膝關節(jié)后內、外側倒“L”形入路治療脛骨平臺后柱骨折的解剖學比較*

丁惠鋒 俞斌禹寶慶敖榮廣 黃曉微 顧龍殿 施繼飛 黃建明

（上海市浦東醫(yī)院復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科，上海201399）

膝關節(jié)后內、外側倒“L”形入路治療脛骨平臺后柱骨折的解剖學比較*

丁惠鋒 俞斌△禹寶慶**敖榮廣 黃曉微 顧龍殿 施繼飛 黃建明

（上海市浦東醫(yī)院復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科，上海201399）

背景：脛骨平臺骨折時，如膝關節(jié)呈屈曲位受到股骨髁的撞擊，易導致脛骨平臺后柱發(fā)生骨折。有人提出后側入路可使骨折更好地暴露。本文對兩種脛骨平臺后柱骨折后側入路進行解剖學對比。

目的：通過對新鮮尸體膝關節(jié)后側進行解剖，比較在脛骨平臺后柱骨折中膝關節(jié)后內側和后外側倒“L”形入路的解剖情況。

方法：選取新鮮成人尸體標本6例，男4例，女2例，由同一名醫(yī)師對其左右膝關節(jié)后側分別行內側和外側倒“L”切口，進行解剖，并對解剖過程中不同窗口進行測量、拍照。

結果：右膝外側窗暴露高度明顯大于左膝[（7.86±1.31）cm vs（4.35±1.79）cm，P＜0.05]，而兩膝外側窗暴露的寬度無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩膝中間窗暴露高度和寬度均無顯著統(tǒng)計學差異，可最大范圍暴露后側平臺（P＞0.05）。內側窗高度和寬度也無明顯區(qū)別（P＞0.05）。

結論：膝關節(jié)后內、外側治療脛骨平臺后柱骨折，可以有效暴露骨折端，并且外側倒“L”形入路對外側窗可更好地暴露，便于復位和內固定。

脛骨骨折；膝關節(jié)；解剖學

Background:ound:The posterior column of tibial plateau is easily injured and became fractured under the impactof the femoral condyle with the knee flexion.Some scholars proposed posterior approach which canmake the fracture better exposed.In this article,wemake an anatom ical comparison between two approaches of the treatment for tibial plateau fracture involving the posterior column.

Objective:tive:To dissect the knee of fresh Chinese cadavers and to compare anatomical differences between posteriormedial and posterior lateral inverted L-shaped approach for the treatmentof tibialplateau fracture involving the posterior column.

Methods:hods:Posteriormedialand posterior lateral inverted L-shaped incisionswere app lied on the leftand rightknees,respectively,of 6 fresh adultcadaversby the same doctor.Photoswere taken andmetricaldatawere recorded for the differentwindowsduring the procedureof anatomy.

Results:ults:The heightof the lateralw indow in the right kneewas significantly larger than that in the leftone([7.86±1.31]vs

[4.35±1.79],P＜0.05),no significant differencewas found in the width of the lateralw indow between the rightand the left knee(P＞0.05).Therewere no significantdifferences in the heightorw idth of themiddlew indow between the rightand the leftknee(P＞0.05).Neitherwas theheightorwidth of themedialwindow(P＞0.05).

Conclusions:ions:The fracture can be exposed effectively by both posteriormedial and posterior lateral inverted L-shaped approach for the treatmentof tibial plateau fracture involving the posterior column.Besides,lateralw indow can be better exposed for reduction and internal fixation by lateral inverted L-shaped approach.

近年來隨著高能量損傷的增多，復雜的脛骨平臺骨折也日益增多，如果受傷時膝關節(jié)呈屈曲位受到股骨髁的撞擊，則常累及平臺的后柱發(fā)生骨折。因此，一些學者提出了后側入路，可使骨折更好暴露，利于復位固定[1,2]。膝關節(jié)后側倒“L”形入路是近年來在傳統(tǒng)后方“S”形入路上進行的改良[3]。膝關節(jié)后內側倒“L”形切口自膝關節(jié)后方內側皮膚褶皺起，沿皮膚褶皺橫行向外側延伸，后沿腓腸肌內側頭彎向遠端[4]。膝關節(jié)后外側倒“L”形切口正好相反[4]。這兩種切口側重點不同，能很好地顯露后柱骨折部位，并能夠按照骨折的生物力學特點進行固定。而在后柱內外側均有骨折的情況下，我們設想后內側和后外側倒“L”形應有不同的暴露范圍。為了進行后內、外側倒“L”入路的解剖學比較，我們在尸體上進行解剖測量和研究，提出兩種解剖入路的不同點和術中的注意事項。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

新鮮成人尸體標本6例，男4例，女2例，排除膝關節(jié)損傷、畸形等疾??；尸體由復旦大學上海醫(yī)學院解剖實驗室提供。尸體保存于-30℃，并于解剖前12 h室溫下解凍。

1.2 解剖與測量

左膝關節(jié)采用后內側倒“L”形切口、右膝關節(jié)采用后外側倒“L”形切口為手術入路（圖1），進行逐層解剖、測量對比，觀察腓總神經和腓腸內外側皮神經、膝關節(jié)后側主要肌肉、血管和神經，重點測量脛前動脈至關節(jié)線距離、內側窗（內側腓腸肌內側）、中間窗（內外側腓腸肌之間）、外側窗（外側腓腸肌外側）寬度和高度，測量工具采用精確度為1mm的鐵皮尺，此過程由同一名醫(yī)師完成，并且由另一名醫(yī)師協助拍照。

1.3 統(tǒng)計學處理

左右膝暴露范圍的數據以均數±標準差表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件（SPSS，Chicago，IL，USA）進行數據處理；左右膝均數間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義（雙側檢驗）。

2 結果

2.1 切口與深筋膜層解剖

右膝后區(qū)行水平切口由折痕內側點水平經腘窩的折痕到達外側，在折痕外側點沿腓腸肌外側頭外緣向下垂直延伸10 cm，將皮瓣翻向內下側；左膝后區(qū)由折痕外側點經腘窩折痕水平走向內側，于腘窩折痕內側點垂直向下延伸10 cm，將皮瓣翻向外下側，切口示意圖見圖1。于深筋膜表面可以發(fā)現小隱靜脈，打開深筋膜，在腘窩外上緣、腓腸肌外側頭表面可以發(fā)現腓總神經，其向下圍繞腓骨頭向前下方走行；向內可找到發(fā)至腓總神經的腓腸外側皮神經；再向內側可以找到脛神經發(fā)出的腓腸內側皮神經，其伴小隱靜脈下行。

2.2 膝后內側窗（內側腓腸肌內側）、中間窗（內外側腓腸肌之間）、外側窗（外側腓腸肌外側）暴露范圍

膝后區(qū)外側窗（圖2）：按文獻[4]進行外側窗（腓腸肌外側頭外側）的解剖，將腓腸肌外側頭外緣向內側牽開，沿腘動脈向下走行尋找膝下外側動脈，向下可在腘肌下緣找到腘動脈發(fā)出的脛前動脈，其穿骨間膜至小腿前方，測量脛前動脈分叉處與關節(jié)面的距離為（5.10±0.69）cm；將血管束牽拉至內側，由于血管束具有一定的彈性，其可向內牽拉至后交叉韌帶止點內側，如果過多牽拉，明顯感覺脛前血管緊張，可能導致脛前血管損傷（圖2）。屈曲膝關節(jié)可明顯緩解脛前血管緊張。測量外側窗的暴露范圍，其右膝縱向長度（關節(jié)線至最下方暴露處，克氏針所處位置為關節(jié)線）為（7.86±1.31）cm，而左膝僅為（4.35±1.79）cm

（表1），兩者有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；水平寬度（所能暴露的最左至最右處的距離）：左膝為（5.73± 1.71）cm，右膝為（5.85±1.61）cm，兩膝無區(qū)別。將右膝后外側切口繼續(xù)朝下延伸，牽開腓腸肌內側頭，沿脛后血管找出朝外側發(fā)出的腓血管，距離關節(jié)面為（9.20±0.87）cm（圖3）。

圖1 切口示意圖（A.左膝；B.右膝）

圖2 膝后區(qū)外側窗示意圖（A.左膝；B.右膝）

表1 膝后內側窗、中間窗和外側窗的暴露范圍（x x±s s，cm cm）

圖3 脛前血管和腓血管分叉處示意圖

膝后區(qū)中間窗（圖4）：按文獻[5]進行中間窗（腓腸肌內外側頭之間）的解剖，并在向下延伸時做適當修改。鈍性分離腓腸肌內外側頭，將腓腸肌外側頭向外牽拉，腓腸肌內側頭向內牽拉，小心牽拉脛神經，可顯露腘靜脈和腘動脈，它們位于脛神經的前方和內側，將腘動靜脈向外牽拉，顯露后內側平臺，繼續(xù)牽拉甚至可暴露整個后外側平臺；亦將腘動靜脈向內牽拉，顯露后外側平臺。顯露后外側平臺時仍需注意不能過度向內牽拉腘動靜脈。測量中間窗的暴露范圍，左膝與右膝沒有明顯差別，縱向長度：左膝為（7.85±1.59）cm，右膝為（7.28±1.61）cm；水平寬度：左膝為（7.24±1.09）cm，右膝為（7.53±1.32）cm。

圖4 膝后區(qū)中間窗示意圖（A.左膝；B.右膝）

膝后區(qū)內側窗（圖5）：按文獻[3]進行內側窗（腓腸肌內側頭內側）的解剖，鈍性分離腓腸肌內側頭肌腱，將腓腸肌內側頭和血管束向外側輕輕牽拉，將半腱肌、半膜肌肌腱向外側牽拉，暴露膝后關節(jié)囊。測量內側窗的暴露范圍，左膝與右膝沒有明顯差別，縱向長度：左膝為（7.74±1.62）cm，右膝為（7.23±1.21）cm；水平寬度：左膝為（4.91±1.45）cm，右膝為（5.23±1.69）cm。

3 討論

脛骨平臺后柱骨折在臨床上并不少見，但由于脛骨平臺后側有較多血管和神經，解剖形態(tài)相對復雜，給手術帶來一定困難，因此目前對其手術入路的選擇還存在較大爭議[6]。前側入路被證實對手術操作有許多的局限和不足[2]，目前越來越多的報道證實了后側入路的可行性及有效性。Sun等[4]對目前常用的后側手術入路作了對比及總結，發(fā)現大部分腘窩縱向切口會引起術后的關節(jié)屈曲攣縮，一些手術入路需要切斷腓骨頭等為手術入路缺陷。他們認為經過腘窩橫紋的倒“L”形手術入路具有明顯的優(yōu)點，并對手術入路的解剖結構進行分析。而且很多學者通過后內側和后外側倒“L”形入路治療脛骨平臺后柱骨折，取得了很好的臨床效果[3,4,7]。我們通過尸體解剖，對同一尸體雙膝后內側和后外側倒“L”形入路切口進行對比測量，比較各個窗口的暴露范圍。

圖5 膝后區(qū)內側窗示意圖（A.左膝；B.右膝）

影響后外側窗口暴露的相關肌肉有腓腸肌外側頭、跖肌、腘肌、比目魚??；血管和神經有腘動靜脈、膝下外側動脈、脛前動脈、腓總神經、脛神經。我們發(fā)現由于手術入路的縱切口位置不同，其外側窗暴露的情況也不同，右膝后縱向暴露長度比左膝明顯要大，水平寬度兩膝相等，由于左膝后切口皮瓣翻向外下方時皮膚肌肉的阻擋，對于切口向下暴露具有一定阻礙，如將切口再往下延長可以得到相同的暴露，但可明顯增加患者的創(chuàng)傷。夏江等[8]認為由于距關節(jié)面下約4.5 cm的脛前動脈位置的相對固定，縱向的顯露無法進一步擴大，脛前血管分叉以遠的脛骨平臺后外側皮質經此入路無法直接暴露。但郝晨光等[9]認為脛后血管、神經在脛骨外后髁的內側向下走行于腓腸肌外側頭和比目魚肌之間，距關節(jié)線（4.9± 0.5）cm處發(fā)出腓動靜脈，斜行走向外下方，該血管神經束限制了切口的向下延伸，所以外側切口的顯露范圍有限。我們對阻礙外側窗進一步暴露的血管和神經都進行了解剖測量（圖3）。我們發(fā)現脛前動脈與關節(jié)面的距離為（5.10±0.69）cm，而將右膝縱向切口繼續(xù)朝下延伸4 cm，我們可發(fā)現從脛后血管發(fā)出的腓血管，距離關節(jié)面為（9.20±0.87）cm，所以我們認為手術中影響暴露的主要結構為脛前動脈分支點。

內側窗暴露范圍左右膝無區(qū)別，可能和腓腸肌內側頭周圍組織較為松散有關，較易解剖松解，朝內和朝下牽拉腓腸肌內側頭即使在右膝后外側倒“L”形切口時亦較為輕松。此窗結構相對簡單，將腓腸肌內側頭向外牽拉并保護腘動靜脈和脛神經，可較好地顯露后內側平臺和后叉止點區(qū)域；但需注意防止血管和神經損傷，從內側向外側的鈍性分離必須在腘肌周圍的深側。另外，進一步暴露脛骨平臺后側骨折，需將脛骨近端周圍的腘肌和比目魚肌的肌腱鈍性分離并從內往外輕輕牽拉。但患者由于肥胖等原因很難暴露外側平臺，如強行牽引，反易引起血管損傷和神經麻痹。羅從鳳等[4]對后柱雙髁骨折患者使用內側倒“L”形切口時，也提到對于肥胖強壯者有可能不能完全暴露后髁外側，有時需切割腓腸肌內側頭。而有學者在做類似入路時，所有患者的內側頭均予切斷以增大對后側平臺的暴露[12]。我們認為內外側倒“L”切口經腓腸肌外側頭向內牽拉更容易暴露外側窗，建議對于肥胖粗壯患者后外側柱的塌陷骨折，從外側窗口進入容易進行暴露。

本解剖研究說明脛骨平臺后內、外側倒“L”形手術入路是治療脛骨平臺后柱骨折的有效方法，本文就其兩種切口進行比較，為不同程度脛骨平臺后柱骨折需采用何種手術入路提供了參考。但由于尸體標本數量限制，其臨床價值還需通過大量病例進行論證。

[1]Bhattacharyya T,McCarty LP,HarrisMB,etal.The posterior shearing tibial plateau fracture:treatment and results via a posterior approach.JOrthop Trauma,2005,19(5):305-310.

[2]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures.J Orthop Trauma,2005,19(2):73-78.

[3]He X,Ye P,Hu Y,et al.A posterior inverted L-shaped approach for the treatment of posterior bicondylar tibial plateau fractures.A rch Orthop Trauma Surg,2013,133(1):23-28.

[4]Sun H,Luo CF,Yang G,etal.Anatom ical evaluation of the modified posterolateral approach for posterolateral tibial plateau fracture.Eur JOrthop Surg Traumatol,2013,23(7): 809-818.

[5]A lpert JM,McCarty LP,Bach BR Jr.The direct posterior approach to the knee:surgical and anatom ic approach.J Knee Surg,2008,21(1):44-49.

[6]Kandemir U,Maclean J.Surgical approaches for tibial plateau fractures.JKnee Surg,2014,27(1):21-30.

[7]Lin KC,Tarng YW,Lin GY,etal.Prone and direct posterior approach formanagementof posterior column tibial plateau fractures.Orthop Traumatol Surg Res,2015,101(4): 477-482.

[8]夏江,俞光榮,周家鈐,等.經后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的解剖學研究及應用.中國臨床解剖學雜志, 2010,28(4):369-374.

[9]郝晨光,楊大平,馬輝,等.脛骨平臺后髁骨折手術入路的解剖研究.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,10(10):825-827.

[10]王雪宜,王從峰,閆迎軍.選擇性脛神經腓腸肌支離斷術瘦小腿的研究進展.中國美容醫(yī)學,2012,21:76-77.

[11]Tsai FC,Mardini S,Fong TH,et al.Selective neurectomy of the gastrocnem ius and soleusmuscles for calf hypertrophy:an anatomical study and 700 clinical cases.Plastic Reconstr Surg,2008,122(1):178-187.

[12]Connolly JF.The posterior shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a posterior approach.J Orthop Trauma,2005,19(7):508.

Anatom icalcomparison between poste poste riormedialand lateral inverted L-shaped haped approach for the treatmentof tibialpla plateau fracture involving posterior column*

DINGHuifeng,YU Bin△,YU Baoqing**,AORongguang,HUANG Xiaowei,GU Longdian, SHIJifei,HUANG Jianm ing
(Departmentof Orthopaedics,Pudong Hospital,Affiliated to Fudan University,Shanghai201399）

ords:Tibial fractures;Knee joint;Anatom y

2095-9958（2015）08-0 335-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-014

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學科群建設資助項目（項目編號：PWZxq2014-03）△共同第一作者

**通信作者：禹寶慶，E-mail：doctorybq@163.com