成人腸套疊的外科診治分析

程 俊 項(xiàng)和平

腸套疊是指一段腸管及與其相連的腸系膜(套人部)被套入與其相鄰的另一段腸管內(nèi)(鞘部)。兒童腸套疊多見(jiàn)，約占所有腸套疊的95%以上，成人腸套疊發(fā)病率低，且臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不夠，特別是在急診情況下誤診率很高［1］，故有必要引起臨床外科醫(yī)師的重視。本文總結(jié)2009 年1 月至2015 年4月我院收治的32 例成人腸套疊的臨床診治資料，探討此類病的發(fā)病機(jī)制和外科診治方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009 年1 月至2015 年4 月我院收治成人腸套疊患者32 例，男性21 例，女性11 例;年齡14 ～80 歲，平均54.5 歲;病程3 h 至15 個(gè)月。急診入院28 例，其中以急性完全性腸梗阻20 例，急性不完全性腸梗阻8 例;4 例非急診入院，表現(xiàn)為慢性不完全性腸梗阻，其中反復(fù)發(fā)作者2 例。

1.2 臨床表現(xiàn)陣發(fā)性腹痛32 例(100.00%)、惡心嘔吐23 例(71.86%)、黑便或血便13 例(40.63%)、腹瀉或便秘11 例(34.38%)、腹部包塊15 例(46.88%)，同時(shí)出現(xiàn)腹痛、血便和腹部包塊6 例(18.75%)。

1.3 輔助檢查術(shù)前25 例行腹部立位平片檢查，均表現(xiàn)為腸管積氣擴(kuò)張和氣液平面，提示不同程度腸梗阻。22 例行腹部B 超檢查，15 例表現(xiàn)為同心圓征、假腎征或靶環(huán)征，診斷準(zhǔn)確率為72.72%。25 例行腹部CT 檢查，23 例表現(xiàn)為“靶征”或“彗星尾征”，診斷準(zhǔn)確率為92.00%(23/25)。

1.4 診斷入院診斷為腸套疊者23 例，其余9 例術(shù)前診斷為腸梗阻、急性闌尾炎、腹部包塊待查等，均在術(shù)中剖腹探查確診，診斷正確率為71.88%，誤診率為28.12%。

1.5 治療方法所有病例均行手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)病變部位、性質(zhì)、腸壁是否壞死等選擇手術(shù)方式;對(duì)診斷不明者行術(shù)中冷凍切片以明確病變性質(zhì)，從而確定手術(shù)方式及手術(shù)切除范圍。根據(jù)腸套疊的類型及分類方式［2］，本組小腸-小腸型10 例，小腸-結(jié)腸型8 例，結(jié)腸-結(jié)腸型14 例。小腸-小腸型和小腸-結(jié)腸型成人腸套疊術(shù)中先行手法復(fù)位術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查情況和快速冰凍切片病理結(jié)果，行小腸部分切除吻合術(shù)8 例、腸粘連松解腸套疊復(fù)位術(shù)4 例、右半結(jié)腸或回盲部切除術(shù)6 例(其中3 例同時(shí)行預(yù)防性末端回腸造口術(shù))。結(jié)腸-結(jié)腸型成人腸套疊直接行結(jié)腸切除術(shù)，其中右半結(jié)腸切除術(shù)8 例(其中4 例同時(shí)行預(yù)防性末端回腸造口術(shù))，橫結(jié)腸切除術(shù)2 例，左半結(jié)腸切除術(shù)4 例(同時(shí)行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)2 例)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果本組除2 例急診患者因高齡、一般狀況差、病程長(zhǎng)，術(shù)后死于腸壞死引起的感染、中毒性休克外，余30 例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，其中2 例術(shù)后切口感染，經(jīng)換藥引流后痊愈出院。

2.2 病理檢查結(jié)果原發(fā)疾病為良性腫瘤10 例(分別為憩室3 例、脂肪瘤2 例、平滑肌瘤2 例、小腸息肉1例、結(jié)腸息肉2 例)、惡性腫瘤14 例(分別為結(jié)腸癌10例、小腸淋巴瘤2 例、小腸間質(zhì)瘤1 例、結(jié)腸Burkitt 淋巴瘤1 例)、炎癥增生水腫4 例(位于小腸3 例、結(jié)腸1例)、腹部手術(shù)后腸粘連3 例、不明原因1 例。

3 討論

腹痛、血便和腹部腫塊是診斷小兒腸套疊的三大典型癥狀，但在成人腸套疊同時(shí)具備這“三聯(lián)征”者較少，本組僅有6 例(18.75%)，因其臨床表現(xiàn)不典型，且發(fā)病率不高，臨床醫(yī)師在接觸到此類患者很容易導(dǎo)致誤診或漏診。出現(xiàn)以下情況者，應(yīng)高度懷疑有成人腸套疊:①反復(fù)發(fā)作性腹痛或伴有惡心、嘔吐，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，本組患者病史最長(zhǎng)達(dá)15 個(gè)月;②腹痛發(fā)作時(shí)伴有可捫及的游走性包塊，包塊位置、大小不確定，本組有15 例發(fā)病時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，占46.88%;③腹痛伴有血便或大便隱血陽(yáng)性，本組血便或大便隱血陽(yáng)性病例13 例，占40.63%;④反復(fù)發(fā)作的不明原因的腸梗阻，需行進(jìn)一步檢查尋找病因，不能僅滿足腸梗阻的診斷。為達(dá)到早期診斷的目的，影像學(xué)檢查不可或缺。B 超可作為成人腸套疊首選的檢查方法，腸套疊在B 超檢查時(shí)有特征性圖像，即表現(xiàn)為“假腎征”或“靶環(huán)征”，顯示為中央套入多層腸壁造成多層界面的高回聲區(qū)，兩側(cè)只有一層腸壁構(gòu)成較薄的低回聲或不均質(zhì)回聲環(huán)［3］。本組病例B 超診斷的準(zhǔn)確性達(dá)72.72%。B 超在診斷腸套疊時(shí)具有一定的局限性，診斷準(zhǔn)確性容易受到操作者熟練程度和經(jīng)驗(yàn)影響，對(duì)于腹壁脂肪厚的患者和部分腸道積氣條件下患者影響較大。但CT 檢查卻不受此干擾，典型征象為“靶征”或者“彗星尾征”，準(zhǔn)確率可達(dá)78%～100%?！鞍姓鳌币?jiàn)于各型腸套疊，“彗星尾征”主要見(jiàn)于小腸型腸套疊［4，5］，具有更高的診斷價(jià)值。本組25 例行CT 檢查，23 例呈“靶征”或“彗星尾征”，診斷準(zhǔn)確率92%，進(jìn)一步證實(shí)了目前腹部CT 是診斷成人腸套疊最有價(jià)值的檢查手段。除此以外，CT 檢查也可幫助明確腸套疊病因，判斷套疊腸管長(zhǎng)度、是否發(fā)生絞窄，以及與周圍組織器官的關(guān)系等進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)操作。對(duì)于腸道惡性腫瘤引起的腸套疊還可以明確是否發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。盡管已行相關(guān)輔助檢查，部分成人腸套疊病例術(shù)前確診仍困難，經(jīng)常是術(shù)中探查時(shí)才明確診斷。本組有9 例(28.13%)剖腹探查后才明確腸套疊診斷。

由于成人腸套疊絕大多數(shù)繼發(fā)于腸道的器質(zhì)性病變，所以原則上對(duì)已確診或者高度懷疑腸套疊者，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查手術(shù)，而不建議行灌腸復(fù)位治療。術(shù)中根據(jù)套疊腸管的部位、引起套疊的原發(fā)病因等決定手術(shù)方式。小腸套疊一般可先行手法復(fù)位，再檢查腸管，發(fā)現(xiàn)病變后可行腫物或局部腸段切除，行快速病理檢查，明確為惡性病變者應(yīng)行根治性切除，同時(shí)清除相應(yīng)的淋巴結(jié)，切除腸管后行一期或二期吻合?；孛げ磕c套疊多為自發(fā)性，可行手法復(fù)位，再行盲腸及回腸末端固定術(shù)。結(jié)腸套疊多由惡性腫瘤引起，應(yīng)行包括腫物在內(nèi)腸管的根治性切除。同時(shí)，針對(duì)結(jié)腸惡性腫瘤，若患者全身情況差、腸道準(zhǔn)備條件差、腹腔有污染、腸管水腫、炎癥較重，則宜行一期腫瘤切除預(yù)防性近端腸管造口術(shù)，3 個(gè)月后視情況再行造口還納術(shù)，有效避免吻合口瘺的發(fā)生。

綜上所述，盡管成人腸套疊臨床少見(jiàn)，但應(yīng)引起足夠的重視，對(duì)成人反復(fù)發(fā)作不明原因腹痛，和(或)伴有游走性的腹部腫塊、血便，以及原因不明的慢性腸梗阻患者，均應(yīng)考慮成人腸套疊可能。

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