PDCA提升醫(yī)院質(zhì)控水平的應(yīng)用與思考

□白麗霞BAI Li-xia 趙東藹ZHAO Dong-ai 張小娜ZHANG Xiao-na 周慧ZHOU Hui 張海棟ZHANG Hai-dong劉曉玲LIU Xiao-ling 秦晉萍QIN Jin-ping 申樹芳SHEN Shu-fang 石峰SHI Feng 白繼庚BAI Ji-geng

醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)歷了經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段，而今正在從循證醫(yī)學(xué)向PDCA循環(huán)管理模式邁進[1]?！癙DCA循環(huán)”又稱“戴明環(huán)”，它是由美國質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）于20世紀(jì)50年代提出的質(zhì)量管理的方法。最初的PDCA循環(huán)原理主要用于企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量的改進。隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們對產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量格外關(guān)注，PDCA循環(huán)逐漸滲透到了各行各業(yè)中。

PDCA循環(huán)原理在國外醫(yī)院的管理實踐中應(yīng)用較早，至今仍得到醫(yī)院管理者認(rèn)可。如近期挪威一家醫(yī)院報道，他們基于PDCA循環(huán)原理和精益管理，設(shè)計和開發(fā)了醫(yī)院管理軟件，應(yīng)用結(jié)果顯示PDCA循環(huán)不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量、改善了患者滿意度，醫(yī)院效益也得以提升[2]。而我國醫(yī)院雖然對PDCA循環(huán)的大力推廣使用晚于國外，但隨著國內(nèi)醫(yī)院管理者對PDCA循環(huán)的認(rèn)識不斷深入，尤其是近年來，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會修訂的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)下，PDCA循環(huán)原理在我國醫(yī)院各領(lǐng)域正逐漸被廣泛應(yīng)用。

實踐證明，我國醫(yī)院應(yīng)用PDCA循環(huán)已取得了顯著成就。如臺灣某醫(yī)院應(yīng)用PDCA循環(huán)提高急診科危重病人轉(zhuǎn)運安全[3]；浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)用PDCA循環(huán)后醫(yī)院取得了有形和無形的效益，其中有形效應(yīng)包括減少了醫(yī)療錯誤、降低了成本、提高了患者滿意度、改善了工作質(zhì)量和經(jīng)濟效益，從總體上促進了醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進[4]。

筆者所在醫(yī)院自2008年引入PDCA循環(huán)，經(jīng)過幾年來對PDCA循環(huán)原理的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，經(jīng)歷了從模糊到清晰、從了解到熟練應(yīng)用的過程。本文擬就PDCA循環(huán)的特點和功能及其在醫(yī)院的應(yīng)用情況進行介紹，以期對醫(yī)院管理者有所啟發(fā)。

PDCA循環(huán)的特點及應(yīng)用

PDCA循環(huán)是指按照Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（行動）的順序進行質(zhì)量管理的一種管理方法。它具有完整性、大環(huán)套小環(huán)、階梯式上升、應(yīng)用范圍廣等特點。

1. PDCA循環(huán)是個完整的循環(huán)，缺一不可。PDCA循環(huán)的四個階段是一個完整的循環(huán)，缺少任何一個環(huán)節(jié)則無法實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進的目的。缺少P為無計劃的盲目的管理；缺少D，無法將計劃落實，則再好的計劃也只能等于紙上談兵；缺少C，對計劃的實施情況無檢查跟蹤分析，則很難發(fā)現(xiàn)計劃落實到位程度，不能及時發(fā)現(xiàn)措施落實過程中遇到的問題，結(jié)果常常會事與愿違，從而無法完成計劃任務(wù)；缺少A，不把有效措施繼續(xù)落實，不根據(jù)現(xiàn)存問題采取下一步的行動計劃，則無法實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

2.大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)促大環(huán)。PDCA循環(huán)的“大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)促大環(huán)”有兩層含義。從組織角度講，每個組織都有其大的PDCA循環(huán)，可以是戰(zhàn)略層面的循環(huán)，而每一個部門又有自己的小循環(huán)，直至具體落實到每個人。每個大的循環(huán)是其包含的小循環(huán)的依據(jù)，而小循環(huán)又是大循環(huán)的貫徹落實與具體化，每個小循環(huán)的完成都對大循環(huán)運行有很好的推動作用。從解決問題的流程角度講，P、D、C、A四個階段都可以有小的PDCA循環(huán)，小循環(huán)的完成促使大循環(huán)進入下一個階段。

3.階梯式上升。PDCA循環(huán)不是原地不動的循環(huán)，而是完成一個PDCA則上升一個臺階，進入下一個PDCA循環(huán)。完成一個PDCA循環(huán)只是解決了當(dāng)前的問題，如不能將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并繼續(xù)落實，不能將遺留問題進入下一個循環(huán)，則不能實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。因此，PDCA循環(huán)必須經(jīng)過周而復(fù)始的循環(huán)，才能通過階梯式上升促進質(zhì)量持續(xù)改進。

4.適用于醫(yī)療行業(yè)各領(lǐng)域各專業(yè)。PDCA循環(huán)在醫(yī)院質(zhì)量安全與管理中的應(yīng)用涉及到醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤等各領(lǐng)域。它既可用于較大區(qū)域內(nèi)的管理干預(yù)，也可用于較小范圍內(nèi)小問題的解決。如江蘇省揚州市以“降低持續(xù)攀升剖宮產(chǎn)率”為題的PDCA行政干預(yù)實踐活動顯示，市直及6個縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)的113個助產(chǎn)機構(gòu)平均剖宮產(chǎn)率由2009年的68.73%降低到2012年的44.99%[5]。陳帆等人將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于解決病案首頁某些項目缺失率高的問題，實施一年后，除麻醉手術(shù)相關(guān)幾項外，其余項目缺失率均控制為零[6]。

5.等級評審促進了醫(yī)院PDCA循環(huán)的應(yīng)用。以往，我國等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重在制度的有無和落實，而對PDCA循環(huán)的關(guān)注較少，因此，雖然行政部門做了大量評審工作，但醫(yī)院安全與質(zhì)量改進幅度往往低于預(yù)期。而在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》中，PDCA循環(huán)原理貫穿于整個細(xì)則的制定和條款設(shè)置中。它要求通過質(zhì)量管理計劃的制定、實施、監(jiān)測與自我評價、并不斷改進，來實現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。如果針對某項評審任務(wù)，醫(yī)院僅有制度或規(guī)章流程，沒有執(zhí)行，則相當(dāng)于僅做到了P，評審結(jié)果為D檔（不合格）；如果醫(yī)院有制度且能按計劃執(zhí)行，相當(dāng)于完成了PDCA循環(huán)的P和D兩個階段，評審結(jié)果為C檔（合格）；如果醫(yī)院不僅有制度、能有效執(zhí)行，且能有相應(yīng)職能部門進行監(jiān)管，則完成了P、D、C三個階段，評審結(jié)果為B檔（良好）；而A檔（優(yōu)秀）必須做到有機制、能有效執(zhí)行、有相應(yīng)職能部門進行監(jiān)管，且能質(zhì)量持續(xù)改進，完成PDCA四個階段的完整循環(huán)。

等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對PDCA循環(huán)應(yīng)用的重視促進了醫(yī)院對PDCA循環(huán)原理的應(yīng)用。以中國醫(yī)院數(shù)字圖書館為例，“PDCA”、“PDCA循環(huán)”、“戴明環(huán)”分別為關(guān)鍵詞，共檢索到1289篇文獻。其中，1981年到2008年28年間共有416篇，占32.3%（416/1289），而2009年到2014年4月5年間共發(fā)表873篇文獻，占67.7%（873/1289）。我們推測，等級醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)的出臺與落實促進了PDCA循環(huán)原理在醫(yī)院領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。這也提示我們，在醫(yī)院推廣管理工具可以掌握從上都下，從樹立標(biāo)桿到廣泛應(yīng)用的原則。

PDCA循環(huán)可廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量控制工作

筆者所在醫(yī)院于2008年構(gòu)建并完善了質(zhì)量控制機制，形成了醫(yī)院三級質(zhì)量控制體系，并將PDCA循環(huán)原理引入日常工作中。三級質(zhì)量控制組織體系在PDCA循環(huán)原理的指導(dǎo)下有效運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)了醫(yī)院安全與質(zhì)量的持續(xù)改進。

1.完善的質(zhì)量控制組織體系。任何一項工作的落實都離不開一個完善的組織體系。我院質(zhì)控組織體系由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量控制部、醫(yī)務(wù)及護理等14個行政職能科室作為院級考核組共同組成了醫(yī)院三級質(zhì)控組織；各業(yè)務(wù)科室的科主任、護士長、骨干醫(yī)生、骨干護士組成科級二級質(zhì)控組織；各業(yè)務(wù)科室設(shè)置與院級考核組相對應(yīng)的各類質(zhì)量管理小組（QC小組）作為質(zhì)量管理的一級質(zhì)控組織。該體系制度完善、院長作為第一責(zé)任人、各級質(zhì)控組織職責(zé)明確，保障了醫(yī)院質(zhì)控組織體系的良性運轉(zhuǎn)。

2. PDCA循環(huán)貫穿醫(yī)院各級質(zhì)控工作。自2008年將PDCA循環(huán)引入醫(yī)院各級質(zhì)控組織的日常活動中，各級質(zhì)控組織制定計劃并按計劃落實、接受上一級質(zhì)控組織的監(jiān)督考核、根據(jù)存在的問題進行持續(xù)改進。如14個行政職能科室考核組按照每月計劃對臨床業(yè)務(wù)科室進行考核、結(jié)果匯總、反饋，接受質(zhì)量控制部的監(jiān)督檢查，并每月跟蹤上月問題解決情況。各業(yè)務(wù)科室的QC小組在QC活動中，由組長負(fù)責(zé)制定本組質(zhì)量控制工作的目標(biāo)和計劃，按月進行執(zhí)行、考核、改進并接受科、院兩級質(zhì)控組織的考核，根據(jù)每月《醫(yī)院質(zhì)控月報》，對存在問題進行原因分析，制定并落實整改措施，對上月存在問題的整改情況進行追蹤管理。

3. PDCA循環(huán)促進醫(yī)院安全與質(zhì)量持續(xù)改進。筆者所在醫(yī)院共設(shè)有392個QC小組，分別和醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)保、保健、宣傳、經(jīng)濟核算、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科研、教學(xué)、信息、設(shè)備14個行政職能考核組相對應(yīng)，完成科室日常質(zhì)控工作。經(jīng)過醫(yī)院QC活動知識培訓(xùn)、QC小組間交流，絕大多數(shù)QC小組活動能按照規(guī)范的流程完成PDCA循環(huán)的四個階段，實現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進。如“卓越QC小組”利用PDCA循環(huán)提高醫(yī)院臨床科室對后勤支持系統(tǒng)滿意度[7]；“精益求精QC小組”延長特應(yīng)性皮炎患兒平均復(fù)發(fā)周期；“護牙QC小組”降低乳牙充填半年脫落率；“航空母艦QC小組”降低院內(nèi)醫(yī)療糾紛發(fā)生率[8]；“守護生命QC小組”降低輸液過程中的不良事件數(shù)[9]。

除此之外，根據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進的需要，各級質(zhì)控組織或各類QC小組還會進行多級多學(xué)科交叉協(xié)作，組成新的QC小組。如“零感QC小組”由醫(yī)院感染管理考核組與NICU院感QC小組組成，應(yīng)用PDCA循環(huán)原理共同解決NICU病區(qū)“第一例泛耐藥鮑曼不動桿菌存在后無法控制其傳播”的問題[10]；“實踐先鋒小組”由臨床檢驗中心科研部與臨床科室質(zhì)控成員組成，通過PDCA循環(huán)實現(xiàn)提高嬰幼兒患者血標(biāo)本利用率的目的[11]；“金算盤QC小組”由計劃財務(wù)部和物流、采購科質(zhì)控組員組成，解決“四個科室領(lǐng)用五大類耗材支出大”的問題，實現(xiàn)降低百元醫(yī)療收入材料消耗率。

總之，PDCA循環(huán)在醫(yī)院質(zhì)量控制工作中的應(yīng)用，有效解決了各級質(zhì)控組織面臨的問題，改善了某些質(zhì)量指標(biāo)。PDCA周而復(fù)始的循環(huán)使醫(yī)院安全與質(zhì)量得以持續(xù)改進。

關(guān)于PDCA循環(huán)的幾點看法

1. PDCA循環(huán)與系統(tǒng)思考。系統(tǒng)思考是現(xiàn)代管理科學(xué)的一個最基本的方法。它是指人們在從事管理工作時，應(yīng)用系統(tǒng)的觀點、理論和方法對問題進行充分的系統(tǒng)分析。相對性封閉是系統(tǒng)思考的一個原則，即在對外開放的前提下，對內(nèi)采取封閉性的管理，使得內(nèi)部各個環(huán)節(jié)、部分有序銜接、首尾相連、形成環(huán)路，從而構(gòu)成一個完整無缺、有去有回、有進有出的過程環(huán)流，使各部分連為一體，相互聯(lián)系，相互促進，以實現(xiàn)整體目標(biāo)。而PDCA循環(huán)就是管理的系統(tǒng)原理中相對封閉原則的實際應(yīng)用。所以，我們在應(yīng)用PDCA循環(huán)原理時要結(jié)合系統(tǒng)思考的方法來分析問題，使得解決任何一個問題時都能站在全局的、系統(tǒng)的層面考慮問題，而不能為了解決某一問題對集體利益造成損害。

2.合理應(yīng)用管理工具提高PDCA循環(huán)效率。PDCA循環(huán)作為一種管理工具，要想更好的發(fā)揮效應(yīng)，還需要結(jié)合其他管理工具應(yīng)用。在第一層管理工具PDCA循環(huán)下，第二層可以應(yīng)用5W1H分析法，第三層可應(yīng)用QC管理工具。

5W1H分析法也稱為六何分析法，是一種思考方法。5W指When何時、Who何人、Where何地、What何事、Why為什么，1H指How如何進行。我們在考慮每一個W或H時，都應(yīng)該用nX提問技巧法。如我們考慮Who這一項目時，可以問“誰來辦理”、“誰不可以辦理”、“誰被忽略了”、“誰是決策者”、“誰是培訓(xùn)對象”、“誰會從中收益”、“誰會反對”等?？紤]How這一項目時，問“怎樣效率最高”、“一共有多少種辦法”、“怎樣做最省力”、“怎樣做可以避免失敗”等。這些問題看似簡單，但確可以從系統(tǒng)思考的角度分析問題，將思考的內(nèi)容深度化、科學(xué)化，從而提高上一層管理工具PDCA循環(huán)的效率。

QC統(tǒng)計工具是PDCA循環(huán)借助的另一類工具。它包括原有的七種管理工具：排列圖、因果圖、直方圖、控制圖、散布圖、調(diào)查表、分層法；也包含新的七種管理工具：關(guān)聯(lián)圖、系統(tǒng)圖（樹圖）、親和圖（KJ法、A型圖解）、PDPC法（過程決策程序圖）、矩陣圖、矩陣數(shù)據(jù)分析法、矢線圖；及簡易圖表：柱狀圖、餅分圖、折線圖、雷達圖。應(yīng)用這些工具可以將收集到的資料層次化、直觀化、數(shù)據(jù)背后的本質(zhì)顯現(xiàn)化，進而推動PDCA運轉(zhuǎn)效率。

3.正確認(rèn)識PDCA循環(huán)的C和A階段。雖然PDCA循環(huán)四個階段都很重要，但似乎“C”和“A” 的重要性容易被實施者所忽視。我們可以從不同角度理解C階段。從檢查組織角度講，C階段可以由多個部門檢查。如科室QC小組在C階段可以自查，根據(jù)自查結(jié)果進行分析，也可同時接受科級、院級質(zhì)控組織考核與督查，根據(jù)院科兩級檢查反饋結(jié)果進行分析和問題整改。從檢查形式的角度講，它可采取多種形式完成，如明查、暗訪、電話調(diào)查、問卷調(diào)查、口頭提問等。從檢查方法的角度講，可以查閱資料、查看監(jiān)測數(shù)據(jù)、調(diào)取錄像、現(xiàn)場操作測算等。

A階段是PDCA循環(huán)實現(xiàn)階梯式上升的關(guān)鍵一步。它是兩個PDCA循環(huán)之間很好的齒輪對接，是帶動下一個PDCA循環(huán)的原動力，是實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進的重要保障。通過A階段，將本次循環(huán)的有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并繼續(xù)落實，同時發(fā)現(xiàn)遺留的問題或有待改進的方面，為下一個PDCA循環(huán)提供計劃依據(jù)，因此，我們認(rèn)為A階段從兩條路線保障了質(zhì)量的持續(xù)改進。

經(jīng)過幾年來對PDCA循環(huán)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，對其有了一定的認(rèn)識，但畢竟它還有很多的技巧和方法值得去進一步學(xué)習(xí)和探究。繼續(xù)大力推進PDCA循環(huán)，將是不斷提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平的重要手段。

1 Fukui T. Patient safety and quality of medical care. Editorial:From evidence-based medicine to PDCA cycle. Nihon Naika Gakkai Zasshi, 2012,101(12):3365-3367

2 Hyde A, Frafjord A. Hospital quality: a product of good management as much as good treatment. World Hosp Health Serv, 2013,49(4):4-7

3 Chang YN, Lin LH, Chen WH, et al. Quality control work group focusing on practical guidelines for improving safety of critically ill patienttransportation in the emergency department.J Emerg Nurs, 2010,36(2):140-145

4 Wang LR, Wang Y, Lou Y, et al. The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality. Springerplus,2013,2(1):141-145

5 何曉燕，王靜，董雷，等. 揚州市剖宮產(chǎn)率3年P(guān)DCA管理效果分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2014,11(6):185-187

6 陳帆, 伍金林, 李霞, 等. 基于PDCA循環(huán)理論的病案首頁質(zhì)量控制[J].中國病案, 2014,15(2):27-29

7 秦晉萍,趙東藹,申樹芳,等.提高后勤支持系統(tǒng)滿意度[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(2):22-27

8 張格妙,于雁玲,范惠霞.降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014, 21(2):12-17

9 張靜,何淑貞,靳愛紅,等.降低輸液不良事件發(fā)生率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(2):7-11

10 白繼庚,趙東藹,白麗霞,等.降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數(shù)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(2):1-6

11 山西省兒童醫(yī)院，山西省婦幼保健院.第七屆“海洋王”杯全國QC小組成果發(fā)表賽成果介紹 提高嬰幼兒患者血標(biāo)本利用率.中國質(zhì)量，2013,(8):76-81