基層醫(yī)院胸心外科醫(yī)護(hù)與信息一體化醫(yī)囑處理實(shí)踐

顏波兒，潘海燕，胡群艷，王姚娜

（舟山醫(yī)院 胸心外科，浙江 舟山 316021）

基層醫(yī)院胸心外科醫(yī)護(hù)與信息一體化醫(yī)囑處理實(shí)踐

顏波兒，潘海燕，胡群艷，王姚娜

（舟山醫(yī)院 胸心外科，浙江 舟山 316021）

目的探討基層醫(yī)院胸心外科醫(yī)護(hù)與信息一體化醫(yī)囑處理實(shí)踐的效果，提高醫(yī)囑處理效率。方法綜合胸心外科病房疾病特點(diǎn)和住院醫(yī)囑處理中存在的問題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，分析造成醫(yī)囑處理滯緩的真正原因，采用醫(yī)護(hù)與信息一體化運(yùn)作，聯(lián)合相應(yīng)的流程改進(jìn)及信息系統(tǒng)內(nèi)容拓展，提高醫(yī)囑處理效率。結(jié)果胸心外科醫(yī)囑處理日均耗費(fèi)時(shí)間由302 min下降至151 min；醫(yī)囑總對(duì)準(zhǔn)確率由97%上升至99%。結(jié)論通過醫(yī)護(hù)與信息一體化運(yùn)作，在住院醫(yī)囑處理過程中改進(jìn)流程及信息系統(tǒng)內(nèi)容拓展，有助于提高醫(yī)囑處理效率，促進(jìn)醫(yī)院信息化管理建設(shè)的發(fā)展。

胸心外科；醫(yī)護(hù)與信息一體化醫(yī)囑處理；信息管理

住院醫(yī)囑內(nèi)容包括藥物醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑4大類[1]。住院醫(yī)囑處理流程包括對(duì)單患者4大類醫(yī)囑的處理環(huán)節(jié)、病區(qū)所有患者的全面核對(duì)醫(yī)囑環(huán)節(jié)、病區(qū)所有患者的護(hù)理執(zhí)行單轉(zhuǎn)抄或打印環(huán)節(jié)。目前在行業(yè)內(nèi)已經(jīng)形成“開具醫(yī)囑—計(jì)費(fèi)—執(zhí)行”的基本流程模式。該流程雖然能夠使醫(yī)囑執(zhí)行得以順利進(jìn)行，但是在該流程中醫(yī)囑的核對(duì)、執(zhí)行確認(rèn)等環(huán)節(jié)，卻通常會(huì)由于缺少信息化工具的支撐，主要在治療醫(yī)囑的處理、護(hù)理收費(fèi)、全面核對(duì)醫(yī)囑、長(zhǎng)期執(zhí)行單的打印及轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)均需要護(hù)士進(jìn)行手工處理，而這些環(huán)節(jié)在實(shí)際工作中對(duì)醫(yī)囑的安全執(zhí)行起著至關(guān)重要的作用[2]。美國(guó)是醫(yī)療信息技術(shù)較發(fā)達(dá)的國(guó)家，美國(guó)醫(yī)療信息和系統(tǒng)管理學(xué)的電子病歷應(yīng)用采納模型，非常重視醫(yī)囑的閉環(huán)管理，并在第5級(jí)評(píng)級(jí)上要求做到醫(yī)囑的閉環(huán)管理。我國(guó)衛(wèi)生部把醫(yī)囑閉環(huán)管理放在電子病歷應(yīng)用分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的第6級(jí)，能達(dá)到這一級(jí)別的醫(yī)院只有極少數(shù)幾家[3]。本院屬基層醫(yī)院，于2009年開始引入醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），實(shí)行醫(yī)囑處理電子化，在多年的實(shí)施過程中，信息軟件內(nèi)容逐漸從之前單一的藥物醫(yī)囑處理功能增加至目前檢驗(yàn)/檢查醫(yī)囑的處理功能，與實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存檔通信系統(tǒng)做逐一的對(duì)接。但對(duì)治療醫(yī)囑的處理方面一直未做實(shí)時(shí)的更新及臨床有效的溝通，存在諸多弊端。另外醫(yī)院也一直未引入移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，使得醫(yī)囑管理始終處于開環(huán)管理模式[3]，工作效率低下，且容易出錯(cuò)?！耙惑w化體系”又稱為整合性體系，是指將2個(gè)或3個(gè)體系在統(tǒng)一的構(gòu)架下運(yùn)行的模式體系[4]，基于一體化體系的研究，為了提高護(hù)士醫(yī)囑處理效率，我科建立醫(yī)護(hù)與信息一體化運(yùn)作模式，運(yùn)用于住院醫(yī)囑處理中。醫(yī)護(hù)與信息一體化運(yùn)作是指將醫(yī)生、護(hù)士、信息科人員整合，全面梳理住院醫(yī)囑處理過程中存在的問題，進(jìn)行流程改進(jìn)及信息系統(tǒng)內(nèi)容的拓展，以提高護(hù)士醫(yī)囑處理效率。從2013年4—11月有序開展研究工作，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院是一家基層的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，胸心外科床位數(shù)46張，收治病種以心臟、肺、食道、賁門等臟器疾病為主，2013年出院患者數(shù)達(dá)2 004例，平均住院日9.01 d,手術(shù)量達(dá)564例次，其中四類手術(shù)220例次、特類手術(shù)148例次，所占比例為65%，同時(shí)收治肺癌、食道癌、賁門癌術(shù)后化療患者及各類晚期癌癥需要綜合治療的患者。因?yàn)樾匦耐饪撇》N多樣，病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，故醫(yī)囑處理工作量一直居高不下，拖班情況嚴(yán)重，在醫(yī)囑處理過程中，醫(yī)護(hù)矛盾突出，亟待改善。

2 存在問題及原因分析

2.1 胸心外科住院醫(yī)囑處理中存在的問題 在查找住院醫(yī)囑處理中存在的問題之前，列出了改進(jìn)前的住院醫(yī)囑處理流程圖，如圖1所示。

圖1 住院醫(yī)囑處理流程圖

通過流程圖發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院實(shí)行的醫(yī)囑管理系統(tǒng)不完整，存在漏洞，主要在治療醫(yī)囑的處理、護(hù)理收費(fèi)、全面核對(duì)醫(yī)囑、長(zhǎng)期護(hù)理執(zhí)行單的打印及轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)均需要護(hù)士進(jìn)行手工處理，工作效率低很容易出錯(cuò)，基于以上流程,我科于2013年4—5月由科室主班護(hù)士對(duì)患者醫(yī)囑處理耗費(fèi)時(shí)間的所有環(huán)節(jié)進(jìn)行登記，共4周。1 350例次單患者4大類醫(yī)囑囑日均處理耗費(fèi)時(shí)間見表1。

表1 改善前單患者四大類醫(yī)囑各環(huán)節(jié)處理耗費(fèi)時(shí)間統(tǒng)計(jì)

現(xiàn)狀調(diào)查顯示,每天醫(yī)囑處理耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)302 min，工作效率低，總對(duì)醫(yī)囑準(zhǔn)確率僅為97%。醫(yī)囑處理耗費(fèi)時(shí)間最多的為手術(shù)患者（圍術(shù)期[5]）醫(yī)囑處理、全面核對(duì)醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行單轉(zhuǎn)抄及打印環(huán)節(jié)占了80.2%，根據(jù)80/20原則，為本研究的改善重點(diǎn)。見表1。

2.2 原因分析 通過科室醫(yī)護(hù)人員的頭腦風(fēng)暴法，發(fā)現(xiàn)造成醫(yī)囑處理時(shí)間滯緩的真正原因包括：（1）醫(yī)囑處理系統(tǒng)不夠完善。醫(yī)院的醫(yī)囑系統(tǒng)沒有優(yōu)先提醒功能導(dǎo)致主班護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)沒有側(cè)重，對(duì)于一些重要的醫(yī)囑無法提前預(yù)知處理，導(dǎo)致處理滯后影響患者的治療執(zhí)行。（2）護(hù)士需要多次手工轉(zhuǎn)抄治療醫(yī)囑類執(zhí)行單?？剖以瓉淼淖龇ㄊ峭耆拈_環(huán)管理，護(hù)士會(huì)首先將醫(yī)生電腦中的治療醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到治療本中，去執(zhí)行治療醫(yī)囑時(shí)還需要多次轉(zhuǎn)抄，這樣很容易導(dǎo)致錯(cuò)誤，主要原因就是醫(yī)院的電腦系統(tǒng)中沒有相應(yīng)的軟件支持打印治療醫(yī)囑。（3）治療醫(yī)囑內(nèi)容多，無規(guī)律。主要表現(xiàn)在科室內(nèi)缺乏常用的治療醫(yī)囑規(guī)范，而且科室沒有明確治療醫(yī)囑開具的規(guī)范性。（4）全面核對(duì)醫(yī)囑效率低?；谠械尼t(yī)囑處理流程，為了保證醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性，每天必須執(zhí)行全面核對(duì)醫(yī)囑工作，全面核對(duì)需要至少2名護(hù)士在電腦旁帶上所有的手工轉(zhuǎn)抄單據(jù)逐一核對(duì)，內(nèi)容多且復(fù)雜，非常耗費(fèi)時(shí)間；同時(shí)核對(duì)的環(huán)境必須是在護(hù)士站或醫(yī)生辦公室，容易受到外界的干擾導(dǎo)致核對(duì)中斷，從而影響核對(duì)的準(zhǔn)確率。（5）手術(shù)相關(guān)醫(yī)囑多。（6）主班護(hù)士咨詢量大，思路常被打亂。主班護(hù)士的工作環(huán)境是開放式的，工作內(nèi)容與醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬有著密切的關(guān)系，上述兩個(gè)原因?qū)е轮靼嘧o(hù)士在工作中會(huì)經(jīng)常被醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的咨詢而打斷思路，從而影響其工作效率。（7）護(hù)理收費(fèi)核對(duì)內(nèi)容多?？剖以械氖召M(fèi)習(xí)慣是針對(duì)每一項(xiàng)治療醫(yī)囑會(huì)有一項(xiàng)收費(fèi)內(nèi)容，因?yàn)橹委熱t(yī)囑內(nèi)容多無規(guī)律可言，在電腦顯示的界面上會(huì)很凌亂，認(rèn)為造成這個(gè)現(xiàn)象的主要原因就是在電腦軟件系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)未考慮收費(fèi)整合的功能。（8）醫(yī)院缺乏移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的支持，醫(yī)囑打印治療醫(yī)囑巡視單量大。

3 改進(jìn)方法

3.1 引入醫(yī)囑閉環(huán)管理理念，梳理科室常用的治療醫(yī)囑規(guī)范，并聯(lián)合信息科開發(fā)治療醫(yī)囑的電腦打印功能 針對(duì)原因分析中第1—第4項(xiàng)原因，引入醫(yī)囑閉環(huán)管理理念，采取以下措施：（1）聯(lián)合醫(yī)生護(hù)士共同梳理科室常用的治療醫(yī)囑規(guī)范；將所有科室病種可能涉及到的治療醫(yī)囑規(guī)范內(nèi)容錄入電腦，打印成稿，張貼在醫(yī)生電腦旁，作為電子母版供科室醫(yī)生參考；（2）與信息科主任溝通實(shí)施治療醫(yī)囑的電腦打印功能；（3）信息科對(duì)原有的電腦醫(yī)囑處理系統(tǒng)按照要求進(jìn)行更新；（4）將科室常用的治療醫(yī)囑按照拼音首字母分類輸入護(hù)士工作站的 “管理—項(xiàng)目執(zhí)行分類設(shè)置”中；分類項(xiàng)目包括護(hù)理、飲食、引流、特殊治療、生命體征等8大類；另外設(shè)置夜班執(zhí)行單模塊，便于夜班護(hù)士執(zhí)行相關(guān)治療；（5）科室內(nèi)部進(jìn)行培訓(xùn)：醫(yī)生學(xué)會(huì)使用拼音首字母錄入治療醫(yī)囑，護(hù)士學(xué)會(huì)如何進(jìn)行治療醫(yī)囑的電腦打印。

3.2 醫(yī)生電腦工作站設(shè)置術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑套餐，護(hù)士處理術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑時(shí)使用電子版醫(yī)囑單據(jù) 原因分析中發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)醫(yī)囑多，護(hù)士在處理手術(shù)醫(yī)囑方面的耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，直接影響醫(yī)囑班護(hù)士處理效率，因此規(guī)范該相關(guān)內(nèi)容的處理可提高醫(yī)囑效率。采取以下措施：（1）醫(yī)生內(nèi)部商討確定各類常見手術(shù)的術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范；（2）將科室常見手術(shù)的術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范輸入醫(yī)生工作站的“管理—病區(qū)收費(fèi)項(xiàng)目套餐”中；（3）護(hù)士按照術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑套餐內(nèi)容進(jìn)行電子版設(shè)計(jì)，打印后按照手術(shù)名稱不同分別裝訂備用；（4）護(hù)士處理術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑時(shí)使用打鉤法及填空法進(jìn)行確認(rèn)，雖然該環(huán)節(jié)仍是開環(huán)管理，但較以往流程能縮短護(hù)士處理手術(shù)醫(yī)囑的時(shí)間。

3.3 開發(fā)醫(yī)囑系統(tǒng)的優(yōu)先提醒功能 醫(yī)囑班護(hù)士處理醫(yī)囑過程中思維的連貫性很重要，而這經(jīng)常被醫(yī)生打斷，因?yàn)槟承┲匾t(yī)囑要馬上處理，醫(yī)生會(huì)經(jīng)?？陬^交代醫(yī)囑班，導(dǎo)致醫(yī)囑班護(hù)士思緒被打斷，針對(duì)此原因，采取以下對(duì)策：（1）與信息科充分溝通，提出臨床醫(yī)囑處理一般可分為 “加急”、“急”、“普通”3種，分別定義3種類型；（2）由信息科負(fù)責(zé)軟件系統(tǒng)更新，提醒功能以滾動(dòng)條形式顯示床號(hào)，更為直觀；（3）科室內(nèi)部討論明確“出院、手術(shù)、化療、疼痛處理及其他緊急情況”作為“加急或急”處理；（4）醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)根據(jù)不同情況選擇“加急或急”，醫(yī)囑班護(hù)士按照優(yōu)先提醒內(nèi)容進(jìn)行快捷處理。

3.4 在原有軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，將治療醫(yī)囑與護(hù)理收費(fèi)捆綁整合 針對(duì)護(hù)理收費(fèi)核對(duì)內(nèi)容多，即醫(yī)囑班護(hù)士不僅要將醫(yī)生醫(yī)囑核對(duì)打印后交給責(zé)任護(hù)士，同時(shí)要做好相關(guān)治療的收費(fèi)，因此護(hù)理收費(fèi)內(nèi)容多直接影響了醫(yī)囑處理效率，針對(duì)此問題采取以下措施：（1）與信息科充分溝通，告知實(shí)行治療醫(yī)囑與護(hù)理收費(fèi)捆綁整合的具體實(shí)施細(xì)節(jié)；（2）科室內(nèi)部梳理所有能實(shí)行捆綁收費(fèi)的內(nèi)容提供給信息科；（3）信息科進(jìn)行后臺(tái)的信息整合處理，使得治療醫(yī)囑開具的同時(shí)收費(fèi)項(xiàng)目就會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生，停止醫(yī)囑時(shí)收費(fèi)項(xiàng)目自動(dòng)停止；（4）科室內(nèi)部培訓(xùn)，明確可以捆綁收費(fèi)的醫(yī)囑內(nèi)容，處理醫(yī)囑的護(hù)士只需對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)即可，不再需要另行收費(fèi)。通過該對(duì)策，醫(yī)囑班護(hù)士不用重新錄入護(hù)理收費(fèi)，只需要將系統(tǒng)配套產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)，在收費(fèi)環(huán)節(jié)縮短處理時(shí)間。

3.5 完善移動(dòng)護(hù)理站，輸液實(shí)行PDA掃描，取消輸液巡視單打印 針對(duì)醫(yī)院缺乏移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的支持，醫(yī)囑打印治療醫(yī)囑巡視單量大，通過院方的努力，科室首先實(shí)行輸液PDA掃描，在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)穩(wěn)定后，取消了輸液巡視單的打印，節(jié)約了護(hù)理執(zhí)行單的打印時(shí)間。實(shí)施移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，作為醫(yī)囑閉環(huán)管理流程的末端系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者身份標(biāo)識(shí)掃描、醫(yī)囑掃描核對(duì)、執(zhí)行結(jié)果回傳等功能[6]。

4 效果評(píng)價(jià)

通過為期4個(gè)月的對(duì)策擬定和實(shí)施，于2013年10—11月，對(duì)單患者4大類醫(yī)囑處理、全面核對(duì)醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行單轉(zhuǎn)抄及打印3大方面的耗費(fèi)時(shí)間；全面核對(duì)醫(yī)囑準(zhǔn)確率進(jìn)行查檢登記，以評(píng)價(jià)改善后的實(shí)施效果。結(jié)果顯示醫(yī)囑處理日均耗費(fèi)時(shí)間由302 min下降至151 min，下降50%；全面核對(duì)醫(yī)囑準(zhǔn)確率由97%上升至99%。見表2。

表2 胸心外科醫(yī)護(hù)與信息一體化醫(yī)囑處理前后日均耗費(fèi)時(shí)間的比較

5 討論

5.1 通過醫(yī)護(hù)與信息一體化運(yùn)作逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理 作為一家基層的三級(jí)甲等醫(yī)院，要完全實(shí)行醫(yī)囑閉環(huán)管理還存在很多困難。醫(yī)護(hù)與信息一體化運(yùn)作模式使醫(yī)生和信息科加入護(hù)士醫(yī)囑處理流程改造過程，完善醫(yī)囑處理系統(tǒng)，醫(yī)生護(hù)士共同梳理科室常用的治療醫(yī)囑規(guī)范，可規(guī)避醫(yī)生開具治療醫(yī)囑內(nèi)容多、無規(guī)律等因素，同時(shí)張貼在電腦旁，便于醫(yī)生記憶和應(yīng)用。開發(fā)了治療醫(yī)囑的打印功能，對(duì)總對(duì)醫(yī)囑的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容做了改革，由以往的所有4項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容均要核對(duì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹缓藢?duì)護(hù)理收費(fèi)與醫(yī)囑的對(duì)應(yīng)性和藥品開具的劑量用法是否正確兩大塊內(nèi)容，明顯提高了全面核對(duì)醫(yī)囑的效率，保證全面核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確率，同時(shí)由原來的治療醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄改為打印，縮減了護(hù)士工作量，可有效降低護(hù)士轉(zhuǎn)抄的時(shí)間及轉(zhuǎn)抄過程中發(fā)生錯(cuò)誤的概率。本研究引入醫(yī)囑閉環(huán)管理理念，聯(lián)合醫(yī)生、護(hù)士和信息科共同開發(fā)完善醫(yī)囑處理系統(tǒng)，從以上多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行改善，達(dá)到了工作效率的最大化，有效的縮短了醫(yī)囑處理時(shí)間。

5.2 醫(yī)護(hù)與信息一體化運(yùn)作提高了醫(yī)囑處理效率 在住院醫(yī)囑處理過程中，醫(yī)生的電子醫(yī)囑需要護(hù)士執(zhí)行過程中被無數(shù)次的轉(zhuǎn)抄，既浪費(fèi)時(shí)間又可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)抄后的錯(cuò)誤發(fā)生，這就是醫(yī)囑處理的開環(huán)模式所帶來的后果。在本次的研究過程中，我科醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)，通過流程梳理，原因分析，有效整改，在信息部門的大力配合之下，最終形成新的工作流程。住院患者在住院登記時(shí)，根據(jù)患者的診療卡信息生成患者腕帶；醫(yī)生查房后開具醫(yī)囑；根據(jù)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的頻次、類別、給藥途徑等信息，由信息系統(tǒng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行拆分和分類，形成藥療、輸液、治療等執(zhí)行清單，分別取代傳統(tǒng)的紙張執(zhí)行單；靜脈藥物配置中心為每袋藥品打印出患者及藥品標(biāo)識(shí)的條形碼；床邊給藥時(shí)，護(hù)士通過移動(dòng)終端掃描患者腕帶與藥袋或輸液袋上的條形碼，由信息系統(tǒng)自動(dòng)與醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)、簽名，系統(tǒng)對(duì)不匹配信息進(jìn)行提醒，確保了給藥的正確性。此外，開發(fā)醫(yī)囑系統(tǒng)的優(yōu)先提醒功能，醫(yī)囑班護(hù)士能有效地安排處理醫(yī)囑的節(jié)奏，視醫(yī)囑3種類型等級(jí)，能更快更有效的處理。目前，科室已經(jīng)完全取消紙質(zhì)的執(zhí)行單，醫(yī)囑班護(hù)士原來大量的時(shí)間消耗在轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)及核對(duì)環(huán)節(jié)，通過醫(yī)囑閉環(huán)管理能夠看到明顯的效果，重復(fù)勞動(dòng)減少了，醫(yī)囑處理效率大大提高,醫(yī)囑處理日均耗費(fèi)時(shí)間由改進(jìn)前的302 min下降至151 min，同時(shí)醫(yī)囑總對(duì)準(zhǔn)確率反而上升至99%（見表2）。

5.3 注重醫(yī)護(hù)與信息一體化運(yùn)作中的細(xì)節(jié)問題，確保順利開展 本次研究活動(dòng)的進(jìn)程中，臨床科室與信息部門密切配合，臨床科室的醫(yī)護(hù)人員首先內(nèi)部團(tuán)結(jié)，全面梳理醫(yī)囑處理流程中存在的實(shí)際問題，并提出切實(shí)可行的整改方案，然后與信息部門做好實(shí)時(shí)的溝通，確認(rèn)臨床所需要改進(jìn)的內(nèi)容及方案，在信息部門能力可及的范圍內(nèi)做好任務(wù)分解、執(zhí)行，并密切監(jiān)控項(xiàng)目的進(jìn)度和質(zhì)量，其中特別關(guān)注流程調(diào)整相關(guān)的工作效果，比如治療醫(yī)囑與護(hù)理收費(fèi)捆綁的工作，研究小組前后進(jìn)行了多次的調(diào)整，先小范圍試行，然后逐步推開至全部的治療醫(yī)囑，最終因?yàn)橥七M(jìn)過程中的嚴(yán)謹(jǐn)性，此項(xiàng)措施得到醫(yī)護(hù)人員的高度認(rèn)可，切實(shí)減輕了護(hù)士收費(fèi)及核對(duì)的工作量，同時(shí)保證了最大化的收費(fèi)準(zhǔn)確率。同時(shí)，工作中重視醫(yī)囑處理的實(shí)際業(yè)務(wù)流程，關(guān)注各環(huán)節(jié)工作人員對(duì)醫(yī)囑處理的需求及其對(duì)醫(yī)囑信息的影響，保證各環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)囑處理的連貫性和信息解析的一致性[7]。由于該項(xiàng)工作具有流程再造的特點(diǎn)，會(huì)改變既有的醫(yī)囑工作流程，并對(duì)工作習(xí)慣產(chǎn)生一定的影響，因此工作中應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)護(hù)人員的意見，調(diào)整信息化工具的功能，降低流程變化對(duì)工作的影響，使新流程的優(yōu)勢(shì)得以發(fā)揮，促進(jìn)新流程的形成[1]。例如：在這次研究活動(dòng)的進(jìn)程中，我科對(duì)醫(yī)生的治療醫(yī)囑開具方法進(jìn)行了規(guī)定，只允許用拼音首字母來開具，以此來保證治療醫(yī)囑執(zhí)行單打印的準(zhǔn)確性。在開始執(zhí)行階段，部分醫(yī)生習(xí)慣用老方法開具醫(yī)囑，導(dǎo)致治療醫(yī)囑執(zhí)行單無法打印，發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題后，通過多次的早會(huì)提醒以及電腦旁醒目的治療醫(yī)囑明細(xì)單使得全體醫(yī)生逐漸習(xí)慣新的流程，同時(shí)我科也發(fā)現(xiàn)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生是開具醫(yī)囑的重要群體，給他們的培訓(xùn)內(nèi)容增加了醫(yī)囑開具的方法培訓(xùn)，以保證工作質(zhì)量。

6 小結(jié)

通過醫(yī)護(hù)與信息一體化的運(yùn)作，依靠綜合運(yùn)用各種新興信息技術(shù)，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的全過程、每個(gè)環(huán)節(jié)、所有人員實(shí)現(xiàn)有效的管理，可以最大限度地避免人為的差錯(cuò)、確保醫(yī)療安全醫(yī)囑閉環(huán)管理的實(shí)現(xiàn)，標(biāo)志著醫(yī)院管理水平的提升，即從傳統(tǒng)的末端、事后管理，走向過程管理，并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的目標(biāo)。但是在本次研究過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)，要完全實(shí)施醫(yī)囑閉環(huán)管理，在基層醫(yī)院還是有一定的困難，醫(yī)院的財(cái)力投入、人員的理念更新都會(huì)成為阻礙力，筆者將在下一研究中繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)囑閉環(huán)管理建設(shè)。

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[2]薛萬國(guó).新階段HIS的功能定位于基本特征[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(2):8-12.

[3]陳敏亞,鄭孔林,滿 祎.醫(yī)囑閉環(huán)管理在我院的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28（11）：858-859.

[4]zfj3ooo．一體化管理體系的簡(jiǎn)介[EB/OL]．[2009-11-19]．http://wiki.mbalib.com/wiki/E4%B8%80%E4%BD%93%E5%8C%96%E7%AE%A1%E7%90%86%E4%BD%93%E7%B3%BB．

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[7]張 立,胡正剛,杜 智,等.醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平臺(tái)建設(shè)的目的和效果[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2012,9(2):47-49．

R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.016

2014-11-29

顏波兒（1975-），女，浙江舟山人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

江 霞]