(shí)機(jī)及洗手情況，將理論與操作成績(jī)納入綜合目標(biāo)考核，并與個(gè)人績(jī)效掛鉤。

1.6.3 制定《PICC導(dǎo)管規(guī)范化維護(hù)流程》 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 《血管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》及《輸液治療護(hù)理實(shí)踐使用指南規(guī)定》制定導(dǎo)管維護(hù)流程，要求穿刺后24 h內(nèi)常規(guī)換藥1次，以后每周由專科護(hù)士換藥1次，但當(dāng)貼膜松動(dòng)、潮濕或有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。取消傳統(tǒng)使用無(wú)菌棉簽的換藥方法，現(xiàn)使用3 M公司生產(chǎn)的3 MTMTegadermTM中央靜脈置管術(shù)換藥包，要求更換透明敷料時(shí)由下向上去除貼膜以避免對(duì)皮膚造成張力性損傷。流程還對(duì)皮膚消毒的方法、范圍以及導(dǎo)管體外部分呈S彎曲放置和貼膜固定的手法做了具體規(guī)定。同時(shí)流程還要求對(duì)煩躁不安、躁動(dòng)不安的患者加用思樂(lè)扣固定后再貼透明敷料。對(duì)活動(dòng)較多的患者，指導(dǎo)患者使用廠家提供的PICC專用彈力網(wǎng)套或用新的短筒絲襪自制成小袖套，按帶袖帶的方法套住置管手臂[8]，防止導(dǎo)管脫出導(dǎo)致拔管。

1.6.4 制定針對(duì)性的護(hù)理措施 針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的不同內(nèi)容制定針對(duì)性的護(hù)理措施。對(duì)出口部位感染，如硬結(jié)、觸痛等，每日局部常規(guī)換藥后，輔以紅外線燈 （設(shè)備使用貴陽(yáng)龍泉醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的特定電磁波治療器，型號(hào)：LQ-2008，額定電壓：220 V，額定功率：250 W）照射局部30 min，予碘伏棉球覆蓋穿刺點(diǎn)后覆蓋透明敷料；對(duì)隧道感染，如沿導(dǎo)管隧道的觸痛、硬結(jié)，每日于穿刺處上方5 cm青敷膏貼敷（院內(nèi)制膏）30 min，常規(guī)換藥后于穿刺點(diǎn)上方5 cm外貼康惠爾透明貼后覆蓋透明敷料；對(duì)可疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染，行導(dǎo)管內(nèi)與外周靜脈血培養(yǎng)進(jìn)行確診后，先用生理鹽水沖管，然后用生理鹽水將萬(wàn)古霉素稀釋成25 mg/mL的溶液進(jìn)行封管治療，留置6 h，4次/d封管，觀察3 d治療效果。上述方法要求醫(yī)護(hù)人員每天對(duì)保留PICC的必要性進(jìn)行評(píng)估，超過(guò)72 h導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀未好轉(zhuǎn)或?qū)Ч芟嚓P(guān)血行感染仍持續(xù)存在再考慮拔出導(dǎo)管。

1.6.5 完善多樣化健康教育 根據(jù)PICC置管前、中、后不同時(shí)期特點(diǎn)和要求，制定圖文并茂《PICC健康教育手冊(cè)》，詳細(xì)描述導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)及出現(xiàn)異常情況的處理。住院期間加強(qiáng)口頭宣教，責(zé)任護(hù)士每天有針對(duì)性地進(jìn)行提問(wèn)，了解患者導(dǎo)管維護(hù)掌握的情況并強(qiáng)化導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí)。帶管出院者于出院前給予詳細(xì)的健康指導(dǎo)，同時(shí)發(fā)放PICC維護(hù)小卡片（門診維護(hù)時(shí)間及地點(diǎn)、掛號(hào)步驟等），并于出院后1周內(nèi)電話回訪，咨詢帶管情況，提醒患者及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管，并給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

品管圈活動(dòng)實(shí)施前非計(jì)劃性拔管17例，其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染7例，缺乏有效固定4例，導(dǎo)管堵塞及血栓形成3例，皮膚過(guò)敏與瘙癢、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管異位各1例。品管圈活動(dòng)實(shí)施后非計(jì)劃性拔管5例，其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染2例、缺乏有效固定1例、導(dǎo)管堵塞、血栓形成2例。品管圈活動(dòng)實(shí)施前后PICC非計(jì)劃性拔管率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后PICC非計(jì)劃性拔管率比較

3 討論

3.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)有效降低了血液腫瘤患者PICC非計(jì)劃性拔管率 PICC為腫瘤患者提供了一條無(wú)痛性輸液通道，是安全可靠的選擇[9]，但是臨床上由于各種原因?qū)е路怯?jì)劃性拔管時(shí)有發(fā)生。通過(guò)品管圈活動(dòng)，圈員針對(duì)影響PICC拔管的主要原因展開(kāi)討論，提出切實(shí)可行的整改措施。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理人員PICC維護(hù)理論與操作培訓(xùn)，提高了護(hù)士PICC維護(hù)的整體水平，學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)并通過(guò)考核的形式無(wú)形中提高了護(hù)士手衛(wèi)生的依從性，培養(yǎng)了良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的不同情況采取針對(duì)性的護(hù)理措施后有效減少非計(jì)劃性拔管率。同時(shí)取消傳統(tǒng)無(wú)菌棉簽的換藥方式，采用3 MTMTegadermTM中央靜脈置管術(shù)換藥包，其優(yōu)點(diǎn)是提供標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌屏障，有利于降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。采用免縫膠帶一大優(yōu)點(diǎn)是牢而持久，可以持續(xù)粘貼直至脫落，能安全可靠地固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管移位的發(fā)生，最后透明敷料及膠布固定的手法確保了導(dǎo)管的有效固定，體外部分S形彎曲固定降低了導(dǎo)管拉力?；颊叻矫妫ㄟ^(guò)有針對(duì)性的健康宣教，有效地提高了健康教育的覆蓋率和落實(shí)率，患者知曉導(dǎo)管維護(hù)的重要性，在活動(dòng)或翻身時(shí)有保護(hù)意識(shí)，從而減少因自身因素導(dǎo)致拔管的發(fā)生。實(shí)施品管圈活動(dòng)后PICC非計(jì)劃性拔管率從12.9%降低至3.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有效降低了PICC非計(jì)劃性拔管率，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

3.2 開(kāi)展品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì) 品管圈源于基層，是生產(chǎn)過(guò)程中或具體的工作崗位上，由從事各種勞動(dòng)的員工圍繞團(tuán)隊(duì)精神，結(jié)合現(xiàn)實(shí)工作中的實(shí)際問(wèn)題而組織起來(lái)開(kāi)展活動(dòng)的小組。護(hù)理團(tuán)隊(duì)以基層護(hù)士為主，由一群工作性質(zhì)相似的人所組成的為患者提供護(hù)理服務(wù)的群體，這恰恰符合品管圈對(duì)圈員的要求，利于激發(fā)圈員參與感和存在感，充分調(diào)動(dòng)了圈員的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和能力。開(kāi)展品管圈活動(dòng)不僅提升了圈員的理論知識(shí)及操作水平，而且提升了圈員思想認(rèn)識(shí)及防范意識(shí)，減少因護(hù)理人員因素導(dǎo)致拔管的發(fā)生?；顒?dòng)中圈員不斷摸索、不斷學(xué)習(xí)，提出問(wèn)題并循序改進(jìn)，從不懂到熟練運(yùn)用品管圈解決臨床問(wèn)題，提高了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)能力、分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題的能力。

3.3 不足之處 本次品管圈是血液科組織的首次活動(dòng)，對(duì)于品管手法的掌握及過(guò)程的量化評(píng)價(jià)等方面需要深入學(xué)習(xí)。此外，低年資護(hù)士尤其是新職工的科研水平還有待提高，下一步將繼續(xù)鼓勵(lì)圈員積極查閱文獻(xiàn)，加強(qiáng)科研能力培養(yǎng)，提高護(hù)理科研能力。

[1]陳行秀.安全型PICC在老年患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(36)：4702-4703.

[2]徐 寅,李蓉梅,傅 榮,等.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管兩種擴(kuò)皮角度的比較[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(1):40-41.

[3]劉沛珍,黃敏清,黃碧靈.降低PICC非計(jì)劃性拔管發(fā)生率[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(6):20-23.

[4]楊 麗,王衛(wèi)瓊.參與管理模式在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2004,4(4):44-45.

[5]趙楊秋.頭腦風(fēng)暴法在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(2):7-9.

[6]張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:5.

[7]張小紅,沈曉琴,夏苑鶯.品管圈活動(dòng)在降低血液透析患者低血壓發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(3B):33-35.

[8]梁仁瑞,梁愛(ài)萍,吳 麗.血液腫瘤患者PICC意外拔管原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(7B):37-38.

[9]Harter C,Ostendorf T,Bach A,et al.Peripherally Inserted Central Venous Catheters for Autologous Blood Progenitor Cell Transplantation in Patients with Haematological Malignancies[J].Support Care Cancer,2003,11(12):790-794.

Effects of Quality Control Circle on Reducing Unplanned Extubation Incidence of Hematologic Neoplasms Patients with PICC

BIAN Yao-yao1,YANG Li-li2,MEI Zhen1,WANG Bei-lei1,XU Gui-hua1
(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;2.Jiangsu Provincial Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

ObjectiveTo explore the effects of quality control circle (QCC)on reducing the unplanned extubation incidence of hematologic neoplasms patients with PICC.MethodsOne QCC group was set up and quality management was applied to take care of patients with PICC.ResultsAfter implementing QCC activity,the unplanned extubation incidence of PICC tube was reduced significantly from 12.9%to 3.2% (P<0.05).ConclusionQCC could reduce the unplanned extubation incidence of hematologic neoplasms patients with PICC,and improve the competence of the circle members.

Quality Control Circles;hematologic neoplasms patients;PICC;the unplanned extubation incidence

2014-08-28

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81473791）；江蘇省優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程項(xiàng)目（YSHL0201-19）；南京中醫(yī)藥大學(xué)青年自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（13XZR32）

卞堯堯（1985-），男，江蘇南通人，博士，助理研究員。

徐桂華（1962-），女，江蘇揚(yáng)州人，博士，教授。

R473.5；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.019

江 霞]