中國老年人護(hù)理方式選擇的影響因素研究*——來自CLHLS數(shù)據(jù)的實(shí)證

韓 麗

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢，430071)

一、引言

近些年來，世界都在討論如何渡過老齡危機(jī)。老齡和高齡老人直接的需求就是長期護(hù)理，隨著老年群體規(guī)模的擴(kuò)大，勢必要運(yùn)用保險(xiǎn)的大數(shù)法則機(jī)制來分散個(gè)人、家庭和社會(huì)面臨的老人失能失智的風(fēng)險(xiǎn)。作為醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)的融合點(diǎn)，老年長期護(hù)理保險(xiǎn)是化解老齡危機(jī)行之有效的途徑。人人都在關(guān)注長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，對長期護(hù)理服務(wù)的提供者研究不多。護(hù)理人員和護(hù)理費(fèi)用是保證老年護(hù)理服務(wù)消費(fèi)的兩個(gè)必要條件。護(hù)理費(fèi)用決定老年護(hù)理服務(wù)的消費(fèi)數(shù)量;而護(hù)理人員更多的是決定老年護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。對老年長期護(hù)理的完整研究，在研究長期護(hù)理保險(xiǎn)之余，還應(yīng)該進(jìn)一步提問:是誰在護(hù)理中國老年人?

在中國，通常所見是子女和配偶是老年護(hù)理市場的主力軍。在國際上，子女、護(hù)工和志愿者等都是護(hù)理服務(wù)的供給者。在丹麥，家庭護(hù)理勞動(dòng)力的規(guī)模至少是正規(guī)護(hù)理人員的2倍;在加拿大、新西蘭、美國、荷蘭等國這個(gè)比例高達(dá)10倍。家庭護(hù)理者多為女性，以配偶、成年女兒及兒媳為主。除了配偶之外，護(hù)理強(qiáng)度越大，家庭成員中其余的女性越有可能提供此護(hù)理服務(wù)(Help wanted，2011)。在部分OECD國家，付費(fèi)的護(hù)工人數(shù)(包括護(hù)士和私人護(hù)理者)人數(shù)占總勞動(dòng)年齡人口比例的1.5%。非正規(guī)護(hù)理人員不一定是被護(hù)理人的家人，還可以是鄰居、朋友或社區(qū)的其他成員。相比長期護(hù)理需求，正規(guī)護(hù)理人員的規(guī)模是非常有限的。

隨著老齡化程度的加深，中國正面臨“護(hù)理危機(jī)”。如何緩解對護(hù)理服務(wù)的需求上漲?如何解決不斷上漲的護(hù)理費(fèi)用?①中國目前的護(hù)理費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。如何應(yīng)對由于家庭規(guī)模的變化而導(dǎo)致的護(hù)理資源萎縮?國內(nèi)關(guān)于非正規(guī)長期護(hù)理影響因素的研究不多。我們的研究為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)、社會(huì)保障制度完善以及中國勞動(dòng)力市場供給提供新思路。以中國自身來說，本文為理解中國未來“老有所養(yǎng)”提供新的重要證據(jù)。如果護(hù)工或保姆的規(guī)模不足以對老年護(hù)理市場足夠支持，那么，如果要控制中國老人失能失智風(fēng)險(xiǎn)或危機(jī)的話，非正規(guī)護(hù)理者的角色、福利及服務(wù)付費(fèi)研究將會(huì)有利于中國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。

二、文獻(xiàn)綜述

老年長期護(hù)理市場最顯著的特征是老年人缺乏消費(fèi)者主權(quán)。失能、失智后的老年人無法對自己接受的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量做出鑒別，因此老年長期護(hù)理市場存在著嚴(yán)重“契約失靈”現(xiàn)象(Sherman Folland和Allen C.Goodman，2011)。護(hù)理人員道德風(fēng)險(xiǎn)的存在會(huì)因此導(dǎo)致長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的不足。Jeffery R.Brown和Amy Finklstein(2006)支持了這種市場缺陷論，認(rèn)為信息不對稱和不完全競爭是限制長期護(hù)理市場規(guī)模的重要原因。

護(hù)理人員提供的老年護(hù)理成本主要包括:直接成本、間接成本和無形成本(Chiu et al，2000;Jones et al，1999)。其中無形成本主要是指護(hù)理者的機(jī)會(huì)成本(蔣承等，2009)。Carmichael等(2003)利用英國1990年綜合調(diào)查(GHS)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，男女照料者都會(huì)面臨就業(yè)的損失，而且女性護(hù)理者面臨的損失更大。蔣承和趙曉軍(2009)揭示了中國老年照料對子女就業(yè)率和就業(yè)時(shí)間有顯著的負(fù)向影響。OECD國家的研究表明，高強(qiáng)度的護(hù)理工作帶來就業(yè)和工作時(shí)間的減少，并能帶來更高的貧困發(fā)生率，同時(shí)密集型的護(hù)理工作對護(hù)理人員的心理健康有消極作用(Help wanted，2011)。

國際勞工組織的報(bào)告認(rèn)為，護(hù)理提供者、雇主和病殘老人是護(hù)理困境中的“三方利益共同體”。其中，護(hù)理提供者面臨的困境是:大多數(shù)為婦女，且要平衡無償?shù)募彝プo(hù)理與有償?shù)氖袌鰟趧?dòng)力供給;雇主面臨的困境是:在有限的預(yù)算約束下盡可能為有護(hù)理責(zé)任的雇員提供優(yōu)惠政策;病殘老人面臨的困境是:無限的護(hù)理需求與有限的護(hù)理供給的矛盾。國外學(xué)者(Quereshi，Walker，1989)認(rèn)為非正規(guī)安排不成功的原因有三:一是老年長期護(hù)理市場的信息不對稱;二是護(hù)理人和被護(hù)理人都不愿求助正規(guī)的職介機(jī)構(gòu);三是護(hù)理人員和配套設(shè)施規(guī)模跟不上老年人的需求。

非正規(guī)護(hù)理是老年護(hù)理市場的主要方式，其可能的解釋為:一種理解是，配偶和子女護(hù)理不僅是護(hù)理服務(wù)的供給，更多的是精神照料。在老人無消費(fèi)者主權(quán)的情況下，相比正規(guī)護(hù)理者，配偶和子女等非正規(guī)護(hù)理者的道德風(fēng)險(xiǎn)低，很少會(huì)虐待老人;另一種理解是，長期護(hù)理是一種時(shí)間和勞動(dòng)密集型活動(dòng)，家庭等非正規(guī)護(hù)理的成本較低，從市場雇傭保姆的成本不是所有家庭都能承擔(dān)的。

目前關(guān)于護(hù)理人員提供老年長期護(hù)理服務(wù)的研究不少。國內(nèi)的研究表明，存活女兒數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)高于存活兒子數(shù)，而這兩變量在對高齡老年人生活照料中在城市回歸模型里的解釋力低于農(nóng)村;可能的解釋是農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老資源貧乏，老人和子女經(jīng)濟(jì)能力不足，因此農(nóng)村老人更依賴于子女(劉晶，2004)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低的老人從子女那獲得的護(hù)理時(shí)間和現(xiàn)金支持也越少(陳欣、董曉媛，2011)。國外的研究表明，高收入兒子偏好在資金上幫助不能自理的父母;中等收入兒女的父母傾向于利用公共護(hù)理機(jī)構(gòu)和商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn);低收入兒女偏好于親自照料父母(Pestoeau和Sato，2008)。

那么，到底影響老年人護(hù)理方式選擇的因素是什么呢?通過回答這些問題可以得到以下啟示:第一，如其他文獻(xiàn)研究顯示，健康狀況真的能夠影響護(hù)理方式的選擇嗎?第二，在已有的文獻(xiàn)中，對于中國老年護(hù)理市場的研究更強(qiáng)調(diào)護(hù)理的機(jī)會(huì)成本研究，如果一些與健康無關(guān)的特征會(huì)影響老年護(hù)理方式選擇的話，可以確定的是重視老年護(hù)理者機(jī)會(huì)成本的研究是有意義的。但是，中國研究老年護(hù)理市場護(hù)理方式選擇的文獻(xiàn)較少，還鮮有研究嚴(yán)格區(qū)分正規(guī)護(hù)理和非正規(guī)護(hù)理。

老齡化或者有限的養(yǎng)老資源會(huì)不會(huì)削弱非正規(guī)護(hù)理的支持?這個(gè)問題對于判斷中國未來養(yǎng)老服務(wù)勞動(dòng)力供給市場的發(fā)展非常重要，但是文獻(xiàn)中也幾乎沒有研究過這個(gè)問題。本文將利用農(nóng)村和城市進(jìn)行分類研究，來比較其中差異。健康狀況作為長期護(hù)理需求的主要因素，其作用如何隨著老齡化和經(jīng)濟(jì)發(fā)展而變化，已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)學(xué)家們關(guān)心的問題。在有限養(yǎng)老資源約束下，非正規(guī)護(hù)理的機(jī)會(huì)成本和邊際交易成本越來越高，正規(guī)長期護(hù)理會(huì)逐漸替代非正規(guī)護(hù)理。國際上現(xiàn)通用的是尋求理想的正規(guī)護(hù)理和非正規(guī)護(hù)理相互交織的合作護(hù)理模式，這種護(hù)理伙伴關(guān)系模式被認(rèn)為是最理想的政策框架組合。但是，中國的實(shí)證研究中，并未對此取得一致結(jié)論。事實(shí)上，如果非正規(guī)護(hù)理人員能夠進(jìn)入社會(huì)保障體制中，其回報(bào)可能隨著老齡化程度的加深而提高。本文也將為老齡化和長期護(hù)理人才培養(yǎng)的變化提供進(jìn)一步的依據(jù)。

三、數(shù)據(jù)與變量

本文所采用的是全國老年人口健康狀況調(diào)查研究2008年的截面數(shù)據(jù)。該項(xiàng)目于1998年正式啟動(dòng)，在2000年、2002年、2005年和2008年分別進(jìn)行了跟蹤研究。該項(xiàng)目調(diào)查的是65歲及以上的老年人，覆蓋了北京、天津、河北、山西等22個(gè)省份或城市。

為了系統(tǒng)考察中國老年人護(hù)理方式選擇的影響因素，我們將自身特質(zhì)、健康狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和社區(qū)為老服務(wù)供給作為自變量，考察各類因素的影響大小和顯著性程度。

(一)因變量

本研究的因變量是有護(hù)理需求的老年人對護(hù)理方式的選擇，包括非正規(guī)護(hù)理和正規(guī)護(hù)理兩種。其中非正規(guī)護(hù)理包含配偶、兒子、兒媳、女兒、女婿、兒子和女兒、孫子女、其他親屬、朋友鄰里共9類。正規(guī)護(hù)理包括社會(huì)服務(wù)和保姆共2類。本文在處理數(shù)據(jù)時(shí)將非正規(guī)護(hù)理賦值為0，正規(guī)護(hù)理賦值為1。具體的描述統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 因變量描述性統(tǒng)計(jì)(N=16187)

通過對因變量的描述統(tǒng)計(jì)可知，目前中國老年人護(hù)理方式仍然以非正規(guī)護(hù)理為主，超過九成。保姆和社工照料為主的正規(guī)護(hù)理在中國為老服務(wù)中占比略低，不到一成。本文為了研究需要，已剔除了無人提供護(hù)理服務(wù)的數(shù)據(jù)。其中，“老無所護(hù)”的老年人占比2.1%。

(二)自變量

根據(jù)文獻(xiàn)綜述，本文使用自身特質(zhì)、健康狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和社區(qū)為老服務(wù)供給四類15個(gè)變量作為自變量，考察各個(gè)變量對因變量的影響程度和顯著性，檢驗(yàn)研究假設(shè)見表2。

表2 自變量及假設(shè)

續(xù)表2

表3 影響中國老年人照料方式選擇的自變量統(tǒng)計(jì)描述

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，在全國老年人口健康狀況調(diào)查研究2008年的數(shù)據(jù)中，平均年齡為87.27歲，平均受教育水平約是小學(xué)，約有6成老人是文盲，女性占比57.29%，享受離退休待遇的僅占17.76%。大約有一半的老年人健康狀況自評(píng)介于一般和非常差之間。有配偶且和老伴一起居住的占比30.70%，無老伴一起生活、喪偶以及未結(jié)婚的老年人有69.30%。不到一成的社區(qū)有提供起居照料、上門看病或送藥、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)、提供保健知識(shí)等為老服務(wù)。而六成以上的老年人期望社區(qū)能提供這些為老服務(wù)。

四、回歸結(jié)果與可能的解釋

本文的數(shù)據(jù)未對多重共線性進(jìn)行處理，因?yàn)橹两駴]有很成熟的處理方法。我們以中國老年人護(hù)理方式作為因變量構(gòu)建Logistic回歸模型，結(jié)果如下:

(一)描述性分析

在0.001水平顯著影響二分變量“老年人護(hù)理方式的選擇”的自變量是年齡、現(xiàn)居住地、單獨(dú)居住與否、醫(yī)療費(fèi)用由誰支付、健康狀況自評(píng)、收入、社區(qū)是否提供起居照料和組織社會(huì)活動(dòng)等。其中，老年人年齡每增加一歲，其選擇非正規(guī)護(hù)理的可能性降低0.073;身體健康狀況自評(píng)等級(jí)高一級(jí)，其選擇非正規(guī)護(hù)理的可能性降低0.322。

性別、婚姻、教育水平、離退休否、社區(qū)是否提供上門看病和保健知識(shí)等服務(wù)這些變量不影響老年人長期護(hù)理方式的選擇。

表4 中國老年人照料方式選擇的Logistic模型回歸

(二)可能的解釋

在自身特質(zhì)類，總體而言，年齡、現(xiàn)居住地、生育兒子數(shù)、單獨(dú)住與否以及醫(yī)藥費(fèi)由誰支付對老年人護(hù)理方式的選擇有顯著的影響。模型顯示，性別和婚姻狀況對老年人護(hù)理方式的選擇影響不顯著，即無論男女老年人、無論其有無老伴一起生活，其護(hù)理方式的選擇無差異。而年齡、現(xiàn)居住地、生育兒子數(shù)、單獨(dú)居住與否和醫(yī)療費(fèi)用由誰支付這五個(gè)自身特質(zhì)類因素影響老年人護(hù)理方式的選擇。年齡越大的老年人，越傾向于正規(guī)護(hù)理，可能的解釋是:相比非正規(guī)護(hù)理，正規(guī)護(hù)理的專業(yè)護(hù)理水平更高，更適合年歲增長導(dǎo)致的身體機(jī)能下降的老年人。農(nóng)村的老年人比城鎮(zhèn)的老年人更傾向于選擇非正規(guī)護(hù)理，與前面的觀點(diǎn)一致，可能的解釋:一是農(nóng)村的為老服務(wù)及設(shè)施更缺乏，非正規(guī)護(hù)理是老人的無奈之舉;二是城鎮(zhèn)老年人的收入相對更高，可以支付得起雇請保姆的費(fèi)用。生育兒子數(shù)越多的老年人，選擇非正規(guī)護(hù)理的可能性更大，這符合中國“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)。與家人同住或住在養(yǎng)老院的老年人更傾向于選擇正規(guī)護(hù)理，可能是因?yàn)槠浣】禒顩r不如單獨(dú)居住的老年人。醫(yī)療費(fèi)用主要由自己或家庭成員支付的老年人更傾向于選擇非正規(guī)護(hù)理，可能是因?yàn)榉钦?guī)護(hù)理的成本相對更低。

在健康狀況類，老年人的健康狀況自評(píng)與護(hù)理方式的選擇非常顯著。自評(píng)健康狀況越差的老年人越傾向于選擇正規(guī)護(hù)理。這與前面分析年齡與護(hù)理方式選擇的關(guān)系吻合。

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位類，老年人的受教育年限和是否享受離退休待遇對其護(hù)理方式選擇的影響均不顯著。而收入和職業(yè)的影響是顯著的。收入越低的老年人，越傾向于正規(guī)護(hù)理，唯一可能的解釋是收入越低的老年人其健康狀況越差，因?yàn)槭杖朐降偷睦夏耆似浣邮茚t(yī)療預(yù)防或保健的可能性更低。60歲以前從事不同職業(yè)顯著影響對其護(hù)理方式的選擇，主要專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)生、教授和從事行政管理的老年人其越傾向正規(guī)護(hù)理，這與前面城鄉(xiāng)老年人的差異和醫(yī)療費(fèi)用支付方不同的解釋是契合的。

在社區(qū)為老服務(wù)供給類，社區(qū)提供的上門看病、送藥和提供保健知識(shí)這兩類服務(wù)供給對養(yǎng)老方式選擇的影響不顯著。社區(qū)提供的起居照料服務(wù)、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)對老年人的影響顯著。所在社區(qū)不提供起居照料服務(wù)的老年人更傾向于選擇非正規(guī)護(hù)理，這是符合常理的。而所在社區(qū)組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)越多的老年人越傾向于選擇正規(guī)護(hù)理，可能的解釋是這類社區(qū)的為老服務(wù)建設(shè)更全面以及社會(huì)養(yǎng)老護(hù)理工作人員數(shù)量更多。

五、結(jié)論與討論

老年人護(hù)理是老齡和高齡失能失智的直接需求。在養(yǎng)老資源既定的情況下，老年人都希望能老有所養(yǎng)、體面養(yǎng)老，使得晚年生活質(zhì)量最優(yōu)。中國老年人目前最主要的護(hù)理方式是來自家庭內(nèi)部及親朋好友的非正規(guī)護(hù)理。影響老年人護(hù)理方式選擇的因素主要有:老年人的年齡、居住地區(qū)、生育兒子數(shù)、單獨(dú)住與否以及醫(yī)藥費(fèi)由誰支付、健康狀況自評(píng)、收入、職業(yè)、社區(qū)提供的起居照料服務(wù)、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)。

本文發(fā)現(xiàn)與已有研究相悖的觀點(diǎn):收入和性別這兩個(gè)因素對老年人護(hù)理方式的選擇影響不顯著;“養(yǎng)兒防老”的說法依然成立;社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高的老年人不一定越傾向于雇請保姆和護(hù)工，除非其健康狀況很差。而本文所考慮的因素中，社區(qū)為老服務(wù)的供給對老年人護(hù)理方式的選擇影響是最顯著的。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，婚姻狀況中是否有老伴一起生活是不顯著的;而是否單獨(dú)生活又是顯著的。其中的差別是，本文在處理“是否單獨(dú)生活”變量時(shí)，將家人和養(yǎng)老院生活一起賦值為1，將單獨(dú)生活賦值為0。盡管看似矛盾，實(shí)則可能的解釋是和家人居住或住在養(yǎng)老院的人其身體健康狀況要差一些，因此二者呈現(xiàn)明顯差異。

本文研究得出的結(jié)論是:農(nóng)村老年人、生育兒子數(shù)越多的老年人、醫(yī)療費(fèi)用自付的老年人，傾向選擇非正規(guī)護(hù)理;年齡越高的老年人、與家人同住或住在養(yǎng)老院的老年人、健康狀況越差的老年人、收入越低的老年人、60歲以前職業(yè)主要是專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)生、教授和從事行政管理的老年人、所在社區(qū)提供為老服務(wù)越多(包括起居照料服務(wù)、組織社會(huì)和娛樂活動(dòng))的老年人，越傾向選擇正規(guī)護(hù)理。

毋庸置疑，非正規(guī)護(hù)理是中國老年護(hù)理的最主要護(hù)理方式。但是，隨著家庭養(yǎng)老資源的萎縮以及家庭護(hù)理人員的稀缺，非正規(guī)護(hù)理的邊際成本逐漸增大，超出家庭的負(fù)荷，正規(guī)護(hù)理會(huì)逐漸替代非正規(guī)護(hù)理。在老齡化背景下，面對中國日益增長的老年人群體，為了保證老有所養(yǎng)、老有所護(hù)，本文認(rèn)為中國老年護(hù)理應(yīng)實(shí)行非正規(guī)護(hù)理和正規(guī)護(hù)理合作的伙伴模式，保證中國老年護(hù)理勞動(dòng)力的可持續(xù)供給，盡早將中國老年護(hù)理納入法律保障范圍。

具體的建議是:(1)發(fā)展老年協(xié)會(huì)，鼓勵(lì)老年人進(jìn)行社會(huì)參與，促進(jìn)身心健康;(2)加快農(nóng)村地區(qū)為老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，并將非正規(guī)護(hù)理人員納入社會(huì)保障范圍，實(shí)行有償護(hù)理，給予津貼或補(bǔ)助，保障我國老年護(hù)理行業(yè)勞動(dòng)力的可持續(xù)供給;(3)大力培養(yǎng)老年專業(yè)護(hù)理人員，促進(jìn)中國養(yǎng)老服務(wù)體系人才隊(duì)伍建設(shè);(4)加快出臺(tái)《長期護(hù)理保險(xiǎn)條例》，將老年護(hù)理的費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，并且保證老年護(hù)理市場各相關(guān)主體的合法權(quán)益。

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