前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口治療外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺骨折

智春升 鄔波金冶華 劉軍 邢犇

（沈陽市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一病房，沈陽110044）

前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口治療外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺骨折

智春升 鄔波*金冶華 劉軍 邢犇

（沈陽市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一病房，沈陽110044）

背景：關(guān)于脛骨平臺外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折的手術(shù)治療還存在爭議。

目的：探討應(yīng)用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路、雙接骨板固定治療外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺骨折的效果。

方法：回顧性分析2011年1月至2014年1月，采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路、雙接骨板固定治療的36例前外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺骨折的患者資料。男30例，女6例；年齡33～51歲，平均36.4歲；均為閉合性骨折；受傷至內(nèi)固定手術(shù)時間為7～12 d，平均9.2 d。術(shù)后進行臨床及影像學(xué)檢查，在術(shù)后第12個月隨訪時采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評估。

結(jié)果：36例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～22個月，平均15.6個月；手術(shù)時間110～160min，平均130m in。術(shù)后完全負(fù)重時間12～16周，平均13.5周；骨折臨床愈合時間10～14周，平均13.6周。術(shù)后即刻和12個月患肢脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。膝關(guān)節(jié)功能HSS評分為88～96分，平均94.3分，均為優(yōu)。3例患者后內(nèi)側(cè)切口轉(zhuǎn)角處出現(xiàn)皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合，未發(fā)生深部感染。2例小腿后下部麻木，為腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷所致，術(shù)后1年無恢復(fù)。末次隨訪無1例發(fā)生感染、骨折不愈合、復(fù)位高度丟失、內(nèi)固定松動、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及醫(yī)源性血管損傷等并發(fā)癥。

結(jié)論：采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路、雙接骨板固定治療前外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺骨折，可直視下完成骨折的復(fù)位、固定，無需腓骨小頭截骨及顯露神經(jīng)血管，固定牢固，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；內(nèi)固定器

Background:ound:The treatmentof tibialplateau fractures involving the lateraland posterolateral columns isstill in dispute.

Objective:tive:To evaluate therapeutic effects of tibial plateau fractures involving the lateral and posterolateral columns(LPCs) by dual locking plate fixation viaanterolateraland posteromedial inverted L-shaped approaches.

Methods:hods:From January 2011 to January 2014,a totalof 36 patientswith tibial plateau fractures involving LPCs underwent dual-plate fixation via anteriorlateral and posteromedial inverted L-shaped approaches.Therewere 30males and 6 females w ith amean age of 36.4 yearsold(range,33-51 years).Allwere closed fractures.Clinicaland X-ray exam inationwere conducted during follow-up.HSSscoreswasused to evaluate the knee joint function at12monthsafter surgery.

Results:ults:A ll the patientswere followed up and themean durationwas15.6months(range,12-22months).Theaverage operation,fullweight bearing and fracture union w ere 130m in(range110-160m in),13.5 weeks(range,12-16 weeks)and 13.6 weeks(range,10-14 weeks),respectively.No statisticaldifferencewas found in either the tibialplateau angle(TPA)or posterior slope angle(PA)immediately after surgery versus12months after surgery(P＞0.05).All the results according to HSS grading w ere excellentand themean HSS scorew as94.3(from 88 to 96).Skin necrosis(about3 cm)occurred atmedial incision in three case at2 week postoperatively.Thewouldswere healed by dressing.Leg numbness occurred in 2 cases due tomedialsural cutaneousnerve damage,and the symptom stillexisted one year later.No complications,including infection, nonunion,reduction lost,fixation loosening,keen joint instability,or iatrogenic injuriesoccurred.

Conclusions:ions:Treatment for tibial plateau fractures involving LPCs by dual locking plate fixation via anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches is a feasible and effectivemethod.Sufficientexposure,good reduction and fixa-

tion,earlier functionalexercise can be achieved w ithoutseveral com plications.The knee function recovered welland earlier curativeeffect issatisfied.No noticeable TPA,PA lossor articular surface collapse is found during follow-up.

脛骨平臺后外側(cè)骨折占所有脛骨平臺骨折的6%～10%[1-3]，其典型的損傷機制為膝關(guān)節(jié)在屈曲或半屈曲時遭受外翻和軸向聯(lián)合暴力[4,5]。單純的脛骨平臺后外側(cè)骨折在X線片上表現(xiàn)隱匿，有時僅為外側(cè)脛骨平臺局部密度降低或增高，容易漏診[6-8]。傳統(tǒng)的脛骨平臺骨折手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，但是該入路因為外側(cè)腓骨頭的遮擋通常難以顯露脛骨平臺后外側(cè)，而且從間接前外側(cè)入路復(fù)位后外側(cè)骨折塊存在不少困難[2,9,10]。經(jīng)腓骨頸及腓骨頭截骨入路存在骨不連、假關(guān)節(jié)形成、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[3]；后正中及后外側(cè)入路中神經(jīng)血管損傷風(fēng)險較大[3,11]。2011年1月至2014年1月，采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路、雙接骨板固定治療36例外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺骨折的患者，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月至2014年1月，采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路、雙接骨板固定治療36例前外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺骨折患者，男30例，女6例；年齡33～51歲，平均36.4歲；交通傷27例，墜落傷3例，摔傷6例；均為閉合性骨折。所有患者術(shù)前均常規(guī)攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，行CT掃描并三維重建及MR檢查。根據(jù)三柱分型理論，全部病例在膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT片上均表現(xiàn)為前外側(cè)柱同時伴有后外側(cè)柱脛骨平臺骨折；因其對結(jié)果的影響排除了那些伴有內(nèi)側(cè)柱及后內(nèi)側(cè)柱及脛骨上端和骨干部骨折的患者；27例伴腓骨頭、頸骨折，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)伴腓總神經(jīng)損傷病例。受傷至手術(shù)時間為7～12 d，平均9.2 d。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一團隊醫(yī)師完成?；颊邆?cè)臥于可透視床上，行全麻或椎管內(nèi)麻醉和預(yù)防性應(yīng)用抗生素后，采用漂浮體位。先行側(cè)腹臥位，患膝微屈，行后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，長10～15 cm。切口起自腘窩中點，沿著膝后皮膚皺褶向內(nèi)側(cè)延長，轉(zhuǎn)角后沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)向遠端延長。提起筋膜皮瓣，在近端注意保護小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，在遠端要保護隱神經(jīng)和大隱靜脈。接著，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，牽向外側(cè)保護神經(jīng)血管束，暴露后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。脛骨后側(cè)鈍性分離腘肌和比目魚肌，采用Hoffmann牽開器拉至外側(cè)，即在不切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭情況下暴露后外側(cè)脛骨平臺，期間可適當(dāng)?shù)卦黾忧ソ嵌?。軟組織分離必須在腘肌下進行，以避免損傷到腘窩重要的神經(jīng)血管束。另外，避免過度分離外側(cè)至脛骨骨干，以免損傷脛后動脈。使用克氏針臨時固定骨折塊，在近端外側(cè)至遠端內(nèi)側(cè)置入一塊同側(cè)橈骨遠端“T”形預(yù)彎接骨板（3.5mm）支撐后外側(cè)骨折塊。后側(cè)支撐接骨板的近端可不打入螺釘，以免影響到經(jīng)前外側(cè)入路對骨折壓縮部位的復(fù)位和骨移植，如有需要可等前外側(cè)接骨板固定完畢后再打入螺釘。然后，患者取側(cè)臥位，經(jīng)半月板下入路切開關(guān)節(jié)囊，暴露外側(cè)關(guān)節(jié)面。經(jīng)骨折窗或間隙恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度。使用克氏針臨時維持復(fù)位的關(guān)節(jié)面，行軟骨下植骨。由于后側(cè)支撐接骨板的鎖定固定效果，前側(cè)入路復(fù)位過程中無需擔(dān)心后外側(cè)柱骨折塊發(fā)生再移位。外側(cè)鎖定接骨板軟骨下螺釘呈筏狀固定外側(cè)及后外側(cè)脛骨平臺（3.5mm或4.5mm接骨板）。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況、接骨板位置和螺釘位置及長度。

關(guān)閉傷口前評估膝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性。徹底止血后，生理鹽水沖洗傷口。不縫合深層筋膜，放置負(fù)壓引流管，閉合皮下組織和皮膚。術(shù)后24 h，使用2代頭孢預(yù)防細菌感染。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用彈性繃帶包扎傷口2周，同時抬高患肢減少腫脹。術(shù)后第2天（拔除引流管）即可開始被動活動患肢，至少3 d。術(shù)后第4～6周可部分負(fù)重行走，至骨折愈合或骨痂形成才開始完全負(fù)重行走。

術(shù)后立即行膝關(guān)節(jié)X線檢查，如果關(guān)節(jié)面塌陷≥2mm、脛骨平臺內(nèi)翻角（tibial plateau angle，TPA）≥95°、外側(cè)后傾斜角（posterior slope angle，PA）≥15°，表示骨折復(fù)位位置不佳。隨訪X線發(fā)現(xiàn)骨折不對線增加超過5°或關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，則認(rèn)為骨折塊發(fā)生再移位。

1.4 隨訪方法及療效評價

術(shù)后每月1次常規(guī)X線復(fù)查，用來評估骨折愈合程度。記錄骨愈合時間、完全負(fù)重時間及患者的HSS評分。術(shù)后即刻及術(shù)后12個月的TPA及PA經(jīng)由相同醫(yī)師測量。

1

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS公司，美國）對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，采用兩獨立樣本t檢驗對術(shù)后即刻和12個月患肢的脛骨平臺內(nèi)翻角及外側(cè)后傾角度數(shù)進行比較。檢驗水準(zhǔn)值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組36例患者手術(shù)時間為110～160m in，平均130m in。全部獲得隨訪，隨訪時間12～22個月，平均15.6個月。術(shù)后完全負(fù)重時間12～16周，平均13.5周；骨折臨床愈合時間10～14周，平均13.6周。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

術(shù)后即刻膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示脛骨平臺關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)平整，脛骨髁部高度、內(nèi)翻角、后傾角及下肢力線恢復(fù)正常，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的再次塌陷。外、后側(cè)鎖定接骨板的鎖定排釘支撐固定了外側(cè)柱及后外側(cè)柱，無一例發(fā)生螺釘進入脛骨平臺關(guān)節(jié)面的情況。典型病例見圖1。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果

術(shù)后即刻和術(shù)后12個月患肢的脛骨平臺內(nèi)翻角分別為87.2°±2.3°和86.8°±3.0°，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.624，P=0.537）；術(shù)后即刻和術(shù)后12個月患肢的外側(cè)后傾角分別為7.0°±2.1°和7.3°±2.0°，兩者相比差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.567，P=0.574）。

2.4 療效評價結(jié)果

末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)功能HSS評分為88～96分，平均94.3分，均為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)總伸屈度100°～150°，平均121.4°。

2.5 并發(fā)癥情況

本組3例患者術(shù)后內(nèi)側(cè)切口轉(zhuǎn)角處出現(xiàn)約3 cm的皮膚壞死結(jié)痂，考慮與切口轉(zhuǎn)彎處不夠圓鈍和術(shù)中過度牽拉有關(guān)，局部偶有少量淡黃色滲液，未行特殊處置，4～6周瘢痕愈合，隨訪1年，無感染征象。2例小腿后下部麻木，是因腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷所致，

術(shù)后1年無恢復(fù)。末次隨訪時，本組無一例發(fā)生感染、骨折不愈合、復(fù)位高度丟失、內(nèi)固定松動失效、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及醫(yī)源性血管損傷等并發(fā)癥。

圖1 患者，男，45歲，騎電動車被機動車撞傷左膝

3 討論

3.1 骨折分型及手術(shù)入路的選擇

脛骨平臺骨折類型復(fù)雜，臨床上最常用的分型為Schatzker分型。但Schatzker分型是基于X線片，隨著斷層CT或三維重建CT在脛骨平臺骨折的應(yīng)用，可以彌補X線片無法發(fā)現(xiàn)的隱藏在脛骨平臺后柱的骨折和塌陷，減少了臨床工作中的漏診。基于X線片上骨折部位和形態(tài)是二維描述，無矢狀面和水平面區(qū)分內(nèi)外側(cè)平臺的前、后髁，因此不利于指導(dǎo)后方脛骨平臺骨折的治療。臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)大部分后側(cè)平臺骨折在CT冠狀面表現(xiàn)為骨折線位于腓骨頭前緣平面后，羅從風(fēng)等[12]提出了“三柱”理論模型來定義脛骨平臺骨折，為手術(shù)方案的制定提供了依據(jù)。

文獻報道[1]超過7%的脛骨平臺骨折均會累及后外側(cè)柱。而該區(qū)域的骨折移位必須進行關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并采用支撐接骨板進行牢固固定。而通過標(biāo)準(zhǔn)的外側(cè)入路或前外側(cè)入路整個外側(cè)脛骨平臺包括后外側(cè)角，可以充分顯露，同時后外側(cè)骨塊也可以得到很好的評估。但由于胭窩的韌帶、肌腱及腓骨的阻擋，骨折復(fù)位及固定往往較困難[10]。而標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)腓骨截骨入路對軟組織損傷大，造成骨折塊游離的幾率也高[3]。脛后血管、神經(jīng)在脛骨外后髁的內(nèi)側(cè)向下走行于腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間，距關(guān)節(jié)線（4.9±0.5）cm處發(fā)出腓動靜脈，斜行走向外下方，該血管神經(jīng)束限制了切口的向下延伸，所以后外側(cè)直切口的顯露范圍有限。1968年，Trickeyt[13]報告采用腘窩正中“S”形切口入路治療脛骨平臺骨折。但使用該入路治療脛骨平臺外側(cè)柱骨折時不可避免地需行后方關(guān)節(jié)切開，這勢必?fù)p傷后外側(cè)諸多韌帶和肌腱，影響膝關(guān)節(jié)的術(shù)后穩(wěn)定性，同時此入路由于需要游離較大面積的皮瓣，術(shù)中發(fā)生腓腸皮神經(jīng)損傷的幾率很高。此外，采用該入路需要大范圍游離腘窩內(nèi)的血管、神經(jīng)束，從而增加其損傷風(fēng)險。術(shù)后可因切口瘢痕攣縮影響伸膝功能，而且在顯露后外側(cè)平臺時需切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。

雖然臨床上多數(shù)脛骨平臺骨折均采用常規(guī)的前外側(cè)及內(nèi)側(cè)入路進行雙接骨板固定，但對于平臺后側(cè)劈裂骨折，由于骨折線偏后，前側(cè)入路無法直視下復(fù)位，通過骨折窗復(fù)位實現(xiàn)解剖復(fù)位難度大。因此，此類骨折從復(fù)位角度來看，后側(cè)入路更有優(yōu)勢。從固定穩(wěn)定性角度來看，前側(cè)入路是通過自前向后置入的拉力螺釘進行骨折固定，骨折的穩(wěn)定性主要依靠拉力螺釘所提供的骨折片間的壓力維持，不能堅強固定后髁骨折塊，尤其是后外側(cè)骨折塊，容易出現(xiàn)骨折移位、內(nèi)固定失效[14,15]。由于在膝關(guān)節(jié)屈曲時平臺后側(cè)所受剪切應(yīng)力很大，從固定原則來講，在平臺后方使用接骨板固定可以有充分的支撐作用，力學(xué)穩(wěn)定性更佳[4,16,17]。

3.2 術(shù)中注意事項

由于腘窩區(qū)皮下脂肪較少，血管神經(jīng)多，手術(shù)時要特別注意，手術(shù)時切口轉(zhuǎn)彎處應(yīng)保持圓鈍，力求全厚皮瓣掀起，盡可能避免皮下剝離，以免出現(xiàn)術(shù)后皮緣壞死。此外，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等位置表淺，術(shù)中應(yīng)加以注意。在驅(qū)血狀態(tài)下，小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有時不易識別，在本手術(shù)入路顯露中，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)始終位于小隱靜脈外側(cè)，術(shù)中應(yīng)牢記這一點，以防誤傷；術(shù)中復(fù)位順序：術(shù)中宜首先采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路復(fù)位并固定后外側(cè)柱，后側(cè)支撐接骨板的近端可不打入螺釘，以免影響到經(jīng)前外側(cè)入路對骨折壓縮部位的復(fù)位和骨移植，如有需要可等前外側(cè)接骨板固定完畢后再打入螺釘。然后再行前外側(cè)入路復(fù)位植骨并固定外側(cè)柱和后外側(cè)柱；如果后外側(cè)柱骨塊粉碎，可將后側(cè)支撐接骨板位置盡量靠近關(guān)節(jié)面放置，而此時對接骨板的塑形要求也比較高，若單純劈裂則接骨板位置可偏低放置；若后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷明顯，復(fù)位后下方骨缺損較多，也可于后側(cè)入路內(nèi)行骨移植，將關(guān)節(jié)面抬至正常水平后固定，若仍不穩(wěn)固，待外側(cè)復(fù)位及固定后，可行接骨板近端鎖定螺釘置入，此時需注意螺釘方向，不要進入關(guān)節(jié)內(nèi)，螺釘長度一般在2～4 cm即可，勿需太長，它可和外側(cè)的鎖定螺釘構(gòu)成交叉支撐，能明顯增加后外側(cè)角固定強度；外側(cè)接骨板仍盡量向近端靠近關(guān)節(jié)面并且向后靠近腓骨頭放置，可盡量支撐固定后外側(cè)柱；對于較薄的無法行螺釘固定的帶關(guān)節(jié)軟骨的骨塊，建議以1.5mm克氏針固定并留置體內(nèi)。

3.3 缺點和不足

雖然后側(cè)入路能較好地放入后外側(cè)接骨板，為后外側(cè)柱提供堅強的固定，并在臨床上獲得了滿意療效。但后側(cè)入路仍存在諸多局限性：術(shù)中漂浮體位不便于操作及影像學(xué)監(jiān)測；切口深，視野小，不能廣泛延伸，尤其是肥胖者；術(shù)中關(guān)節(jié)面暴露有限、缺乏復(fù)位參照；解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若過度牽拉易損傷神經(jīng)

及血管，且內(nèi)固定物取出困難；用短小的上肢接骨板，術(shù)中塑形難，近端螺釘?shù)闹萌肜щy，螺釘?shù)墓潭ㄖ畏秶?；手術(shù)的損傷相對較大；術(shù)后切口換藥困難；切口大影響美觀；內(nèi)置物取出困難等。

綜上所述，采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路、雙接骨板固定治療前外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺骨折，可直視下完成骨折的復(fù)位、固定，無需腓骨小頭截骨及顯露神經(jīng)血管，固定牢固，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

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Anterolateraland posteromedial inverted L-shaped approaches for the treatment of tibialplateau fractures involving the lateraland posterolateral columns

ZHIChunsheng,WU Bo*,JINYehua,LIU Jun,XING Ben
(Orthopedic Trauma Department,Shenyang Orthopaedic Hospital,Shenyang 110044,China)

ords:Tibial fractures;Fracture fixation,internal;Internal fixators

2095-9958（2015）08-0 339-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-015

*通信作者：鄔波，E-mail：wabc967@126.com