69例CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷肺部病變的臨床分析與護(hù)理體會(huì)

張樹(shù)榮，王彩萍，陳 潔，袁 麗，崔盼盼，趙 娟，周文文

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院北較場(chǎng)病區(qū)1.綜合內(nèi)科;2.醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650023)

隨著科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查設(shè)備和技術(shù)也不斷發(fā)展，使許多早期、隱匿、微小的病變得以明確診斷，其中CT在各學(xué)科領(lǐng)域的應(yīng)用尤為廣泛，并取得了很好的效果［1－3］。但由于影像學(xué)技術(shù)的局限性和臨床情況的復(fù)雜性，臨床上不時(shí)可以遇到一些原因不明的肺部病變，雖經(jīng)現(xiàn)代化檢查設(shè)備如X線、CT、MRI甚至PET-CT等檢查也不能完全明確其性質(zhì)，給臨床治療方案的選擇帶來(lái)了很大困難。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用為這類病變的診治提供了一種微創(chuàng)、有效的方法［4］，其中護(hù)理對(duì)該技術(shù)的順利開(kāi)展也起著重要的作用［5］。為了提高確診率、減少并發(fā)癥、提高護(hù)理水平，本研究對(duì)我院2013年3月—2014年12月間收治的69例不明原因肺部病變的患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的效果、并發(fā)癥及護(hù)理情況進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年3月—2014年12月間因不明原因肺部病變?cè)谖以鹤≡盒蠧T引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者69例，其中男性45例，女性24例，年齡7～76歲，平均(51.5±13.8)歲，病程1周 ～5年。臨床表現(xiàn)主要為:咳嗽63例(91.3%)，咳痰 59 例(85.5%)，不明原因發(fā)熱 7 例(10.1%)，胸痛7 例(10.1%)，消瘦 5 例(7.2%)，無(wú)明顯癥狀3例(4.3%)。X線胸片及CT檢查多表現(xiàn)為肺部軟組織腫塊、結(jié)節(jié)性病灶或團(tuán)塊狀斑片狀密度增高影。所有患者均自愿并簽署知情同意書(shū)、凝血功能正常、無(wú)嚴(yán)重心肺功能損害等。

1.2 方法 在圍術(shù)期制訂和實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，保證肺穿刺的順利進(jìn)行。充分做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、生化及肝腎功能等檢查，耐心與患者溝通交流，消除其恐懼心理，向其簡(jiǎn)要介紹肺穿刺的過(guò)程，并訓(xùn)練其屏氣能力，以取得患者的配合。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的16排螺旋 CT檢查、定位和引導(dǎo)PRO-MAGx活檢針進(jìn)行穿刺。根據(jù)患者病變部位選擇合適的體位，如仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位等，先進(jìn)行一次CT增強(qiáng)掃描定位，確定最佳穿刺層面和進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾并注射利多卡因行局部麻醉，然后用18號(hào)活檢針經(jīng)皮行肺部病灶穿刺。在CT掃描確認(rèn)活檢針針頭位于強(qiáng)化顯著處，打開(kāi)切割頭行活檢，于病灶邊緣取樣，組織用福爾馬林固定后送病檢。完成穿刺后，再次行CT掃描了解有無(wú)胸腔積氣及肺出血情況?；颊咂杰囃迫氩》浚瑖谄渑P床休息6 h，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，穿刺完畢時(shí)監(jiān)測(cè)1次，返回病房后半個(gè)小時(shí)再測(cè)1次，以后每小時(shí)1次，共8次，以術(shù)前0.5 h和術(shù)后0.5 h的監(jiān)測(cè)值作為統(tǒng)計(jì)分析。有咳嗽者給予止咳治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，穿刺前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺穿刺活檢情況 所有69例患者均穿刺成功(100%)，其中穿刺一針者66例(95.7%)，穿刺兩針者3例(4.3%)，活檢結(jié)果均較滿意，全部均行病理組織學(xué)檢查。

2.2 病理檢查診斷情況 69例患者中有68例經(jīng)肺穿刺活檢后得到確診，確診率為98.6%。其中肺部惡性腫瘤42例(60.9%)，肺結(jié)核9 例(13.0%)，塵肺病5 例(7.2%)，慢性非特異性炎性病變5例(7.2%)，炎性假瘤3例(4.3%)，嗜酸細(xì)胞性肺炎、肺曲霉菌病、肺含鐵血黃素沉著癥及肺泡蛋白沉著癥各1例(分別為1.4%)。未確診的1例(1.4%)肺活檢組織學(xué)檢查提示結(jié)締組織增生。

2.3 肺穿刺并發(fā)癥 總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%(11/69)。7例(10.1%)患者出現(xiàn)少量氣胸，囑其穿刺后臥床休息、吸氧、止咳，3～5 d可自行吸收。4例(5.8%)患者出現(xiàn)痰中帶血，量較少，其中2例(2.9%)胸部CT提示穿刺部位肺組織有少許出血，予血凝酶1 KU靜脈注射，連用2 d，未作其他特殊處理，2～3 d恢復(fù)正常。

2.4 護(hù)理效果 所有患者肺穿刺前后生命體征均較平穩(wěn)，穿刺后的體溫、脈搏、呼吸、收縮壓及血氧飽和度［分別為(36.6 ± 0.3)℃、(76.3 ± 7.8)次/分、(16.0 ±2.0)次/分、(130.0±10.4)mmHg、(94.9 ±2.6)%］與穿刺前［分別為(36.4 ± 0.3)℃、(75.1 ± 7.3)次/分、(15.8 ±1.9)次/分、(132±11.0)mmHg、(95.4 ±2.5)%］比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。穿刺6 h后所有病例生命體征仍然平穩(wěn)。

3 討論

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的效果 肺部病變種類較多，大多數(shù)病變尤其是腫瘤病變常常需要病理組織學(xué)診斷才能更好地指導(dǎo)臨床評(píng)估和選擇治療方案，因此肺部病變活檢顯得尤為重要。CT掃描能很好地顯示肺臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，故肺穿刺通常在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。本研究對(duì)69例不明原因肺部病變?cè)贑T引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，經(jīng)過(guò)病理組織學(xué)檢查后，98.6%的患者明確了診斷，為治療方案的選擇提供了組織學(xué)依據(jù)。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道顯示［6］，其確診率也大多在95%左右，與本研究基本一致。從結(jié)果可以看出，接受肺穿刺的大部分肺部病變?yōu)閻盒阅[瘤，原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤均較多見(jiàn)，這主要與選擇特殊的病例進(jìn)行穿刺有關(guān)。同時(shí)，通過(guò)肺部病變穿刺活檢，明確了許多臨床上較為少見(jiàn)的疾病類型。因此，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)不明原因肺部病變尤其是惡性腫瘤和一些少見(jiàn)病具有很好的診斷價(jià)值。

3.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的并發(fā)癥 該技術(shù)相對(duì)微創(chuàng)、安全、患者痛苦小、并發(fā)癥少而輕微［7］。本組病例中，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%，主要有氣胸10.1%、痰中帶血5.8%、穿刺部位肺出血2.9%，均較輕微，一般不需特殊處理，少部分有肺出血者可選用血凝酶靜注或肌注。國(guó)外研究報(bào)道［8－9］，其并發(fā)癥大多在20%左右，其中絕大多數(shù)為氣胸，少數(shù)為咯血和肺出血，一般也較輕微。但也可出現(xiàn)少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心包積氣、冠狀動(dòng)脈空氣栓塞、體循環(huán)空氣栓塞、低血壓等［10－12］。因此一定要對(duì)患者圍穿刺期的狀況進(jìn)行全面、正確的觀察和評(píng)估。

3.3 護(hù)理要點(diǎn) 正確有效的護(hù)理是提高CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率及減少并發(fā)癥的有效措施，尤其是應(yīng)盡量避免發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，本組患者肺穿刺前后其生命體征如體溫、脈搏、呼吸、收縮壓及血氧飽和度等均較平穩(wěn)，這些指標(biāo)在肺穿刺前后均無(wú)顯著變化(均P＞0.05)，并發(fā)氣胸及出血者均在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，起到了很好效果。該技術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)是:(1)根據(jù)病變性質(zhì)及部位選擇適合行肺穿刺的病人。一般選擇肺周圍型病變，中央型病變則應(yīng)嚴(yán)格選取標(biāo)準(zhǔn)，不與心臟及大血管緊密相連，塊狀、結(jié)節(jié)狀、大片狀病灶較易成功。(2)充分做好術(shù)前檢查，如檢測(cè)凝血常規(guī)、血小板、血型、生化及肝腎功能，并進(jìn)行心電圖和/或心臟多普勒超聲檢查，部分病人還應(yīng)行肺功能檢查，以評(píng)估患者的手術(shù)承受能力和風(fēng)險(xiǎn)。檢測(cè)血型的目的是防備穿刺引起的肺部大出血。(3)術(shù)前充分與患者溝通，盡量消除患者的緊張情緒，讓患者了解肺穿刺的大致過(guò)程，訓(xùn)練屏氣，并教育患者穿刺過(guò)程中不能咳嗽等，以取得患者的積極配合。(4)根據(jù)病變部位，選擇穿刺時(shí)患者的體位并于穿刺前進(jìn)行訓(xùn)練，以使患者有一定的心理準(zhǔn)備。(5)穿刺過(guò)程中不斷與患者交流，并囑患者根據(jù)術(shù)者的要求進(jìn)行配合。(6)穿刺過(guò)程中要求患者盡量屏氣和不咳嗽，因?yàn)榭人詴?huì)導(dǎo)致穿刺針在肺內(nèi)擺動(dòng)，極易引起肺組織撕裂，從而引起肺出血和氣胸。(7)完成穿刺后，再次行CT掃描了解有無(wú)氣胸及肺出血情況。(8)根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥及其種類和嚴(yán)重程度制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，以確?；颊唔樌謴?fù)。(9)穿刺完畢后患者平車推入病房，不能讓患者自行走入病房。(10)囑其臥床休息6 h，給予吸氧及生命體征監(jiān)測(cè)至少6 h。有咳嗽者要行止咳治療。

總之，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)檢查，確診率高、并發(fā)癥少，對(duì)不明原因肺部病變有很好的診斷價(jià)值，并可為治療方案的選擇提供病理學(xué)依據(jù)。正確有效的護(hù)理能提高穿刺成功率及減少并發(fā)癥。

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