“5+3”一體化背景下強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的初步思考

閆劍群王 淵程彥斌

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所，西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部生理與病理生理學(xué)系，西安 710061）

·教育教學(xué)改革·

“5+3”一體化背景下強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的初步思考

閆劍群1，2王 淵1程彥斌1

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所，西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部生理與病理生理學(xué)系，西安 710061）

“醫(yī)教協(xié)同”是促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育鏈環(huán)中院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育有效銜接，優(yōu)化醫(yī)學(xué)教育學(xué)制學(xué)位體系建設(shè)和臨床醫(yī)學(xué)人才標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培養(yǎng)制度建設(shè)，加強(qiáng)和完善相應(yīng)的支撐、保障體系的制度保證。在這一背景下，如何提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制學(xué)生的臨床能力并完成規(guī)范化培訓(xùn)，是一個(gè)值得認(rèn)真思考的問(wèn)題。本文以西安交通大學(xué)八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)體系為例進(jìn)行討論并提出了初步建議，以期與同行共同探討。

“5+3”一體化培養(yǎng)體系；臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)；八年制；臨床能力；規(guī)范化培訓(xùn)

教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部六部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，明確了構(gòu)建我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和教育體系的目標(biāo)：到2020年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的，具有中國(guó)特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。“5+3”的政策設(shè)計(jì)和調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的無(wú)縫對(duì)接，符合臨床醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)規(guī)律，有利于提升臨床醫(yī)師隊(duì)伍的整體水平，也有助于突破臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)困局[1]。2011年，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合召開(kāi)全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議，著力推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育綜合改革，隨后下發(fā)了關(guān)于卓越醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃，將我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育體制和學(xué)制基本確定為“以三年制、五年制和八年制為基本學(xué)制的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制體系”[2]。這一“醫(yī)教協(xié)同”的機(jī)制主要完善了

主體臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（五年制）培養(yǎng)體系的建設(shè)，而八年制醫(yī)學(xué)教育如何定位？如何銜接畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育是當(dāng)前院校教育亟待探討和思考的問(wèn)題。本文主要圍繞我國(guó)八年制教育的現(xiàn)狀，結(jié)合正在進(jìn)行的我校八年制培養(yǎng)模式的改革，就加強(qiáng)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，進(jìn)行了不成熟的思考并提出初步的建議。

1 關(guān)于我國(guó)八年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系

教育部、國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)“關(guān)于增加八年制醫(yī)學(xué)教育（醫(yī)學(xué)博士學(xué)位）試辦學(xué)校的通知（教高函[2004]9 號(hào)）中確定的“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”的辦學(xué)原則，在借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的有益經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，深入探索八年制醫(yī)學(xué)教育規(guī)律[3]，從此，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育大家族中又增加了10所舉辦八年制醫(yī)學(xué)教育的院校。迄今，各所院校培養(yǎng)八年制臨床醫(yī)學(xué)人才的模式各異，課程計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)模式也各有特色，但培養(yǎng)目標(biāo)趨同，即基本上均為培養(yǎng)臨床+科研復(fù)合型人才。

西安交通大學(xué)自2007年起設(shè)立“侯宗濂醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班”項(xiàng)目, 試辦八年制醫(yī)學(xué)教育[4]。我們每年從入校的臨床醫(yī)學(xué)七年制新生中擇優(yōu)選拔40名進(jìn)入“侯宗濂醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班”學(xué)習(xí)。在八年的培養(yǎng)過(guò)程中，構(gòu)建了比較合理的醫(yī)學(xué)預(yù)科課程體系,以期使學(xué)生具有較寬厚的自然科學(xué)基礎(chǔ)、較為嫻熟的外語(yǔ)應(yīng)用能力；培養(yǎng)過(guò)程中注重了人文、社會(huì)科學(xué)基本理念與人文情懷的培養(yǎng)，著力加強(qiáng)學(xué)生人際溝通與交流技巧、團(tuán)隊(duì)合作精神的培育；強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)等課程的教學(xué)內(nèi)容并改革了教學(xué)方法；重視生物醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程的整合,構(gòu)建了“雙循環(huán)”的器官-系統(tǒng)醫(yī)學(xué)整合課程計(jì)劃（Organ-System Based Curriculum，OSBC），采用了以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式/方法（Problem-Based-Learning，PBL），形成了“OSBC+PBL”的醫(yī)學(xué)課程模式；開(kāi)設(shè)了相關(guān)高級(jí)課程(如分子遺傳學(xué)、分子流行病學(xué)等)；將全科醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)設(shè)為必修課程并進(jìn)行了數(shù)年的實(shí)踐；開(kāi)展了預(yù)防醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐,以期強(qiáng)化八年制醫(yī)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)意識(shí)、知識(shí)、技能的培養(yǎng)和實(shí)踐。

一、二年級(jí)主要為通識(shí)教育，三、四、五年級(jí)主要為以器官-系統(tǒng)為主線的生物醫(yī)學(xué)整合課程與臨床醫(yī)學(xué)整合課程，深度融入PBL教學(xué)，同時(shí)注重人文課程與實(shí)踐的安排。六年級(jí)進(jìn)入通科實(shí)習(xí)，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP），組織客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）以求客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力。七、八年級(jí)進(jìn)入二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)并完成學(xué)位論文，以求臨床能力達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化第一階段水平。

2 “5+3”培養(yǎng)體系與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制的比較

根據(jù)教育部的要求，2015年起，原舉辦七年制的院校試點(diǎn)“5+3”一體化培養(yǎng)，每所院校每年招生量控制150名以?xún)?nèi)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的無(wú)縫對(duì)接，學(xué)生畢業(yè)后將獲六證(本科畢業(yè)證、學(xué)士學(xué)位、碩士研究生畢業(yè)證、碩士學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書(shū))；對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制畢業(yè)生，參加全國(guó)研究生入學(xué)統(tǒng)一考試，已錄取專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生者，畢業(yè)后將實(shí)現(xiàn)四證合一（碩士研究生畢業(yè)證、碩士學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書(shū)）；未錄取者，將獲執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書(shū)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為卓越醫(yī)生培養(yǎng)的必由之路。目前，在上海市、北京市就業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制畢業(yè)生，就業(yè)所在醫(yī)院與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門(mén)根據(jù)學(xué)生畢業(yè)院校的培養(yǎng)計(jì)劃，制定相應(yīng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，一般需要1～2年不等的有效銜接；而其它地區(qū)仍未相應(yīng)的制度保障或者有效結(jié)合的措施，

因此，進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程勢(shì)在必行。

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)“5+3”一體化培養(yǎng)與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制，所需時(shí)間均為八年，但由于培養(yǎng)目標(biāo)的不同、培養(yǎng)過(guò)程和培養(yǎng)模式的差異，其結(jié)果不同，有必要做一對(duì)比（表1）。

表1 “5+3”臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一體化培養(yǎng)與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制比較

3 思考及建議

3.1 八年制教育應(yīng)借鑒“5+3”一體化培養(yǎng)體系，加強(qiáng)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)

從人才培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)位授予角度來(lái)看，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制學(xué)生畢業(yè)時(shí)授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（M.D.），而“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)經(jīng)過(guò)畢業(yè)后繼續(xù)教育，再加“X”后，也可獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。仔細(xì)審視2004年來(lái)舉辦八年制教育的各所院校的人才培養(yǎng)模式和課程計(jì)劃，不難看出大多數(shù)學(xué)校八年制學(xué)生通識(shí)教育或公共基礎(chǔ)課歷時(shí)2～4年之間，生物醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)時(shí)間為1.5～2年，臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)時(shí)間約1.5～2年（包括見(jiàn)習(xí)），實(shí)習(xí)（包括部分意義上的培訓(xùn)和科研訓(xùn)練）時(shí)間介于2年左右?？梢?jiàn)，僅從培養(yǎng)計(jì)劃和時(shí)間安排看，八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)要達(dá)到各所學(xué)校所制定的臨床能力與素質(zhì)培養(yǎng)目標(biāo)較為困難。

鑒于“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從“準(zhǔn)醫(yī)生”成長(zhǎng)為具備一定能力、技術(shù)、素質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的“醫(yī)生”過(guò)程中一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)或階段，顯然，相比于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制，“5+3”模式在這一方面優(yōu)勢(shì)明顯。因此，我們更應(yīng)該重新審視臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制的培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)過(guò)程，借鑒“5+3”一體化培養(yǎng)體系，通過(guò)在校教育和畢業(yè)后培訓(xùn)，著力加強(qiáng)八年制學(xué)生的臨床能力的培養(yǎng)。

3.2 整合基礎(chǔ)、臨床教學(xué)，減少課程教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)，提高學(xué)生臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)

八年制醫(yī)學(xué)生的優(yōu)勢(shì)是基礎(chǔ)教育基礎(chǔ)好，入學(xué)成績(jī)高，學(xué)生的知識(shí)，素質(zhì)、能力較好，自信心較強(qiáng)，外語(yǔ)水平也較高，學(xué)校提供的教育教學(xué)資源好；但從專(zhuān)業(yè)思想、職業(yè)精神、人文情懷等方面看，與五、七年制學(xué)生應(yīng)無(wú)明顯差別。因此，有理由揚(yáng)其所長(zhǎng)，采取非常態(tài)化培養(yǎng)模式，通過(guò)“器官-系統(tǒng)”整合課程，融入PBL教學(xué)、“三明治”教學(xué)模式[5]、翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學(xué)模式，壓縮必修課時(shí)，增加選修課，適度縮短專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)及醫(yī)學(xué)通科教育過(guò)程，突破傳統(tǒng)的通識(shí)教育、專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、專(zhuān)業(yè)課程、通科實(shí)習(xí)等培養(yǎng)框架，將通科實(shí)習(xí)部分內(nèi)容融入專(zhuān)業(yè)課程教育，緊湊安排通科實(shí)習(xí)時(shí)間，以達(dá)培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)習(xí)效果的目的。

通識(shí)教育可采取學(xué)分制，按類(lèi)別要求學(xué)生最低選修學(xué)分，選修課應(yīng)參考學(xué)生的興趣，不搞一刀切；采取“雙段”雙導(dǎo)師制度（基礎(chǔ)+臨床），二級(jí)學(xué)科教育階段建立導(dǎo)師和導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)制度[6,7]。

綜上，通過(guò)學(xué)分制、課程體系及教學(xué)模式改革，可以將醫(yī)學(xué)通科教育縮短到4.5～5年以?xún)?nèi)。在完成醫(yī)學(xué)通科教育的基礎(chǔ)上合理的適度融合實(shí)習(xí)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容并結(jié)合進(jìn)行臨床科研訓(xùn)練，完成博士學(xué)位論文。

3.3 進(jìn)一步明晰八年制培養(yǎng)目標(biāo)，提升八年制學(xué)生的崗位勝任力

八年制臨川醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是基礎(chǔ)扎實(shí)、臨床技能較強(qiáng)、有一定的科研能力、職業(yè)素養(yǎng)較高、具有發(fā)展?jié)摿秃髣诺母邔哟闻R床醫(yī)學(xué)人才。但毋容諱言，八年制教育是“專(zhuān)業(yè)”教育，畢業(yè)生所獲學(xué)位是M.D.,而非Ph.，畢業(yè)后其主體是臨床醫(yī)師，而非研究人員?；凇?+3”一體模式和爾后的“+X”實(shí)施、學(xué)術(shù)型博士生畢業(yè)后2年可申請(qǐng)副高職稱(chēng)的規(guī)定以及實(shí)行了20余年的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)博士學(xué)位獲

得者可晉升主治醫(yī)師的體系對(duì)八年制畢業(yè)生就業(yè)、職位期待等所形成的心態(tài)壓力，以及三者共同對(duì)現(xiàn)有八年制教育乃至醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育可能形成的挑戰(zhàn)，使得進(jìn)一步明晰八年制的培養(yǎng)目標(biāo)，構(gòu)建科學(xué)、合理的培養(yǎng)模式與培養(yǎng)過(guò)程，以提高八年制學(xué)生的崗位競(jìng)爭(zhēng)與勝任力成為我們必須面對(duì)的課題；也直面我國(guó)更趨科學(xué)、合理的醫(yī)學(xué)教育體系的構(gòu)建（此問(wèn)題不在本文贅述）。筆者認(rèn)為，八年制畢業(yè)生的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床能力、職業(yè)精神與素養(yǎng)、溝通能力與情懷應(yīng)是衡量其水平與質(zhì)量的核心要素。對(duì)于八年制學(xué)生而言，初步科研能力的培養(yǎng)是必要的，但應(yīng)融入臨床學(xué)習(xí)、見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)之中；除過(guò)一般意義上的必須的實(shí)習(xí)過(guò)程，還應(yīng)有至少2年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。

醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，與人民群眾健康息息相關(guān)，更關(guān)系到全面深化改革大局。通過(guò)“醫(yī)教協(xié)同”模式，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床人才培養(yǎng)體系，應(yīng)是未來(lái)一項(xiàng)重要工作。八年制醫(yī)學(xué)教育中，院校教育與畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育能否有效銜接，關(guān)乎我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革未來(lái)，任重而道遠(yuǎn)。

[1]蘇劍一. 醫(yī)教協(xié)同突破臨床醫(yī)生培養(yǎng)困局[J].中國(guó)衛(wèi)生人才，2015,(1)：12-13.

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Preliminary ideas of strengthening the clinical competence of “eight-year program” medical students under the background of establishment of integrated "5+3" medical education system in China

Yan Jianqun1,2, Wang Yuan1, Cheng Yanbin1
(1. Institute for Medical Education, Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China;2. Dept of Physiology& Pathophysiology, Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

"Cooperation of Clinical Practice and Medical Education" is a system guarantee for effectively linking undergraduate, postgraduate and continuing medical education, optimizing educational program, academic degree system and clinical talents training standardization, and strengthening and improving the relevant support mechanism. Under such a background, it is a challenge to advance the clinical competence of "eight-year program" medical students and complete the standardized resident training. In this article, these issues are discussed and preliminary suggestions are presented, based on the education reform for eight-year program medical students at Xi'an Jiaotong University.

integrated "5+3" education system; clinical medicine; eight-year program; clinical competence; standardized training

10.3969/j.issn.2096-045X.2015.02.002

2015-08-11）

（本文編輯：閆紅）

陜西省重點(diǎn)教學(xué)研究項(xiàng)目:不同層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的探索與研究（14DY02）；2. 陜西省重點(diǎn)教學(xué)研究項(xiàng)目：醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)的探索（14DY04）

閆劍群，博士，教授，博士生導(dǎo)師,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所所長(zhǎng)，研究方向：味覺(jué)生理學(xué)、攝食與代謝調(diào)控機(jī)制、高等醫(yī)學(xué)教育及管理。Email：jqyan@mail.xjtu.edu.cn