61例小兒外科疾病誤診為內(nèi)科疾病原因分析

王　震　吳　成

61例小兒外科疾病誤診為內(nèi)科疾病原因分析

王震吳成

[摘要]目的分析小兒外科疾病早期未能明確診斷而產(chǎn)生誤診原因和減少誤診的方法。方法對(duì)61例被誤診的急性闌尾炎、闌尾膿腫、腸套疊、梅克爾憩室、先天性肥厚性幽門狹窄、腹股溝斜疝嵌頓患兒誤診情況和誤診原因進(jìn)行分析。結(jié)果誤診的急性闌尾炎、闌尾膿腫、腸套疊、梅克爾憩室、先天性肥厚性幽門狹窄、腹股溝斜疝嵌頓轉(zhuǎn)入兒外科經(jīng)手術(shù)或非手術(shù)治療證實(shí)。結(jié)論患兒病史不典型，查體不合作，表達(dá)能力差，相關(guān)體征不明顯是誤診的主要原因。兒科醫(yī)生要充分認(rèn)識(shí)小兒外科系統(tǒng)疾病的臨床特點(diǎn)，要有科學(xué)的臨床思維方法，熟練掌握小兒查體的技巧，及時(shí)完善相關(guān)B超、X線攝片及CT檢查，及時(shí)完善相關(guān)科室會(huì)診是減少誤診的主要方法。

[關(guān)鍵詞]小兒外科疾??；小兒內(nèi)科疾病；誤診

作者單位： 230051合肥安徽省兒童醫(yī)院消化科

由于兒科疾病的發(fā)生發(fā)展存在其特殊性，患者缺乏正確的主觀表述，發(fā)病急、變化快、病程短、病情重，診斷存在一定的難度，在疾病的診治過(guò)程中難免會(huì)發(fā)生一些診斷不明確，甚至誤診的情況，現(xiàn)將我院61例外科疾病誤診為內(nèi)科疾病的病例資料分析如下。

1資料與方法

調(diào)閱我院2005年至2011年共61例住院病例初診為內(nèi)科疾病，最終確診為外科疾病的病例資料，分析其原因。

2結(jié)果

2.1闌尾炎和闌尾膿腫此組23例，其中9例闌尾炎，14例闌尾膿腫。該組患兒首發(fā)癥狀為發(fā)熱伴或不伴有腹痛、腹瀉及嘔吐，甚至表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀，以內(nèi)科病收住，入院后完善腹部B超從而明確診斷，經(jīng)外科會(huì)診轉(zhuǎn)入外科后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

2.2腸套疊13例腸套疊，入院時(shí)均以上呼吸道感染、腹瀉病收住內(nèi)科，后出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧、血便，完善B超檢查明確。8例經(jīng)空氣灌腸后復(fù)位，5例空氣灌腸失敗后急診手術(shù)復(fù)位。

2.3腹股溝斜疝嵌頓7例患兒均為哭鬧、嘔吐，伴或不伴有發(fā)熱，以急性胃炎、急性上呼吸道感染收住內(nèi)科，入院后經(jīng)仔細(xì)體檢發(fā)現(xiàn)腹股溝包塊，經(jīng)兒外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入外科經(jīng)手法復(fù)位不成功，手術(shù)復(fù)位。

2.4先天性肥厚性幽門狹窄該組患兒共8例，為26~48 d小嬰兒，均為嘔吐就診，嘔吐癥狀明顯，但患兒一般情況好，精神反應(yīng)正常，食欲好，存在營(yíng)養(yǎng)不良，門診均以喂養(yǎng)不當(dāng)收住內(nèi)科，入院后經(jīng)幽門B超檢查明確，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)證實(shí)。

2.5梅克爾憩室2例患兒均為下消化道出血，門診以腸炎或?yàn)橄詽兪兆?nèi)科，后因反復(fù)出血，行胃鏡及相關(guān)大便常規(guī)及大便培養(yǎng)，排除內(nèi)科病，經(jīng)外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入外科，經(jīng)剖腹探查明確診斷。

3討論

由于兒科患者特殊，尤其為嬰幼兒，患兒不能主觀表述自己的病情，易哭鬧，體檢不配合，臨床表現(xiàn)不典型，同時(shí)多數(shù)家長(zhǎng)為減少患兒痛苦而拒絕完善相關(guān)檢查，從而造成很難早期明確診斷，門急診醫(yī)生將小兒外科疾病甚至急腹癥誤診為內(nèi)科疾病的情況時(shí)有發(fā)生，輕者延誤病情增加患兒痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)甚至危及生命。

首先導(dǎo)致闌尾炎特別是闌尾膿腫漏診常見(jiàn)有以下方面原因[1-3]：解剖學(xué)特征，小兒腹直肌薄弱，肌緊張現(xiàn)象多不明顯，腹痛癥狀也不明顯，盲腸位置較高和移動(dòng)度大故不易產(chǎn)生典型的麥?zhǔn)险鳎瑫r(shí)小兒闌尾呈漏斗型，基底較寬，闌尾腔內(nèi)炎性滲出物易引入腸腔導(dǎo)致大便常規(guī)檢查出膿細(xì)胞。小兒大網(wǎng)膜發(fā)育尚不健全，闌尾炎癥擴(kuò)散迅速，易導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，波及相鄰器官，如泌尿系統(tǒng)，出現(xiàn)膀胱刺激征，尿常規(guī)檢查膿細(xì)胞陽(yáng)性。這些解剖特征，加上患兒不能準(zhǔn)確敘述病史，查體不合作，可造成誤診為急性胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、泌尿系感染等，甚至誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。特別是患兒初診期間多次使用激素、鎮(zhèn)痛劑，掩蓋了腹部癥狀體征，使臨床癥狀更加不典型。其中誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的原因?yàn)樾荷窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，機(jī)體調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力差，故多數(shù)小兒早期即出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后，患兒可伴頭痛，再加上嘔吐癥狀，很易考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，若能進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，則可避免誤診。因此要做到早期診斷，應(yīng)做到：①仔細(xì)詢問(wèn)病史，熟練掌握小兒急性闌尾炎的臨床癥狀特征；②反復(fù)耐心細(xì)致的體格檢查，動(dòng)態(tài)觀察腹部體征變化是降低誤診率的關(guān)鍵。多數(shù)小兒不配合體查，因此對(duì)小兒要采取一些特殊的檢查方法，如采用“自檢法”“代檢法”“背后檢查法”等甚至必要時(shí)給予一定的鎮(zhèn)靜劑對(duì)減少誤診率有一定的幫助；③結(jié)合輔助檢查，血常規(guī)、腹部立位片和腹部B超，必要時(shí)行腹部CT了解有無(wú)糞石及相關(guān)異常，還可行腹腔穿刺術(shù)，腹腔穿刺抽出膿液可輔助診斷，無(wú)膿液時(shí)可注入生理鹽水后再吸出鏡檢，有膿細(xì)胞常可診斷早期化膿性闌尾炎，及時(shí)請(qǐng)兒外科會(huì)診助診，應(yīng)積極行剖腹探查或腹腔鏡探查[6]。

小兒腸套疊誤診分析為[4]，不少腸套疊患兒缺乏果醬樣血便、腹部包塊、陣發(fā)性哭鬧、嘔吐等典型腸套疊征象，臨床醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，體檢過(guò)于簡(jiǎn)單，腹部未捫及包塊，亦缺乏腸套疊的明顯腹部X線征象，可導(dǎo)致誤診[7，8]。減少腸套疊誤診方法:①臨床醫(yī)生不應(yīng)過(guò)分考慮腸套疊的典型臨床表現(xiàn)，對(duì)有陣發(fā)性哭鬧，或者伴嘔吐、血便、腹脹者均應(yīng)考慮腸套疊可能，需進(jìn)一步觀察和必要的檢查；②腹部查體盡量在患兒安靜或者熟睡時(shí)進(jìn)行，若患兒哭鬧不配合體檢，必要是可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；③對(duì)早期疑似患兒應(yīng)進(jìn)行肛門指撿，若發(fā)現(xiàn)果醬樣血便甚至捫及腫塊有助于腸套疊的診斷；④X線檢查：腹部平片可顯示腸積氣增多，右下腹無(wú)盲腸氣影，而可看到腫塊影，側(cè)臥位片在大多數(shù)患兒可顯示腸套疊征象，空氣或鋇灌腸可診斷套入結(jié)腸的腸套疊，但對(duì)小腸套疊無(wú)診斷價(jià)值；⑤當(dāng)臨床表現(xiàn)和腹部X線檢查均不能為腸套疊的診斷提供確鑿證據(jù)時(shí)，B超是另一種可用于篩查套疊的有價(jià)值的檢查。

先天性肥厚性幽門狹窄誤診原因[5]：①詢問(wèn)病史不夠仔細(xì)，嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間及相關(guān)伴隨癥狀，嘔吐后仍有較強(qiáng)的食欲；②診斷過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，盲目的病因診斷，診斷思維局限同時(shí)認(rèn)為小嬰兒嘔吐多為功能性，而忽略了先天性疾病，特別是合并有吸入性肺炎，過(guò)多注意在肺炎上從而忽略了嘔吐的原因；③體檢不全面：上腹部未觸及典型的棗核樣包塊，從而忽略了相關(guān)腹部B超檢查，往往一普通的上腹部B超就可以明確診斷[9]。

腹股溝斜疝嵌頓誤診原因多應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心，體檢時(shí)充分暴露腹股溝部，特別是秋冬天，體檢徹底認(rèn)真，必要時(shí)肛門指檢配合腹股溝觸診，按體檢常規(guī)循序檢查，特別是肥胖嬰幼兒，腹股溝部應(yīng)例行常規(guī)檢查，以減少誤診，仔細(xì)反復(fù)詢問(wèn)病史，提高識(shí)別腹股溝包塊的識(shí)別能力，必要時(shí)完善相關(guān)影像學(xué)檢查如腹股溝及陰囊B超。

大多數(shù)梅克爾憩室無(wú)臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如出血、急性梅克爾憩室炎、小腸梗阻、梅克爾憩室內(nèi)結(jié)石形成和憩室疝時(shí)就診，且無(wú)大量出血甚至明顯腹痛而多就診于內(nèi)科，梅克爾憩室一般發(fā)生于距回盲瓣100 cm以內(nèi)的回腸腸系膜對(duì)側(cè)緣腸壁上，鄰近闌尾，而常誤診為闌尾炎，梅克爾憩室目前無(wú)特異性檢查方法，CT、ECT、B超[10]可作為篩查方法，小腸鏡診斷明確率高，但對(duì)于年齡小的患兒，風(fēng)險(xiǎn)大不作為首選，大多數(shù)還是依靠病史及典型的癥狀，剖腹探查可明確，但還是要謹(jǐn)慎后執(zhí)行，因此對(duì)于該病應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史，完善檢查，全面考慮，綜合判斷。

總之，減少誤診，應(yīng)遵循以下幾大方面原則：仔細(xì)詢問(wèn)病史，體檢認(rèn)真仔細(xì)，診斷思維開(kāi)闊，完善相關(guān)的輔助檢查，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診助診，盡最大可能減少誤診，為病患減輕痛苦。

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(2014-10-09收稿2014-12-21修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.030