普外科傷口感染相關(guān)因素分析及對(duì)策

□孫兵SUN Bing

手術(shù)切口感染是外科患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，它的發(fā)生與患者身體因素、醫(yī)師手術(shù)水平及院感觀念的強(qiáng)弱等多種因素有關(guān)。一旦發(fā)生就會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量造成極大的影響，不僅嚴(yán)重影響患者術(shù)后的順利康復(fù)，同時(shí)也增加了康復(fù)的難度，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，加重了患者治療的支出?？陀^地說(shuō)，要完全杜絕術(shù)后手術(shù)部位感染是不現(xiàn)實(shí)的，但只要對(duì)院感工作加以重視，相關(guān)預(yù)防制度和措施落到實(shí)處，就可有效地避免術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生，或者在發(fā)生的情況下有效減輕其嚴(yán)重程度。本文擬就筆者所在醫(yī)院普外科手術(shù)部位感染常見(jiàn)因素及防范對(duì)策加以總結(jié)介紹。

傷口感染的常見(jiàn)相關(guān)因素

1.手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，有無(wú)感染的發(fā)生與術(shù)前準(zhǔn)備是否充分有密切關(guān)系。擇期手術(shù)的術(shù)后感染率明顯低于急診手術(shù)，說(shuō)明術(shù)前完善各種準(zhǔn)備對(duì)于避免術(shù)后感染發(fā)生具有重要意義。

2.手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短。有資料表明，在手術(shù)時(shí)間大于或等于120分鐘的情況下，患者術(shù)后發(fā)生感染的例數(shù)明顯多于手術(shù)時(shí)間小于20分鐘的患者。

3.圍手術(shù)期抗生素使用的合理與否?？股毓倘豢梢云鸬筋A(yù)防和治療術(shù)后感染發(fā)生的作用，然而研究發(fā)現(xiàn)，抗生素的使用劑量與感染率下降程度并非成正比，這意味著手術(shù)醫(yī)生必須正確合理地使用抗生素，才能真正收到避免和降低術(shù)后感染發(fā)生的效果。

4.住院天數(shù)的長(zhǎng)短。患者的住院時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)后感染的發(fā)生亦有密切關(guān)聯(lián)。有資料表明，住院時(shí)間大于15天的患者，其感染率明顯高于住院時(shí)間不超過(guò)7天的患者，兩者之間呈正相關(guān)關(guān)系，隨著患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。

5.手術(shù)切口的污染程度。臨床資料表明，手術(shù)切口的污染程度不同，感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也有所不同。II、III類手術(shù)切口感染率明顯高于I類手術(shù)切口的感染率，因此，在術(shù)前消毒環(huán)節(jié)，要把消毒制度嚴(yán)格落實(shí)到實(shí)處，尤其II、III切口要嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，避免有細(xì)菌對(duì)切口的侵襲。

6.患者的體質(zhì)狀況?；颊叩纳眢w狀況對(duì)術(shù)后感染的發(fā)生與否產(chǎn)生直接影響。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良和慢性疾病患者，惡性腫瘤患者均為術(shù)后感染的高危人群。

防范對(duì)策

1.在可能的情況下，要盡量完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)后感染的發(fā)生與手術(shù)前準(zhǔn)備工作是否充分關(guān)系密切，充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以有效降低普外科患者術(shù)后感染發(fā)生的可能性。因此，在術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)對(duì)下列準(zhǔn)備工作加以評(píng)估和完善：（1）患者的狀況。醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者身體狀況是否適應(yīng)手術(shù)加以評(píng)估，對(duì)身體狀況不理想，明顯會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，宜把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，條件許可時(shí)，首選擇期手術(shù)，以降低術(shù)后感染發(fā)生的可能。（2）嚴(yán)格術(shù)前消毒工作。不僅要對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，還要對(duì)患者切口進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前消毒，避免細(xì)菌等有害物質(zhì)污染切口和傷口，切實(shí)做到無(wú)菌操作。（3）加強(qiáng)術(shù)前患者的心理輔導(dǎo)。術(shù)前應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，減輕患者對(duì)手術(shù)的畏懼程度，幫助患者樹(shù)立迎接和配合手術(shù)的信心，避免心理因素帶來(lái)的不良反應(yīng)。

2.強(qiáng)化防范感染意識(shí)，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后預(yù)防措施到位。手術(shù)醫(yī)生要有防范感染的意識(shí)，要從術(shù)前開(kāi)始，一直貫穿到患者出院。在手術(shù)過(guò)程中，各種操作都要有利于對(duì)傷口的保護(hù)，便于術(shù)后對(duì)傷口處理，減少對(duì)傷口不必要的傷害?；颊咔锌诘那謇硪獜氐祝锌诳p合的力度要均衡，適應(yīng)患者的實(shí)際情況，保證傷口周圍血液的正常灌流，切實(shí)把握好手術(shù)時(shí)間。采用電刀切、凝時(shí)，要掌握好電刀輸出率，點(diǎn)到為止，避免盲目加大，同時(shí)避免術(shù)中電刀對(duì)傷口組織的過(guò)度損害，造成傷口周圍組織的液化、失活。術(shù)后治療的過(guò)程中，盡可能減少侵襲性的操作，對(duì)必須的侵襲性操作則須謹(jǐn)慎細(xì)致地進(jìn)行操作，同時(shí)采取積極的預(yù)防術(shù)后感染措施。

3.合理使用抗生素。嚴(yán)格掌握用藥特征，合理使用抗生素，是降低普外科病人手術(shù)切口感染的有效措施?；颊哌x用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)是，（1）藥物的不良反應(yīng)少。要盡量避免選用過(guò)敏反應(yīng)概率高的藥物，防止由于患者對(duì)抗生素過(guò)敏，帶來(lái)對(duì)患者身體的損害。（2）要根據(jù)藥物的半衰期來(lái)選用抗生素。術(shù)前用藥，要確保藥物的覆蓋率涉及整個(gè)手術(shù)過(guò)程，以有效時(shí)間為3-4h的藥物為佳。（3）有條件的情況下，要盡量根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)來(lái)選用抗生素，以提高針對(duì)性，降低感染的發(fā)生。

4.加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)。術(shù)后監(jiān)護(hù)質(zhì)量的好壞，會(huì)對(duì)患者術(shù)后傷口感染發(fā)生與否產(chǎn)生直接影響，故在術(shù)后監(jiān)護(hù)中，要做到：（1）加強(qiáng)對(duì)切口和傷口的局部觀察，查看有無(wú)血液或其他液體的滲出，進(jìn)行定期檢查，預(yù)測(cè)患者病情的發(fā)展方向，積極做好應(yīng)對(duì)工作；（2）根據(jù)患者的身體狀況，醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)補(bǔ)充患者恢復(fù)健康所需的能源物質(zhì)和水分，用以維持正常生命活動(dòng)的需要；（3）保證患者所處環(huán)境的清潔。杜絕由于環(huán)境因素導(dǎo)致病原菌的侵染切口和傷口現(xiàn)象的發(fā)生；（4）做好心理輔導(dǎo)工作。術(shù)后及時(shí)對(duì)患者開(kāi)展心理疏導(dǎo)，消除患者及其家屬的不良心理反應(yīng)，自覺(jué)主動(dòng)地配合醫(yī)療及監(jiān)護(hù)工作。

5.加強(qiáng)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。對(duì)手術(shù)部位開(kāi)展感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是預(yù)防和控制院內(nèi)感染發(fā)生的有效手段和方法，有資料顯示，開(kāi)展這項(xiàng)工作可使院感發(fā)生率降低32%。據(jù)此，科室與院感科合作，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，收到了較好的效果，后切口感染率得到明顯下降。

結(jié)果

通過(guò)采取以上系統(tǒng)的防范措施，近2年來(lái)筆者所在科室有效降低了手術(shù)患者切口感染事件的發(fā)生，手術(shù)切口感染率顯著下降, 縮短了手術(shù)病人的平均住院日，減少了患者人均住院費(fèi)用，手術(shù)病人住院患者的滿意度由94.6%上升到99.2%，出院隨訪滿意度達(dá)到100%，整體醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有了明顯提高，有效地防范了各種醫(yī)療安全隱患，收到了良好的效果。

體會(huì)

目前，基層醫(yī)院普外科手術(shù)患者發(fā)生傷口感染情況不容樂(lè)觀，導(dǎo)致這種情況發(fā)生的原因很多。涉及到醫(yī)院方面的，相關(guān)院感管理制度是否落實(shí)到位、手術(shù)設(shè)備是否支持及室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生狀況；涉及到醫(yī)生的有手術(shù)的類型及時(shí)機(jī)把握是否恰當(dāng)、切口的類型是否正確、手術(shù)器械清洗消毒是否徹底、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分；涉及護(hù)士的監(jiān)護(hù)是否到位、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、患者住院時(shí)間的長(zhǎng)短；也與抗生素使用等因素密切相關(guān)。所以對(duì)于切口感染的防治工作也應(yīng)該主要從這幾方面著手。對(duì)已知或可能的相關(guān)因素進(jìn)行有效性分析、檢查、評(píng)估和修正，制定各項(xiàng)工作流程和防范對(duì)策并全面落實(shí)。

總之，如何降低普外科手術(shù)患者手術(shù)切口感染發(fā)生率，是外科醫(yī)生必須面對(duì)的一個(gè)重要課題。術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素很多，涉及到醫(yī)、護(hù)、患三方。雖然我們不能完全杜絕手術(shù)切口感染發(fā)生，但只要醫(yī)生提高對(duì)院內(nèi)感染的認(rèn)識(shí)和手術(shù)操作水平，縮短手術(shù)的時(shí)間，嚴(yán)格無(wú)菌操作，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用針對(duì)性的抗生素，采用免疫調(diào)節(jié)劑和支持治療改善患者體質(zhì)，護(hù)士加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩谋O(jiān)護(hù)和護(hù)理,患者及其家屬主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療，同時(shí)完善醫(yī)院病房的環(huán)境消毒以及清潔，強(qiáng)化院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)，就可以切實(shí)有效地降低患者傷口感染的發(fā)生率。

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