淺談口腔門診院內(nèi)感染的管理

□王軍琳 Wang Jun-lin 任瓊芬 REN Qiong-fen*

感染控制是目前口腔日常醫(yī)務(wù)工作中的重要概念[1]?？谇婚T診既是接待診室，患者流動速度快，情況復(fù)雜，基本疫情數(shù)據(jù)少，又是一個手術(shù)治療的場所，涉及接觸血液和其他潛在感染性材料，沾染污染體液的診療器械往往成為潛在的傳染源，造成交叉感染[2-4]。鑒于潛在的血源性和醫(yī)源性疾病傳播問題，制定標(biāo)準(zhǔn)程序并加以審查、加強、定期更新，是口腔門診院內(nèi)感染控制措施（Infection control practice, ICP）的最重要環(huán)節(jié)。本文以筆者所在醫(yī)院口腔門診高標(biāo)準(zhǔn)的感染控制措施經(jīng)驗為基礎(chǔ)，淺析幾方面的管理措施。

加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高感控意識

口腔感染控制是一項非常重要的工作，因為醫(yī)務(wù)人員暴露在高風(fēng)險環(huán)境中，會接觸到諸如：肝炎、艾滋病和肺結(jié)核等傳染性疾病，也會導(dǎo)致患者間的交叉感染[6]。致病微生物包括了細菌、病毒、真菌和原生動物。了解其傳播途徑是有效防范的基礎(chǔ)。常見的傳播途徑及危險程度如下：經(jīng)皮（高風(fēng)險）、接觸傳播（高風(fēng)險）、吸入含有病原體的氣溶膠或小液滴（中度危險）、通過污染物間接接觸（低風(fēng)險）。

因此，加強口腔醫(yī)務(wù)人員對傳染性疾病及其傳播途徑的認(rèn)識，進一步規(guī)范診療過程中的消毒操作流程是ICP的基礎(chǔ)措施[7]。對于新聘醫(yī)務(wù)人員，通過規(guī)范細致的崗前培訓(xùn)及院內(nèi)定期舉辦的感染管理培訓(xùn)班，使其不斷深化感染控制理念，掌握消毒及無菌操作技術(shù)，并具備自我防護意識。針對科室在職醫(yī)務(wù)人員，定期組織學(xué)習(xí)和考核《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《消毒供應(yīng)室管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》，不斷強調(diào)和深化法律意識，使其真正體現(xiàn)于門診診療過程的各項操作中，做到思想上重視醫(yī)院感染，操作上防護醫(yī)院感染。

健全規(guī)章制度，實行科學(xué)管理

健全而詳細的規(guī)章制度是細化ICP科學(xué)管理的基礎(chǔ)，也是醫(yī)務(wù)工作者開展診療工作的準(zhǔn)則。為進一步確保落實口腔門診感染管理工作，在國家法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的基礎(chǔ)上，我們根據(jù)實際工作需要，細化了消毒隔離流程、清潔原則、醫(yī)護人員自身防護措施以及醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范等，并設(shè)專人具體負(fù)責(zé)監(jiān)管消毒管理工作，落實具體分管責(zé)任。

筆者所在的口腔醫(yī)院門診不僅在總結(jié)自身工作經(jīng)驗和學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范的基礎(chǔ)上建立并逐步完善了防控感染的各項制度，更從細微處找漏洞抓落實。門診部作為醫(yī)院感染三級組織（醫(yī)院感染委員會、醫(yī)院感染科、科室感染管理小組）管理的第一環(huán)，直接應(yīng)對具體情況，做到每日向醫(yī)院感控部門匯報工作。以管理辦法為大綱，制定口腔門診感染考核細則，并不定期進行考評。同時每月定期對診室空氣、紫外線強度、儀器表面、滅菌物品、各種消毒液以及醫(yī)務(wù)工作者的手部進行監(jiān)測化驗，通報分析結(jié)果，針對存在問題制定整改方案，將考核結(jié)果納入科室質(zhì)控和績效，以促進大家重視感染問題，提高感染管理工作質(zhì)量。

嚴(yán)格執(zhí)行制度，消毒滅菌隔離

1.改善診室環(huán)境?？谇豢崎T診患者多，流動性大，情況復(fù)雜，患者相關(guān)疾病數(shù)據(jù)信息少，不易提前做出預(yù)判[8]。診療過程中易產(chǎn)生混有血液、唾液的飛沫或氣溶膠，以及義齒打磨的粉末等，這些因素不僅會污染環(huán)境及醫(yī)療設(shè)備、器械的表面，還可能導(dǎo)致患者及醫(yī)護人員感染。據(jù)王海雪等的研究分析發(fā)現(xiàn)口腔診室的空氣質(zhì)量堪憂，其合格率僅為61.4%[9]，因此需進一步加強門診ICP中室內(nèi)空氣消毒滅菌措施。

首先口腔科診室內(nèi)設(shè)施及器械需保持整潔，每日開窗通風(fēng)不少于30分鐘。室內(nèi)空氣行2次/天、1小時/次的紫外線照射。每天開診前或工作結(jié)束后，用500mg/L含氯消毒液擦拭綜合治療椅表面進行消毒?？赡艽嬖谘骸⑼僖?、分泌物等污染的工作臺面和綜合治療椅表面用500～1000mg/L有效含氯消毒劑隨時擦拭消毒。每周對診室環(huán)境進行一次徹底清潔消毒。對于診療過程中頻繁使用的設(shè)備按鈕等部位，如照明燈開關(guān)、操作治療控制面板、氣槍手柄、吸唾銜接頭、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等表面，可利用保鮮膜覆蓋并在治療結(jié)束后拆除，用含氯消毒液擦拭消毒后更換潔凈的新保鮮膜。

2.器械消毒滅菌?？谇黄餍捣N類繁多，形狀復(fù)雜，是口腔門診醫(yī)院感染的主要因素[6,10]。在醫(yī)生診療操作過程中器械與病人的唾液、血液、齦溝液、牙菌斑等混合物接觸，必然被污染，如器械清洗消毒不規(guī)范、不徹底滅菌可造成口腔診療中的交叉感染。據(jù)統(tǒng)計，口腔器械HBV污染率為5.00%～30.00%，其中手機平均細菌檢測為501cfu/件；口鏡為610cfu/件；HBsAg陽性率可達10.60%[11]。可見醫(yī)療器械的消毒滅菌是降低醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[5]。

在對器械進行消毒滅菌時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》。根據(jù)器械與患者接觸方式不同其滅菌標(biāo)準(zhǔn)不同，器械材質(zhì)不同其滅菌方法也不同[12]。凡接觸患者傷口、血液、破損黏膜或進入人體無菌組織的各類口腔器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、泡鑷灌、持物鑷、牙周治療器械、敷料等使前必須達到無菌。凡接觸患者完整黏膜皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械和輔助治療器械如銀粉充填器、輸送器、磨光器、黏固粉調(diào)刀、印模托盤、石膏模型等使用前必須消毒。選擇消毒滅菌方法時，能用壓力蒸汽滅菌的物品和器械，應(yīng)盡量采用高壓滅菌消毒[13]，方法是121℃、20～30分鐘或134℃、2～10分鐘，優(yōu)點是滲透性良好。對于耐高溫、高壓的器械，使用后置于專門的器械回收盒中，送到消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行清洗、包裝、裝載、高溫高壓滅菌后送回臨床再使用。對于不耐高溫、高壓的器械，使用后置于500mg/L有效含氯消毒液中浸泡30min，沖凈晾干后浸泡在2%戊二醛溶液中10小時以上，再次使用前用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。一次性口腔診療器械嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后須毀型，消毒液浸泡后集中處理。

對于印模槍的使用來說，每次使用后印模槍的消毒滅菌、塑料印模槍蓋的使用及其消毒滅菌可能是切實有效的控制交叉感染的方法[14]。

需要指出的是，牙科手機使用頻繁，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以清潔。在使用時，渦輪手機在停止轉(zhuǎn)動的瞬間，機頭內(nèi)部呈負(fù)壓狀態(tài)，可以導(dǎo)致口腔中的唾液、血液、微生物等回吸入手機內(nèi)部[15]，造成交叉感染。因此，治療完畢后需將手機繼續(xù)空運轉(zhuǎn)20～30s，以排出水和氣，同時也能將進入軸承、氣路和水路的污物自然排出，然后用含酶清潔劑清洗、注油保養(yǎng)、抹干、包裝、裝載后進行高溫高壓滅菌。

3.醫(yī)務(wù)人員防護。醫(yī)院感染30%～80%是由手引起[16]。而口腔科口腔疾病的診斷和治療過程中都以手工操作為主，口腔器械都以侵入性操作較多，有可能使手上細菌移位而導(dǎo)致其他患者和物品被污染而發(fā)生交叉感染?？谇会t(yī)生在為每位患者診治前后均需按“七步洗手法”洗手，任何部位體表開放性皮損必須使用防水敷料保護，口腔醫(yī)護人員下臂、手或臉部存在滲出性皮損病變的不可與患者直接接觸，直至病變愈合。強調(diào)治療過程中不得用污染的手觸摸周圍的物品、治療椅的開關(guān)、燈的把手，如需要重新調(diào)整治療椅位及燈光應(yīng)由“四手操作”護士配合調(diào)整。

醫(yī)務(wù)人員的防護也尤為重要。據(jù)統(tǒng)計，口腔科醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染的概率是普通人群的2倍以上[17]。操作時，醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、戴口罩、帽子、一次性手套，必要時戴面罩和護目鏡。在診療操作過程中如因手套屏障損壞導(dǎo)致手部感染時，應(yīng)及時脫去手套，用肥皂及流動水洗手。在口腔臨床操作中應(yīng)佩戴護目鏡進行防護，這些操作包括鉆頭打磨、超聲潔牙、使用利器以及噴水噴氣等，如因沉重氣溶膠的產(chǎn)生，導(dǎo)致面罩和護目鏡成為濕的或明顯的污染，應(yīng)及時更換，也可防止患者之間的交叉感染。治療病人時，可穿戴一次性外層防護服，防止氣溶膠沾染，接待新患者時需更換防護服。如為傳染病或疑似傳染病患者，醫(yī)生操作時要戴雙層手套，操作后用肥皂及流動水洗凈，清潔紙擦拭干凈。為醫(yī)護人員建立健康檔案，定期進行健康體檢，發(fā)生職業(yè)傷害后立即采取相應(yīng)的保護措施，并報告感染管理科，進行相關(guān)血液疾病的檢查并定期隨訪。

處理醫(yī)療廢物

嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定做好醫(yī)療垃圾的分類收集處理，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的包裝物和容器，封口嚴(yán)密，標(biāo)簽明確，定點存放。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的收集、運送、儲存、處置過程的監(jiān)督管理，每日認(rèn)真登記交接，并記錄存檔。制定發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時的應(yīng)急方案和報告制度[18]?？谇会t(yī)生應(yīng)參加醫(yī)療廢物管理以及感染控制指南的繼續(xù)教育培訓(xùn)，口腔門診與醫(yī)院及污染控制委員會應(yīng)加強合作從而確保醫(yī)療廢物的有效處理[19]。

感控文化建設(shè)

耐心采集患者的病史，完善實驗室檢查，以便于確定醫(yī)患的防護狀態(tài)。在門診大廳制作口腔器械消毒滅菌流程圖，讓患者對醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作給予監(jiān)督。通過感控文化建設(shè)，加大宣傳教育力度，使患者了解口腔診治中醫(yī)院感染的傳播途徑及危害，促使患者自覺遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，形成良好的防護意識和健康行為，減少患者之間的交叉感染。

改進基礎(chǔ)設(shè)施

在制定和落實ICP的同時，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施也應(yīng)隨之不斷改進。大量的研究表明牙科綜合治療臺水路系統(tǒng)在交叉感染中的作用愈發(fā)突出[20]，對其進行不斷的改進和完善可以降低交叉感染的危險性。其他如加蓋垃圾桶的使用等，將在細節(jié)上減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

發(fā)揮科研作用

在控制醫(yī)院感染的過程中，應(yīng)發(fā)揮和突出自我優(yōu)勢，將強大的科研能力與臨床實踐緊密結(jié)合，探索醫(yī)療新方法，研發(fā)新器械，尋找新材料，提高醫(yī)療安全性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，口腔門診感染是一個值得關(guān)注的重要領(lǐng)域。許多國家建立了相關(guān)規(guī)范和準(zhǔn)則。ICP的基本理念是為了控制醫(yī)源性感染、院內(nèi)感染以及醫(yī)務(wù)人員在診療過程中因職業(yè)暴露引起的感染。感染控制不利可能會危及病人和醫(yī)護人員的健康，甚至生命，關(guān)系到全院及全社會。因此，在口腔門診全過程中必須嚴(yán)格遵循ICP準(zhǔn)則和相關(guān)安全規(guī)范，促進實現(xiàn)感控工作規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，提高人員感控意識，規(guī)范人員操作，同時結(jié)合自身特點，突出自我優(yōu)勢，在和諧中發(fā)展，在發(fā)展中提升，有效預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生。

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