超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療小兒闌尾周圍膿腫的臨床研究

陳旭蘭，李 穎，屈 波

(1.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院特診科;2.武警天津市總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科;3.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科，天津 300162)

在我們臨床工作中，闌尾周圍膿腫視為開(kāi)腹手術(shù)的相對(duì)禁忌證［1－3］。目前臨床工作中常常采用腹腔鏡的方法治療小兒周圍膿腫，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)可將手術(shù)器械直接進(jìn)入盆腔內(nèi)進(jìn)行清理，手術(shù)視野好，暴露充分，降低膿液轉(zhuǎn)移及腹膜炎向腹腔其他部位擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床中將腹腔鏡手術(shù)視為治療小兒闌尾周圍膿腫的部分適應(yīng)證，但腹腔鏡又存在治療費(fèi)用高昂、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大等缺點(diǎn)［4］。有些膿腫體積較大，膿腫毒素侵襲力較強(qiáng)的患兒，保守治療可造成炎癥的擴(kuò)散，患者抵抗力低下，影響胃腸功能的恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致多患兒多臟器功能衰竭，甚至危及生命［5］。張碩等［6］通過(guò)在彩超及 CT的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療成人相對(duì)完全液化且局限的闌尾周圍膿腫治愈率較高且住院時(shí)間縮短，而目前采用在彩超的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療小兒闌尾周圍膿腫還未有報(bào)道，我院經(jīng)過(guò)多年的臨床研究與分析對(duì)彩超的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療小兒闌尾周圍膿腫積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選擇2010年8月—2014年6月在武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科收集的70例診斷為闌尾周圍膿腫的患兒，按照數(shù)字表法隨機(jī)分組法隨機(jī)分為2組:對(duì)照組、觀察組，每組均為35例，年齡5～12歲，且兩組的性別、年齡、膿腫徑線大小、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1～3。病例納入依據(jù):(1)膿腫基本液化完全、病變局限、彩超顯示膿腫周圍密度均勻增強(qiáng);(2)膿腫前后徑≥3.0 cm，膿腫內(nèi)分隔≤3條;(3)經(jīng)普通外科醫(yī)師確定為不適宜行一期闌尾切除術(shù);(4)患兒經(jīng)家長(zhǎng)同意后參與且經(jīng)過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員后批準(zhǔn)。小兒闌尾周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)病史＞3 d;(2)右下腹壓痛;(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109·L－1;(4)彩超檢查可探及右下腹腫塊［7］。病例排除依據(jù):(1)有傳染性或長(zhǎng)期潛伏于患兒體內(nèi)的細(xì)菌、病毒;(2)合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病、糖尿病、甲亢等代謝系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患兒;(3)合并嚴(yán)重的肝腎功能異常的患兒;(4)合并血液系統(tǒng)疾病的患兒;(5)合并惡性腫瘤的患兒;(6)近1個(gè)月內(nèi)使用治療血液系統(tǒng)疾病藥物及糖皮質(zhì)激素類藥物;(7)近期有嚴(yán)重過(guò)敏史。

1.1.2 主要試劑 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為美國(guó)輝瑞制藥有限公司產(chǎn)品(商品名:舒普深、規(guī)格:每支1.5 g、批號(hào):J034178);甲硝唑注射液為河南華利藥業(yè)有限責(zé)任公司產(chǎn)品(規(guī)格:每支500 mg、批號(hào):H3461901);聚乙二醇4000散為法國(guó)博?！嫫丈I(yè)公司產(chǎn)品(商品名:福松、規(guī)格:每袋10 g、批號(hào):K21398745)。

1.1.3 主要儀器 LOGQ3型三維彩超儀為美國(guó)GE 公司產(chǎn)品，探頭頻率為3.00 ～6.00 MHz。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)人群的分組與處理 將70例初次診斷為闌尾周圍膿腫的患兒隨機(jī)分為2組，觀察組與對(duì)照組，每組均為35例。觀察組穿刺方案:觀察組在患兒家屬的安撫下將患兒平臥，常規(guī)消毒后鋪有孔巾，用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲的引導(dǎo)下采用Seldinger法經(jīng)皮腹腔穿刺后，在膿腔內(nèi)放置S形引流導(dǎo)管(外徑6～10 F，長(zhǎng)度15～20 cm，導(dǎo)管前端剪4個(gè)側(cè)孔)，在引流管另一端接一次性引流袋。每日均需記錄引流液的性質(zhì)及體積，當(dāng)膿液黏稠時(shí)，需向引流管內(nèi)注入0.2%甲硝唑溶液10～20 cm沖洗，每天沖洗1～2次，每3 d復(fù)查一次彩超，觀察并記錄膿腫體積變化情況，當(dāng)膿腔基本消失且引流管內(nèi)再無(wú)膿液流出，即可拔出引流管，將穿刺孔常規(guī)消毒并包扎，觀察組在穿刺的基礎(chǔ)上給予常規(guī)治療，對(duì)照組僅采取常規(guī)治療。常規(guī)治療方案:采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(第3代頭孢類菌素類抗生素)120 mg·kg－1，每12 h給藥1次，甲硝唑注射液15 mg·kg－1，每24 h給藥1次，同時(shí)口服聚乙二醇4000散，15 g·d－1保持大便通暢。兩組患者如果在治療期間出現(xiàn)以下癥狀需要盡早中轉(zhuǎn)行手術(shù)治療:(1)持續(xù)高熱不退(≥39℃);(2)右下腹疼痛加劇;(3)彩超檢查發(fā)現(xiàn)膿腫體積持續(xù)增大或出現(xiàn)膿腫破裂、膿液外滲而出現(xiàn)感染灶擴(kuò)散［4］。穿刺后抽取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，2、3周后比較兩組患者臨床療效，并比較體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血常規(guī)結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腔消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果用(±s)表示。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與定期隨訪 (1)治愈:癥狀和體征完全消失，超聲檢查提示膿腔基本消失;(2)好轉(zhuǎn):癥狀和體征緩解，膿腔前后經(jīng)線≤治療前前后經(jīng)線的1/2;(3)無(wú)效:膿腔前后徑線＞治療前前后經(jīng)線的1/2。治愈例數(shù)/總病例數(shù)為治愈率;(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總病例數(shù)稱為有效率［6］。治療結(jié)束后隨訪12個(gè)月，記錄膿腫復(fù)發(fā)病例并統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)手術(shù)行闌尾切除病例。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀測(cè)資料中的計(jì)數(shù)資料，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);其它計(jì)量資料，文中用(±s)表示，不同組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較為配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前臨床資料比較 兩組患者治療前臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前臨床資料比較

2.2 兩組患兒臨床療效比較 觀察組膿腔穿刺引流后取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性25例(71.43%)，其中大腸桿菌17例(48.57%)，糞腸球菌5例(14.29%)，肺炎克雷伯桿菌2例(5.71%)，金黃色葡萄球菌1例(2.86%)，觀察組治療2、3周后的治愈率、有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較

2.3 兩組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較 觀察組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血常規(guī)結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腔消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P＜0.01)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者伴隨癥狀緩解時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間比較/d

2.4 并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)手術(shù)治療情況比較 觀察組發(fā)生穿刺后一過(guò)性腹痛10例(28.57%)、引流管引流不暢4 例(11.43%)、引流管脫落2 例(5.71%)，未發(fā)生大出血、腸管及其他臟器損傷，對(duì)照組也未出現(xiàn)大出血、腸管及其他臟器損傷，對(duì)照組有4例(11.43%)因腹痛癥狀不緩解，膿腫變大而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，而觀察組沒(méi)有中途中轉(zhuǎn)手術(shù)病例，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.27，P=0.004)。

3 討論

急性闌尾炎是小兒較常見(jiàn)的急腹癥之一，可發(fā)生于各個(gè)年齡段的小兒，流行病學(xué)調(diào)查顯示隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸升高，6～12歲達(dá)到高峰，5歲以下發(fā)病率較低［8－9］，闌尾周圍膿腫約占急性闌尾炎的4% ～10%，是急性炎癥時(shí)炎癥向周圍擴(kuò)散而大網(wǎng)膜及其周圍腸管等組織對(duì)炎性組織的黏連和包裹，進(jìn)而局限炎性組織，形成炎性膿腔，是機(jī)體的一種自身防衛(wèi)［8］。當(dāng)闌尾周圍膿腫形成后，局部黏連且水腫嚴(yán)重，一期手術(shù)切除難度較大，且術(shù)中切除過(guò)程中易導(dǎo)致感染的擴(kuò)散與大出血甚至導(dǎo)致腸瘺，但是非手術(shù)治療需要的時(shí)間較長(zhǎng)，療效長(zhǎng)且發(fā)生膿腫破裂需要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，且小兒自身免疫力低下，臟器未發(fā)育完全，治療起來(lái)并發(fā)癥較多［4］，闌尾周圍膿腫發(fā)生后由于自己特殊的病理改變使得完全的切除闌尾與周圍膿腔非常困難，此時(shí)炎性反應(yīng)處于高峰階段，手術(shù)會(huì)進(jìn)一步激活炎性反應(yīng)，因此此時(shí)很難確定是否存在手術(shù)適應(yīng)證［4］，因此臨床中選擇合適的治療方案比較困難。本臨床研究采用在超聲引導(dǎo)性經(jīng)皮腹腔穿刺治療液化較完全、分隔較少、膿腫周圍密度較高的闌尾周圍膿腫并留置引流管引流法較常規(guī)抗炎補(bǔ)液治療相比，明顯提高了臨床療效，縮短了臨床伴隨癥狀恢復(fù)時(shí)間，減少了中轉(zhuǎn)手術(shù)的比例，是一種使用方便、安全性較高的治療手段。

本臨床研究結(jié)果顯示，觀察組膿腔穿刺引流后取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性25例(71.43%)，其中大腸桿菌 17 例(48.57%)，糞腸球菌5例(14.28%)，肺炎克雷伯桿菌2例(5.71%)，金黃色葡萄球菌 1例(2.86%)，與李仁寶等［10］研究結(jié)果相同，觀察組第2、3周后的治愈率、有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05)，且觀察組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血常規(guī)結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腔消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P＜0.01)，進(jìn)一步說(shuō)明使用該方法治療能夠迅速清除膿腔內(nèi)膿液，減輕中毒癥狀、加速膿腔的縮小甚至閉合、減少住院時(shí)間、減少中轉(zhuǎn)手術(shù)率，且該方法治療過(guò)程中未發(fā)生大出血、腸穿孔等并發(fā)癥，進(jìn)一步說(shuō)明該方法治療的安全性，至于引流過(guò)程中發(fā)生10 例(28.57%)一過(guò)性腹痛、4例(11.43%)引流管引流不暢、2例(5.71%)引流管脫落，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)處理后并未導(dǎo)致不良的后果，但在今后的臨床實(shí)踐中應(yīng)避免發(fā)生。此外對(duì)照組有4例(11.43%)因腹痛癥狀不緩解，膿腫變大而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，而觀察組沒(méi)有中途中轉(zhuǎn)手術(shù)病例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.27，P=0.004)，本臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果與張碩等［6］在成人穿刺引流治療闌尾周圍膿腫所得的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同。

在全身抗炎補(bǔ)液等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療小兒闌尾周圍膿腫很好的避免了手術(shù)時(shí)機(jī)把握上的困難與炎性反應(yīng)高峰期手術(shù)治療導(dǎo)致的膿液外流，從而導(dǎo)致的感染播散、切口感染，進(jìn)一步導(dǎo)致的愈合延遲與手術(shù)操作中導(dǎo)致的腸管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)生的發(fā)生［10］。在彩超引導(dǎo)下行穿刺術(shù)，能很好的減少由穿刺針導(dǎo)致的副損傷，與傳統(tǒng)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)相比操作方法簡(jiǎn)單，但行影像學(xué)檢查時(shí)要注意影像學(xué)表現(xiàn)與結(jié)腸腫瘤、卵巢囊腫等疾病相鑒別［11－12］，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合螺旋CT檢查，此外該治療方法無(wú)需腹腔鏡手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備、微創(chuàng)、術(shù)后護(hù)理方便、避免腹腔鏡手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，是一種實(shí)用性較高的治療方案，不但適用于小兒還適用于心肺功能、肝腎功能異常與年齡較大等原因不能耐受腹腔鏡手術(shù)全麻的患者。

經(jīng)皮腹腔穿刺治療小兒闌尾周圍膿腫操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)及其應(yīng)用過(guò)程中的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:(1)需要嚴(yán)格把握好治療的適用證，本臨床研究入選的病例均為膿腫液化完全、分隔較少且膿腫周圍組織致密、膿腫體積較大的患者。因分隔較多、液化不完全的膿腫引流不充分，而膿腫周圍組織不致密容易導(dǎo)致穿刺引流過(guò)程中膿腫破裂，同時(shí)體積較小的膿腫置引流管過(guò)程中容易導(dǎo)致引流管堵塞;(2)闌尾周圍膿腫大部分位于腹壁淺層且小兒腹壁較薄，因此彩超檢查很容易探查到，但同時(shí)由于闌尾位置的個(gè)體化差異與小兒臟器發(fā)育不完全而有可能彩超探查較困難，特別是消化管道內(nèi)的氣體干擾了探查，在這種情況下需要借助多層螺旋CT檢查;(3)膿腔內(nèi)存在很多的壞死組織，引流過(guò)程中易導(dǎo)致引流管堵塞，因此需要定期沖管，必要時(shí)復(fù)查彩超;(4)引流量持續(xù)增加，可能存在膿腔與正常腸管間存在一定的瘺管或竇道，此時(shí)應(yīng)加大沖管頻率，并保持引流管持續(xù)開(kāi)放，待瘺管自行閉合，拔管前應(yīng)充分確定瘺管已經(jīng)完全閉合。

小兒闌尾周圍膿腫的腹腔鏡手術(shù)的適用證與禁忌證目前國(guó)內(nèi)外均存在較大爭(zhēng)議［13－14］，經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療小兒闌尾周圍膿腫不失為一種實(shí)用性較強(qiáng)的治療方案，但膿腔內(nèi)存在大量的壞死物與炎性細(xì)胞，不能通過(guò)引流完全清除，引流后的小兒患者是否易復(fù)發(fā)還需我們?cè)诮窈蟮难芯恐羞M(jìn)一步隨訪，而張碩等［6］對(duì)成人的穿刺術(shù)后隨訪結(jié)果顯示穿刺治療與常規(guī)治療后闌尾炎復(fù)發(fā)率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外小兒闌尾周圍膿腫穿刺引流治療后復(fù)發(fā)的治療方案還需我們今后去進(jìn)一步研究與探討。

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