婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛與術(shù)前心理狀態(tài)相關(guān)性研究

袁冬兒 ，葉增杰，羅群帶，全小明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

【研究生園地·論著】

婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛與術(shù)前心理狀態(tài)相關(guān)性研究

袁冬兒1，葉增杰1，羅群帶2，全小明2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

目的探討婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛與術(shù)前心理狀態(tài)的關(guān)系，分析術(shù)后疼痛的影響因素。方法采用一般情況調(diào)查表、狀態(tài)焦慮量表、生活定向測驗—修訂版及數(shù)字疼痛評定量表，對115例接受婦科腹腔鏡擇期手術(shù)治療的患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后6 h、24 h疼痛程度評分分別為（3.19±1.87）分及（3.31±1.63）分，以輕度偏中度為主；術(shù)前狀態(tài)焦慮得分為（40.89±9.05）分，樂觀得分為（18.61±2.62）分，兩者呈負(fù)相關(guān)（r=-0.398，P＜0.01）；術(shù)后 6 h 疼痛與術(shù)前狀態(tài)焦慮呈正相關(guān)（r=0.301，P＜0.01），與樂觀呈負(fù)相關(guān)（r=-0.288，P＜0.01）；術(shù)前狀態(tài)焦慮和樂觀水平可以解釋術(shù)后疼痛程度11.2%的變異。結(jié)論婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛與術(shù)前心理狀態(tài)關(guān)系密切，護(hù)理人員術(shù)前通過護(hù)理干預(yù)來緩解患者術(shù)前焦慮，保持樂觀心態(tài)，有利于降低患者術(shù)后疼痛程度。

婦科； 腹腔鏡；術(shù)后疼痛；樂觀水平； 狀態(tài)焦慮

疼痛被列為第五大生命體征，它可通過影響患者的術(shù)后神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、呼吸功能、運動鍛煉及精神狀態(tài)，從而影響術(shù)后的康復(fù)。國際疼痛研究協(xié)會把疼痛定義為：對現(xiàn)有或潛在的組織損傷，或?qū)Υ朔N損傷所描述的一種不愉快感覺和情緒體驗[1]。強調(diào)個體對疼痛的感受和評價不僅受生理因素影響，還涉及情感、心理、認(rèn)知等方面的內(nèi)容。目前，國外已有研究通過術(shù)前心理干預(yù)來降低患者對術(shù)后疼痛的感知[2-3]，國內(nèi)則更多關(guān)注如何通過治療手段減輕患者的術(shù)后疼痛。筆者以婦科腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象，旨在探討術(shù)后疼痛與術(shù)前狀態(tài)焦慮、氣質(zhì)性樂觀的關(guān)系，分析術(shù)后疼痛的影響因素，進(jìn)而為患者尋找一個有利于降低術(shù)后疼痛感知的正確態(tài)度，并為臨床圍術(shù)期疼痛管理工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年6—9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科接受腹腔鏡擇期手術(shù)治療的患者115例。納入條件：年齡＞18歲；患者本人知曉診斷；意識清楚并能獨立或在研究者幫助下完成調(diào)查問卷；自愿參加本調(diào)查研究。排除條件：合并惡性腫瘤或其他慢性疼痛疾??；術(shù)后帶有鎮(zhèn)痛泵。在本次調(diào)查中，患者年齡 20～62（32.54±7.93）歲；其中子宮肌瘤 23 例，子宮內(nèi)膜異位（包括卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌?。?9例，盆腔炎性疾病后遺癥33例，子宮內(nèi)膜異位癥并有盆腔炎性疾病后遺癥25例，畸胎瘤9例，多囊卵巢綜合征4例，異位妊娠2例；手術(shù)麻醉方式均為全麻。

1.2 研究工具

1.2.1 患者的一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計，包括患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、手術(shù)經(jīng)歷等。

1.2.2 狀態(tài)焦慮量表（State Anxiety Inventory,S-AI） 該量表由Charles等于1977編制，主要用來評價患者手術(shù)前這特定時間段的焦慮水平。其共含20個條目，負(fù)性情緒條目和正性情緒條目各10個。量表進(jìn)行1～4級評分,得分越高，反映受試者焦慮水平越高。該量表的一致性、會聚性、區(qū)分性和結(jié)構(gòu)性均較好，重測信度為0.88[4]。

1.2.3 生活定向測驗—修訂版（Life Orientation Test.R,LOT-R） 該量表由Scheier等于1994年修訂，是在患者人群中使用最多的研究氣質(zhì)性樂觀水平的量表之一[5]。共由6個條目組成，其中包括3個正向描述和3個負(fù)向描述，計分采用Likert 0～4分5級計分法，測驗總分越高代表越樂觀。中文版樂觀和悲觀因子內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)分別是0.73和0.82，2周后的重測信度分別是0.76和0.79[6]。

1.2.4 數(shù)字疼痛評定量表 (Numerical Rating Scale,NRS) 該量表是將一條直線平均分成10份，在每個點用數(shù)字0～10表示疼痛依次加重的程度，由受試者根據(jù)當(dāng)時的疼痛程度選擇1個數(shù)字來進(jìn)行疼痛評分，0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛[7]。高萬露等調(diào)查表示其應(yīng)用于術(shù)后疼痛程度評估，接受程度較視覺模擬評分法高[8]。

1.3 研究方法 采用便利抽樣法進(jìn)行問卷調(diào)查。于手術(shù)前1 d發(fā)放問卷，調(diào)查患者基本資料、術(shù)前狀態(tài)焦慮水平及氣質(zhì)性樂觀水平，填寫完畢當(dāng)場收回。于手術(shù)后6 h、24 h運用數(shù)字疼痛評定量表，評估患者疼痛程度。本次調(diào)查共發(fā)放問卷117份，收回117份，回收率100%，剔除無效問卷2份，共得到有效問卷115份，總有效率為98.3%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗判斷數(shù)據(jù)正態(tài)性。如果數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用ANOVA檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義者，再采用LSD-t檢驗進(jìn)行組間兩兩比較；如果呈非正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析,術(shù)后疼痛的多因素分析采用多元線性回歸分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛程度 本研究中，115例患者均存在不同程度的疼痛。術(shù)后6 h疼痛嚴(yán)重程度，輕度、中度、重度疼痛的患者分別為72例 （62.6%）、39例（33.9%）、4例（3.5%）；術(shù)后 6 h 及術(shù)后 24 h 疼痛程度評分均呈正態(tài)分布，其得分分別為（3.19±1.87）分及（3.31±1.63）分，說明術(shù)后6 h及術(shù)后24 h疼痛程度以輕度偏中度為主。比較2個時間段疼痛程度評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)前狀態(tài)焦慮及樂觀水平 在本研究中，患者術(shù)前狀態(tài)焦慮得分呈正態(tài)分布，為（40.89±9.05）分，高于我國常模得分（38.97±8.45）分[4]。樂觀得分呈正態(tài)分布，為（18.61±2.62）分。術(shù)前焦慮與樂觀水平之間呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.398，P＜0.01），即患者樂觀水平越高，越有利于降低術(shù)前狀態(tài)焦慮。

2.3 不同人口學(xué)資料患者術(shù)后疼痛、術(shù)前狀態(tài)焦慮、樂觀水平的比較 在本研究中，不同年齡的患者其術(shù)后24 h疼痛得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，對不同年齡組間進(jìn)行兩兩比較顯示，年齡＞50組較其余兩組得分低；不同文化程度的患者其術(shù)前狀態(tài)焦慮、樂觀水平得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較結(jié)果顯示，小學(xué)及以下組術(shù)前狀態(tài)焦慮得分較其余兩組低，初中及高中組術(shù)前樂觀水平得分較其余兩組低；未婚患者術(shù)前樂觀水平得分較已婚患者低。見表1。

表1 不同人口學(xué)資料患者術(shù)后疼痛、術(shù)前狀態(tài)焦慮、樂觀水平的比較（±S，分）

表1 不同人口學(xué)資料患者術(shù)后疼痛、術(shù)前狀態(tài)焦慮、樂觀水平的比較（±S，分）

項目 n 6 h疼痛 24 h疼痛 狀態(tài)焦慮 樂觀水平年齡18～30 59 3.07±1.78 3.37±1.75* 40.54±9.11 18.80±2.54 31～50 51 3.44±1.99 3.42±1.45* 41.35±8.65 18.39±2.80＞50 5 2.00±1.00 1.40±0.55* 40.20±13.74 18.61±2.62 F 1.339 3.755 0.033 0.170 P 0.266 0.026 0.967 0.843文化程度小學(xué)及以下 10 4.20±1.48 3.35±1.38 36.10±7.02* 19.70±1.89*初中及高中 54 3.19±1.85 3.07±1.45 42.04±9.01* 17.98±2.86*大專及以上 51 2.98±1.91 3.54±1.83 40.61±9.25* 19.06±2.34*F 2.165 1.118 3.098 3.291 P 0.120 0.331 0.043 0.041婚姻狀況未婚 16 3.56±1.71 3.75±1.95 44.13±8.88 17.31±3.32*已婚 99 3.12±1.89 3.24±1.57 40.36±9.01 18.81±2.44*t 0.353 1.178 1.349 2.266 P 0.725 0.241 0.180 0.025

續(xù)表1

2.4 術(shù)后疼痛與術(shù)前狀態(tài)焦慮、樂觀水平的相關(guān)性分析 在本研究中，術(shù)后6 h疼痛與術(shù)前狀態(tài)焦慮呈正相關(guān)，與樂觀水平呈負(fù)相關(guān)；術(shù)后24 h疼痛與術(shù)前狀態(tài)焦慮、樂觀水平未呈相關(guān)。見表2。

表2 婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛與術(shù)前狀態(tài)焦慮、樂觀水平的相關(guān)性分析（r）

2.5 術(shù)后疼痛的影響因素分析 將術(shù)后疼痛評分作為因變量，將社會人口學(xué)資料、術(shù)前狀態(tài)焦慮得分及樂觀水平得分作為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，二元以上分類變量經(jīng)過啞變量處理，變量入選模型采用逐步法。結(jié)果顯示，樂觀水平（X5）和狀態(tài)焦慮（X6）2個變量進(jìn)入回歸方程，可以解釋術(shù)后疼痛評分11.2%的變異。見表3。

表3 婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后6 h疼痛的影響因素分析

3 討論

3.1 緩解患者術(shù)前焦慮有利于降低術(shù)后疼痛 焦慮是人們對環(huán)境中一些即將來臨的，可能會造成危險或需要做出重大努力的情況進(jìn)行適應(yīng)時，主觀上出現(xiàn)的一種由緊張、憂慮、擔(dān)心和恐懼等交織而成的復(fù)雜情緒反應(yīng)[9]，表現(xiàn)為焦慮水平隨時間波動，與人格特性密切相關(guān)[10]。它是心理應(yīng)激最常見的反應(yīng)，而手術(shù)對婦科病患者來說無疑是一個具有威脅和挑戰(zhàn)意義的應(yīng)激源。本調(diào)查結(jié)果顯示，患者術(shù)前普遍存在焦慮情緒，狀態(tài)焦慮評分為（40.89±9.05）分，高于我國常模得分。由于在手術(shù)前1 d，醫(yī)生要和患者進(jìn)行談話，其內(nèi)容包括麻醉手術(shù)流程、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外風(fēng)險、術(shù)后不排除會出現(xiàn)的并發(fā)癥以及自身形象、生理特征的改變等，并要求患者簽字對談話內(nèi)容負(fù)責(zé)，加之術(shù)前備皮、灌腸等一系列準(zhǔn)備措施，營造了嚴(yán)肅緊張的氛圍，造成了患者術(shù)前較高的狀態(tài)焦慮水平。在高峰等[4]的調(diào)查中，患者的焦慮程度與年齡呈負(fù)相關(guān)，與學(xué)歷呈正相關(guān)，而本調(diào)查只提示不同文化程度患者術(shù)前焦慮水平存在差異：小學(xué)及以下文化程度患者術(shù)前焦慮明顯低于較高文化程度者。這可能因為低文化程度患者除了和醫(yī)護(hù)人員交流，較少通過其他渠道獲取信息，從而獲得的負(fù)面信息也較少，有利于維持較低的焦慮水平。在本調(diào)查中，術(shù)前狀態(tài)焦慮與術(shù)后6 h疼痛呈正相關(guān)，與仲華等的研究[11]結(jié)果相符。內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性的類嗎啡作用肽，能使人體產(chǎn)生止痛和欣快感。焦慮通過抑制內(nèi)啡肽物質(zhì)分泌來調(diào)節(jié)傷害性沖動的傳遞，從而實行對痛閘門的控制，焦慮程度增高，內(nèi)啡肽物質(zhì)減少，使患者疼痛體驗增加。

3.2 提高患者樂觀水平有利于降低術(shù)后疼痛 Scheier把樂觀定義為對未來好結(jié)果的總體期望。作為一種穩(wěn)定的人格特質(zhì)，樂觀的個體對未來事件抱有積極期望，相信好事情比壞事情更有可能發(fā)生。本調(diào)查中不同文化程度、婚姻狀態(tài)的患者，其氣質(zhì)性樂觀水平存在差異：初中及高中教育程度的患者樂觀評分低于小學(xué)以下及大專以上教育程度者；已婚患者樂觀水平高于單身患者，這可能由于已婚患者得到配偶的支持和鼓勵，能以更積極樂觀的態(tài)度對待疾病。為探討樂觀人格特質(zhì)對術(shù)后疼痛的影響，Bruce等對405名乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示患者樂觀水平是術(shù)后7 d靜止疼痛和活動疼痛的重要預(yù)測因子，高樂觀水平患者報告更低的術(shù)后疼痛程度[12]。而在本調(diào)查中，樂觀水平與術(shù)后6 h疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，與術(shù)后24 h疼痛程度未顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與2個時間段疼痛性質(zhì)和疼痛產(chǎn)生原因存在差異有關(guān)。術(shù)后6 h疼痛以手術(shù)創(chuàng)口和腹壁切口疼痛為主，與創(chuàng)傷大小、疼痛敏感度等主觀因素關(guān)系較大；而術(shù)后24 h疼痛以季肋部、肩部的非切口疼痛為主，由下床活動后殘余CO2氣體上浮刺激膈肌引起，主要受術(shù)中充氣速度、時間，術(shù)后殘余CO2量、體位、護(hù)理措施等客觀因素的影響。因此，隨著術(shù)后非切口疼痛的緩解，樂觀水平與術(shù)后疼痛的負(fù)相關(guān)關(guān)系可能會復(fù)現(xiàn)，這需要做進(jìn)一步調(diào)查研究加以驗證。樂觀水平對術(shù)后疼痛的作用原理是高樂觀水平作用于大腦皮層，使前額皮質(zhì)、前扣帶回區(qū)功能增強，腦島、軀體感覺功能下降，使內(nèi)源性疼痛處理機(jī)制中疼痛感覺抑制、降低疼痛感知生成；同時，樂觀通過改變患者對疼痛的認(rèn)知過程，包括降低疼痛災(zāi)難化，提高疼痛接受度和希望水平，從而降低感知疼痛程度；再者，樂觀患者更多會采取積極面對的應(yīng)對策略來緩解疼痛，如制定管理計劃、獲得支持等，而不是否定、孤立自己來回避疼痛[13]。由此達(dá)到減低術(shù)后疼痛感知的效果。此外，在本調(diào)查中，術(shù)前焦慮與樂觀水平之間呈負(fù)相關(guān)，提示樂觀水平不但直接影響術(shù)后疼痛程度，同時可通過降低患者術(shù)前焦慮水平而減輕對術(shù)后疼痛的感知。高樂觀水平患者面對術(shù)中可能發(fā)生的麻醉手術(shù)意外，術(shù)后可能出現(xiàn)的自身形象、生理特征改變，更傾向于采取積極的解釋風(fēng)格，對未來期待好的結(jié)果，認(rèn)為手術(shù)會順利完成，術(shù)后疾病困擾能得到解決，從而使術(shù)前焦慮處于較低水平，有利于減輕術(shù)后疼痛。因此，提倡并引導(dǎo)患者在術(shù)前保持樂觀心態(tài)，對于緩解術(shù)前焦慮，減輕患者術(shù)后疼痛程度具有相當(dāng)積極的意義。

4 小結(jié)

本調(diào)查結(jié)果顯示：婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度以輕度偏中度為主，其術(shù)后6 h疼痛程度與樂觀水平呈負(fù)相關(guān)，與狀態(tài)焦慮呈正相關(guān)，術(shù)前焦慮和樂觀水平是術(shù)后疼痛的直接影響因素。目前，研究者已逐漸意識到術(shù)前心理狀態(tài)對術(shù)后疼痛的影響，并嘗試通過一定的術(shù)前心理干預(yù)，例如疼痛認(rèn)知情感處理訓(xùn)練[2]、以患者及其家屬為中心的健康教育、配偶的支持性訪視、放松指導(dǎo)[14]、音樂治療[3]等，來減輕患者術(shù)后疼痛，但大部分干預(yù)措施仍處于研究階段。如何正確處理術(shù)前心理和術(shù)后疼痛的關(guān)系是一個跨護(hù)理學(xué)和心理學(xué)科的問題，要求護(hù)理人員在理解患者術(shù)前心理狀態(tài)基礎(chǔ)上，結(jié)合人口學(xué)特點及患者個體特征給予針對性的有效干預(yù)。

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Relationship between Preoperative Psychological State and Acute Postoperative Pain after Gynecological Laparoscopic Operation

YUAN Dong-er1,YE Zeng-jie1,LUO Qun-dai2,QUAN Xiao-ming2
(1.The First Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China;2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

ObjectiveTo explore the relationship between preoperative psychological state and acute postoperative pain after gynecological laparoscopic operation and the influence factors of postoperative pain.MethodsA prospective study including 115 patients undergoing gynecological laparoscopic operation was conducted. The general information questionnaire, State Anxiety Inventory,Life Orientation Test-Revised and Numerical Rating Scale were completed preoperatively and acute postoperative pains were recorded 6 hours and 24 hours after the operation.ResultsThe pain score 6 hours and 24 hours after the operation was 3.19±1.87 and 3.31±1.63 respectively.The score of preoperative anxiety was 40.89±9.05，and that of optimism 18.61±2.62.There was negative relationship between preoperative anxiety and optimism（r=-0.398,P＜0.01）.The more anxious and less optimistic patients were,the more postoperative pain they had（r=0.301,-0.288,P＜0.01）.Multivariable linear regression analysis showed that the state of anxiety and optimism could predict the intensity of postoperative pain.ConclusionIt is helpful for patients to remain optimistic before the operation to alleviate postoperative pain.

gynecological;laparoscopic;postoperative pain outcomes;optimism;state anxiety

2014-10-10

廣東省科技廳社會發(fā)展基金項目（2010B030700032）

袁冬兒（1989-），女，廣東東莞人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

全小明（1964-），女，廣東廉江人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師,護(hù)理部主任。

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.005

方玉桂]