康復(fù)操預(yù)防乳腺癌術(shù)后患者PICC拔管困難的效果觀察

解麗娟，王開慧，韓 玲，王 蓓，劉丹丹

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

※靜療護(hù)理

康復(fù)操預(yù)防乳腺癌術(shù)后患者PICC拔管困難的效果觀察

解麗娟，王開慧，韓 玲，王 蓓，劉丹丹

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

目的探討康復(fù)操預(yù)防乳腺癌術(shù)后患者PICC拔管困難中的應(yīng)用效果。方法選取120例乳腺癌術(shù)后置入PICC化療患者，按置管先后順序編號(hào)，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組各 60例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上術(shù)后2周給予康復(fù)操鍛煉。觀察比較兩組患者PICC拔管成功率。結(jié)果觀察組PICC拔管成功率高于對(duì)照組（χ2=6.982，P=0.008）。結(jié)論對(duì)乳腺癌術(shù)后置入PICC患者，術(shù)后2周給予康復(fù)操鍛煉，預(yù)防靜脈血栓的形成，可提高PICC拔管成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

康復(fù)操；乳腺癌；血栓形成；PICC拔管困難

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）以其操作簡(jiǎn)單、安全、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。拔管困難是PICC拔管時(shí)常見的并發(fā)癥之一，是由于各種因素導(dǎo)致拔管的過(guò)程中出現(xiàn)牽拉感或彈性回縮，無(wú)法正常拔出導(dǎo)管，有文獻(xiàn)報(bào)道PICC拔管困難發(fā)生率為9.8%[1]。導(dǎo)致拔管困難的原因有很多，感染、纖維蛋白和內(nèi)皮血栓形成是導(dǎo)致PICC拔管困難的主要原因[2]。目前研究局限于分析PICC拔管困難的原因及對(duì)策[3]，局限于出現(xiàn)拔管困難后再采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，并未提及預(yù)防措施。我院對(duì)乳腺癌術(shù)后置入PICC患者，PICC留置期間給予康復(fù)操鍛煉，可有效降低PICC拔管困難發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年8月—2014年5月選取我院乳腺癌術(shù)后置入PICC化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)乳腺癌行健側(cè)置管，PICC留置時(shí)間＞3個(gè)月，在我院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：PICC留置期間并發(fā)感染、靜脈炎、導(dǎo)管異位者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取120例患者按置管先后順序進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)為觀察組,雙號(hào)為對(duì)照組，每組各60例。觀察組60例，均為女性；年齡（45.9±10.8）歲；文化程度：小學(xué) 4例，初中21例，高中23例，大專及以上12例；置管穿刺部位：上肢肘上（5.5±1.8）cm；置管時(shí)間（138.8±21.8）d。 對(duì)照組 60 例，均為女性；年齡（48.9±12.6）歲；文化程度：小學(xué)6例，初中25例，高中18例，大專及以上11例；置管穿刺部位：上肢肘上（5.3±2.1）cm；置管時(shí)間（141.9±24.8）d。 兩組乳腺癌患者手術(shù)方式均為單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，麻醉方式均為全身麻醉，使用導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)，4 F耐高壓型單腔中心靜脈導(dǎo)管。穿刺方法均為B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，X線檢查示導(dǎo)管末端均位于上腔靜脈內(nèi)。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、麻醉方式、導(dǎo)管類型、置管穿刺部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管末端位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 患者給予乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理，即術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，術(shù)后10 d左右進(jìn)行手指爬墻活動(dòng)、畫圈、手臂搖擺運(yùn)動(dòng)，7 d內(nèi)不上舉，10 d內(nèi)不外展，14 d后進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢手爬墻運(yùn)動(dòng)和練習(xí)手掌經(jīng)頭頂捫及對(duì)側(cè)耳廓，PICC置管側(cè)上肢按照置管后要求進(jìn)行活動(dòng)，如擦桌、掃地、洗碗、洗菜等，但活動(dòng)幅度應(yīng)控制，避免負(fù)重[4]。

1.2.1.2 觀察組 參考復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后康復(fù)功能鍛煉及國(guó)家體育總局發(fā)布的第九套廣播體操[5]，制定康復(fù)操。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上術(shù)后2周給予康復(fù)操鍛煉，具體步驟如下。（1）屈肘握拳運(yùn)動(dòng):兩臂自然下垂,掌心向前,前臂前屈180°同時(shí)進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，還原；（2）收展運(yùn)動(dòng)：雙手向兩側(cè)展開45°，掌心向后，左右兩手向斜下于腹前交叉，重復(fù)展開；（3）前臂運(yùn)動(dòng)：雙前臂向前平舉，掌心向下,雙臂由前向下后方擺動(dòng),雙前臂向前恢復(fù)平舉；（4）擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：兩手握拳，抬至胸前平屈，向兩側(cè)展開，恢復(fù)至平屈；（5）上舉運(yùn)動(dòng)：雙手于胸前交叉，由健側(cè)帶患側(cè)上舉過(guò)頭；（6）伸展運(yùn)動(dòng)：雙手放至肩部，向上側(cè)舉于頭兩側(cè)，向兩側(cè)平舉；（7）體轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：兩腿分開，雙臂側(cè)平舉，身體左轉(zhuǎn)，于胸前擊掌1次，身體右轉(zhuǎn)，雙臂伸直側(cè)上舉；（8）整理運(yùn)動(dòng)：原地踏步，雙手前后擺動(dòng)。每天9:00和20:00各做1次，2次/d，每次約20 min，PICC拔管前30 min做1次。

1.2.2 拔管方法 PICC拔管操作者均獲得PICC穿刺資格，護(hù)師以上職稱，在乳腺科臨床工作10年以上。拔管時(shí)患者取平臥位，置管側(cè)手臂外展與身體成90°，在無(wú)菌操作下進(jìn)行拔管，待導(dǎo)管全部拔出后再次消毒處理局部皮膚，并以無(wú)菌敷料覆蓋。拔管前預(yù)先備好 1條止血帶，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂，用止血帶結(jié)扎患者上臂后通知醫(yī)生作進(jìn)一步處置[6]。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者PICC拔管情況，Ⅰ級(jí)：拔管過(guò)程中無(wú)牽拉感；Ⅱ級(jí)：拔管過(guò)程中有牽拉感；Ⅲ級(jí)：拔管過(guò)程中有Ⅱ級(jí)拔管過(guò)程中牽拉感，并出現(xiàn)彈性回縮動(dòng)作；Ⅳ級(jí)拔管過(guò)程不暢,無(wú)法拔出。Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)為拔管成功，Ⅳ級(jí)為拔管失敗[7]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察兩組患者PICC拔管成功率，觀察組拔管成功59例，拔管失敗1例；對(duì)照組拔管成功51例，拔管失敗9例；觀察組拔管成功率高于對(duì)照組（χ2=6.982，P=0.008），見表 1。

表1 兩組患者PICC拔管情況的比較（例，%）

3 討論

3.1 康復(fù)操可提高乳腺癌術(shù)后患者PICC拔管成功率 本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC拔管成功率高于對(duì)照組（χ2=6.982，P=0.008）。分析其原因，首先，置入PICC后不限制患者置管側(cè)肢體的正常活動(dòng)，但在臨床工作中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者置管后由于擔(dān)心導(dǎo)管移位或斷裂而活動(dòng)受限，即使告知其可以正常活動(dòng)，但患者仍然局限于簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，影響了生活質(zhì)量。乳腺癌術(shù)后2周給予康復(fù)操鍛煉，明確地告知患者如何活動(dòng)，雙上肢共同活動(dòng)，以一側(cè)肢體帶動(dòng)另一側(cè)，可以有效地促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。其次，血流淤滯是靜脈血栓形成的重要因素，康復(fù)操是根據(jù)患肢循序漸進(jìn)的功能鍛煉為依據(jù)，借助上臂肌肉等張收縮與等長(zhǎng)收縮的協(xié)同作用，帶動(dòng)附著肌群的筋膜與血管運(yùn)動(dòng)，通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等方法可以改變肢體血液淤滯狀態(tài)，促進(jìn)上肢血液循環(huán)[8]，同時(shí)適當(dāng)?shù)奈杖憻捯部纱龠M(jìn)上肢靜脈血液循環(huán)[9]。第三，康復(fù)操?gòu)?qiáng)調(diào)局部與全身的活動(dòng)，強(qiáng)身健體，既促進(jìn)了上肢功能的恢復(fù)，同時(shí)也加速了全身的血液循環(huán),減少了靜脈血栓的形成,而血栓形成是導(dǎo)致PICC拔管困難的主要原因之一[2]，對(duì)置入PICC患者通過(guò)康復(fù)操鍛煉，預(yù)防靜脈血栓的形成，進(jìn)而提高PICC拔管成功率。

3.2 乳腺癌術(shù)后患者PICC拔管失敗的原因分析及護(hù)理對(duì)策 拔管困難的原因主要有：血管痙攣和收縮、導(dǎo)管異位、靜脈炎、感染和血栓形成[1]。在本研究中，已排除穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、導(dǎo)管異位者，引起拔管困難的原因主要為血管痙攣和血栓形成。濕熱敷可以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解血管痙攣，觀察組1例和對(duì)照組9例患者在PICC拔管失敗后，操作者積極和患者溝通讓其放松心情，同時(shí)采用溫?zé)崦恚?8～41℃）對(duì)置管側(cè)上臂沿血管走向進(jìn)行濕熱敷，時(shí)間為30 min，其中對(duì)照組2例導(dǎo)管在原來(lái)的基礎(chǔ)上又拔出少許，1例拔出約1.5 cm，另1例拔出約2 cm，但最終導(dǎo)管仍然未成功拔出。觀察組1例拔管失敗后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)操的訓(xùn)練，次日順利拔出。對(duì)照組9例拔管失敗后，讓其進(jìn)行康復(fù)操的訓(xùn)練，其中6例次日順利拔出；2例由介入科協(xié)助，在X線下緩慢拔出，拔管時(shí)如阻力大則暫停拔管，同時(shí)積極做好準(zhǔn)備，防止斷管發(fā)生；1例由介入科協(xié)助仍拔管失敗，在局麻下行靜脈切開，完整取出導(dǎo)管，同時(shí)可見粘附于導(dǎo)管上的纖維蛋白鞘。對(duì)照組5例導(dǎo)管表面散在包裹著纖維蛋白鞘，纖維蛋白鞘是血栓的一種，是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物[10]，其廣泛存在于所有類別的中心靜脈導(dǎo)管，包括PICC、輸液港、非隧道式中心靜脈導(dǎo)管等會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白鞘的形成，且發(fā)生率較高[11]。PICC可致血管內(nèi)皮完整性受損，導(dǎo)管長(zhǎng)期置于血管中對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性刺激，內(nèi)皮細(xì)胞損傷可釋放組織因子，起到促進(jìn)凝血的作用，同時(shí)手術(shù)可導(dǎo)致凝血因子活化，易形成血栓[12]。另一方面腫瘤化療患者，如化療藥物的刺激，PICC靜脈血栓形成的發(fā)生率為1%～25%[13]。因此，對(duì)乳腺癌術(shù)后置入PICC化療患者，術(shù)后2周給予康復(fù)操鍛煉，預(yù)防靜脈血栓的形成，可提高PICC拔管成功率，值得借鑒。

[1]陳 萍,吳 啟,吳桂梅．PICC拔管困難的原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16（10A）：71-72．

[2]Wall J L,Kierstead V L．Peripherally Inserted Central Cathe-ters:Resistance to Removal:A Rare Complication[J].J Intraven Nurs,1995,18(5):251-254．

[3]梁 敏,何金愛．PICC拔管困難的相關(guān)因素及應(yīng)對(duì)策略護(hù)理現(xiàn)狀[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(19):58-60．

[4]唐維新.實(shí)用臨床護(hù)理三基[M].南京：東南大學(xué)出版社,2004:228.

[5]邵志敏,沈鎮(zhèn)宙,徐兵河.乳腺腫瘤學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2013:830-831.

[6]錢培芬,翁素貞.靜脈輸液置管與維護(hù)指南[M].上海:上海世界圖文出版社,2009:52-53.

[7]何 華,劉 利,張 敏,等.濕熱敷在預(yù)防 PICC拔管困難中的作用[J].護(hù)理研究,2012,26（12A）：3228.

[8]張 星.PICC患者上肢靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[C].2012全國(guó)靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議.長(zhǎng)春：2012.

[9]張 敏,方秀新,李明娥,等.握力器握拳鍛煉法對(duì)上肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華護(hù)理雜志,2014,49（11）:1325-1329.

[10]段青青,張麗紅,王保興.中心靜脈導(dǎo)管纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化,2011,10（9）:503-506.

[11]趙麗萍.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性纖維蛋白鞘預(yù)防和治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22（18）:62-65.

[12]楊方英,謝淑萍,吳婉英,等.腫瘤化療患者 PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（4B）：52-54.

[13]王 喆.惡性腫瘤與靜脈血栓形成關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床,2008,35（24）：1429-1433.

Effect of Rehabilitation Exercise on Improvement of Extubation Success Rate of Postoperative Patients with Breast Cancer

XIE Li-juan,WANG Kai-hui,HAN Ling,WANG Bei,LIU Dan-dan
(Dept.of Mammary Gland Diseases,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210036,China)

ObjectiveTo explore the effect of rehabilitation exercise on improvement of extubation success rate of postoperative patients with breast cancer.MethodsTotally 120 postoperative breast cancer patients with PICC were divided into control group and observation group with sixty patients in each group. Conventional nursing was conducted in control group but in observation group,patients performed rehabilitation exercise in two weeks after operation and

conventional nursing.Extubation success rate in two groups were compared.ResultsThe success rate in observation group was higher than that in control group(χ2=6.982,P=0.008).ConclusionFor postoperative breast cancer patients with PICC,rehabilitation exercise in two weeks after the operation benefits the prevention of venous thrombosis and the improvement of extubation success rate which is worth to be promoted.

rehabilitation exercise;breast cancer;thrombosis;difficulty in removing catheter

2014-07-26

衛(wèi)生部國(guó)家重點(diǎn)?？瓶蒲谢穑ㄘ?cái)社2010-305）；江蘇省人民醫(yī)院護(hù)理重點(diǎn)?？祈?xiàng)目（2011024）

解麗娟（1979-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

王開慧（1986-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.058

方玉桂 謝文鴻]