臨床藥師在門診信息化全處方點(diǎn)評(píng)中的技術(shù)復(fù)核

梁游天，鄔　蓉，朱芳芳，陶　霞，陳萬生 (第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200003)

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臨床藥師在門診信息化全處方點(diǎn)評(píng)中的技術(shù)復(fù)核

梁游天，鄔蓉，朱芳芳，陶霞，陳萬生*(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200003)

[摘要]目的：提高門診處方合理率，保障第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院信息化全處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的客觀性。方法：通過對(duì)藥品說明書、診療指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等的查閱，臨床藥師在門診信息化全處方點(diǎn)評(píng)中，采用點(diǎn)評(píng)軟件對(duì)合理處方誤判為不合理的處方進(jìn)行技術(shù)復(fù)核。結(jié)果：通過臨床藥師對(duì)門診信息化全處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的二次技術(shù)復(fù)核，2013年本院門診處方不合理率降低1.77%，2014年降低1.09%。結(jié)論：臨床藥師在門診信息化全處方點(diǎn)評(píng)中的二次技術(shù)復(fù)核，不僅提高了處方合理率，而且保障了處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的客觀性，使處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果更符合臨床實(shí)際用藥情況，為臨床合理用藥提供幫助。

[關(guān)鍵詞]臨床藥師；處方點(diǎn)評(píng)；技術(shù)復(fù)核；不合理處方

[Pharm Care Res，2015，15(6): 455-458]

E-mail:bestday74@126.com

自2007年5月我國(guó)實(shí)施《處方管理規(guī)范》和2010年2月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》文件以來[1]，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作已經(jīng)作為一項(xiàng)常規(guī)性工作開展多年。從以前的每月手工抽取100張門診處方到2012年10月起，門診開展的信息化全處方點(diǎn)評(píng)模式，本院處方點(diǎn)評(píng)工作已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)新的階段。目前本院實(shí)行的三級(jí)點(diǎn)評(píng)模式，即門診藥房藥師利用全處方點(diǎn)評(píng)軟件進(jìn)行第一次全處方點(diǎn)評(píng)，臨床藥師對(duì)藥房藥師的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行二次技術(shù)復(fù)核，三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)管理小組根據(jù)臨床藥師點(diǎn)評(píng)報(bào)告向醫(yī)院提出改進(jìn)措施[2]。本文對(duì)其中臨床藥師的二次技術(shù)復(fù)核工作進(jìn)行總結(jié)分析，以期為其他開展信息化全處方點(diǎn)評(píng)工作的醫(yī)院提供參考。

1資料和方法

從全處方點(diǎn)評(píng)軟件(蘇州鼎丞大通醫(yī)療科技有限公司)中，提取2013年1月至2014年12月門診藥房藥師通過軟件點(diǎn)評(píng)被判定為不合理的所有處方。臨床藥師通過對(duì)藥品說明書、國(guó)內(nèi)外已發(fā)布診療指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(已公開發(fā)表在國(guó)內(nèi)外期刊)等的查閱，進(jìn)行二次技術(shù)復(fù)核工作，再次判定其合理性。

2結(jié)果

經(jīng)過臨床藥師二次技術(shù)復(fù)核，相比門診藥房藥師只通過全處方點(diǎn)評(píng)軟件的一次點(diǎn)評(píng)，本院門診處方合理率均有提高。2013年全年臨床藥師二次技術(shù)復(fù)核對(duì)比一次點(diǎn)評(píng)，處方不合理率平均降低1.77%，2014年處方不合理率平均降低1.09%(見表1)。

3分析和討論

在第一次點(diǎn)評(píng)中被誤判為不合理處方的主要原因是藥物相互作用，涉及呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科等多個(gè)科室的常用藥物。臨床藥師經(jīng)過對(duì)藥品說明書、國(guó)內(nèi)外已發(fā)布診療指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等的查閱后，對(duì)經(jīng)二次技術(shù)復(fù)核重新判為合理的處方進(jìn)行分析討論，常見情況舉例如下。

**P<0.01，與第一次點(diǎn)評(píng)不合理率比較

3.1復(fù)方甲氧那明膠囊+左氧氟沙星片軟件提示：不合理處方。喹諾酮類抗菌藥可降低氨茶堿在肝臟的清除率，使血藥濃度升高，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

臨床藥師復(fù)核。診斷：肺炎。處方：左氧氟沙星片0.5 g，1次/d，口服；復(fù)方甲氧那明膠囊2粒/次，3次/d，口服。復(fù)方甲氧那明膠囊每粒含氨茶堿25 mg，一日共6粒，即每日口服氨茶堿總量150 mg，其說明書中并未提及與左氧氟沙星有藥物相互作用，根據(jù)氨茶堿說明書，正常成人口服氨茶堿極量為1 g/d。文獻(xiàn)報(bào)道，使用左氧氟沙星注射液0.5 g，1次/d靜滴和氨茶堿250 mg靜滴+200 mg口服在老年慢性肺疾病患者中的應(yīng)用是安全的，氨茶堿濃度無明顯影響[3]。氨茶堿作為呼吸科有效的平喘藥，在臨床上經(jīng)常會(huì)與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，控制和預(yù)防哮喘繼發(fā)感染引起的肺心病。左氧氟沙星可以使氨茶堿血藥濃度增高，但間隔兩藥用藥時(shí)間可以減輕其增加氨茶堿血藥濃度的程度[4]，本處方不應(yīng)該列為不合理處方，藥師只需囑患者在服藥期間將兩藥錯(cuò)開服用即可。

3.2雷貝拉唑鈉腸溶片+多潘立酮片軟件提示：不合理處方。制酸藥會(huì)降低多潘立酮的口服生物利用度。不宜合用。

臨床藥師復(fù)核。診斷：胃炎。處方：雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg/次，2次/d，口服；多潘立酮片10 mg/次，3次/d，口服。中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(2012年，上海)中指出，有胃黏膜糜爛或以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選擇質(zhì)子泵抑制劑。膽汁反流也是慢性胃炎的病因之一，膽汁反流入胃，削弱或破壞胃黏膜的屏障功能，使胃黏膜因消化液作用產(chǎn)生炎性反應(yīng)、糜爛、出血等。胃炎癥狀中的上腹飽脹或惡心、嘔吐可能與胃排空遲緩有關(guān)，胃動(dòng)力異常也是慢性胃炎不可忽視的因素。促動(dòng)力藥多潘立酮可以改善胃排空遲緩并減少膽汁反流[5]。雷貝拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，根據(jù)指南，從藥效上分析雷貝拉唑和多潘立酮合用是有利于胃炎治療的。根據(jù)多潘立酮說明書，多潘立酮應(yīng)于飯前15～30 min服用，當(dāng)抗酸劑或抑制胃酸分泌藥物與其合用時(shí)，胃酸減少會(huì)降低多潘立酮口服生物利用度，故前兩類藥不能在飯前服用，應(yīng)于飯后服用。雷貝拉唑有抑制胃酸作用，因雷貝拉唑鈉腸溶片在空腹時(shí)服藥血藥濃度峰值比飯后服藥的血藥濃度峰值高，故其說明書中規(guī)定“應(yīng)在餐前服用”。根據(jù)兩藥說明書，其用藥時(shí)間存在一定矛盾性。同樣根據(jù)兩藥說明書，多潘立酮口服后吸收迅速，15～30 min就可達(dá)到峰值血藥濃度，主要在胃吸收，血漿半衰期為7～9 h。雷貝拉唑鈉腸溶片飯前服用約1 h發(fā)揮藥效，3.5 h達(dá)到血藥濃度峰值，經(jīng)胃后在腸道內(nèi)開始吸收，血漿半衰期為1 h。根據(jù)藥動(dòng)學(xué)，若兩藥同時(shí)服用，多潘立酮在雷貝拉唑鈉發(fā)揮藥效前已經(jīng)達(dá)到血藥峰濃度，不會(huì)影響其藥效。故不管是從藥效學(xué)還是藥動(dòng)學(xué)分析，多潘立酮片和雷貝拉唑鈉腸溶片合用合理，不屬于不合理處方。

3.3格列喹酮片+螺內(nèi)酯片軟件提示：不合理處方。螺內(nèi)酯可使血糖升高，不宜與抗糖尿病藥合用。

臨床藥師復(fù)核。診斷：糖尿病、高血壓。處方：格列喹酮片30 mg/次，3次/d，口服；螺內(nèi)酯片20 mg/次，1次/d，口服。螺內(nèi)酯是非選擇性醛固酮受體拮抗劑，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的活性。RAAS活性過高與微循環(huán)的改變有協(xié)同作用，影響胰島素主要分泌器官和胰島素敏感性，損害細(xì)胞對(duì)胰島素信號(hào)的反應(yīng)，從而影響血糖代謝。螺內(nèi)酯抑制RAAS活性，進(jìn)而降低血糖水平[6]。糖尿病腎病是糖尿病重要全身性微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘致死的主要原因之一。尿微量白蛋白作為早期糖尿病腎病分期的主要指標(biāo)，是衡量糖尿病患者腎損傷的重要標(biāo)志之一。螺內(nèi)酯對(duì)糖尿病腎病的保護(hù)作用有抗氧化、抗纖維化、降低高糖氧化應(yīng)激對(duì)腎小球足突細(xì)胞損傷、減弱受損的足細(xì)胞黏附能力、發(fā)揮對(duì)腎小球的抗炎保護(hù)作用等有關(guān)。螺內(nèi)酯20 mg/d可以減少糖尿病腎病患者尿微量白蛋白，對(duì)糖尿病腎病患者有獨(dú)立保護(hù)作用[7]。臨床藥師未查閱到有螺內(nèi)酯可使血糖升高的文獻(xiàn)，與點(diǎn)評(píng)軟件提示相反，不屬于不合理處方。目前糖尿病患者使用螺內(nèi)酯在臨床十分常見，使用同時(shí)需注意其血鉀等電解質(zhì)情況。

3.4雙氯芬酸鈉緩釋片+甲氨蝶呤片軟件提示：不合理處方。雙氯芬酸鈉可使甲氨蝶呤排泄減少、血藥濃度升高，甚至可達(dá)中毒水平。雙氯芬酸鈉不應(yīng)與中劑量或大劑量甲氨蝶呤同用。

臨床藥師復(fù)核。診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。處方：雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg/次，1次/d，口服；甲氨蝶呤片10 mg/周，口服。雙氯芬酸鈉是非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制為抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用，是臨床常用的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物[8]。雙氯芬酸雖然能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。甲氨蝶呤是國(guó)內(nèi)、美國(guó)及歐洲類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南公認(rèn)的首選的改善病情抗風(fēng)濕藥，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“錨藥物”。甲氨蝶呤可以抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)具有抗炎作用。中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南推薦甲氨蝶呤的常用劑量為7.5～20 mg/周。美國(guó)FDA已批準(zhǔn)甲氨蝶呤用于治療對(duì)一線治療包括足劑量非甾體抗炎藥效果欠佳或不耐受的成人嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(有效性等級(jí)Class Ⅰ，推薦級(jí)別Class Ⅱb，證據(jù)強(qiáng)度Category B)[9]。甲氨蝶呤發(fā)揮作用需要1～6個(gè)月，不具有明顯的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，但可以延緩或控制病情進(jìn)展。為了彌補(bǔ)甲氨蝶呤起效慢和抗炎作用弱的缺點(diǎn)，甲氨蝶呤可以與非甾體抗炎藥雙氯芬酸聯(lián)合應(yīng)用[10]。雖然雙氯芬酸鈉片說明書中寫到：“本品可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血濃度，甚至可達(dá)中毒水平，故本品不應(yīng)與中或大劑量甲氨蝶呤同用?！钡颂幏郊装钡视昧坎粚儆谥谢虼髣┝?，且國(guó)內(nèi)外指南都支持雙氯芬酸鈉與甲氨蝶呤聯(lián)用，故此處方不屬于不合理處方。

綜上，被處方點(diǎn)評(píng)軟件誤判為不合理處方的情況主要有以下幾個(gè)方面：(1)藥物有相互作用，但可以通過錯(cuò)開服用時(shí)間而減少或避免藥物相互作用，在不影響藥效的前提下保證疾病治療；(2)藥品說明書中兩類藥有相互作用，但根據(jù)具體藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)分析，兩藥可以同時(shí)用于疾病治療；(3)所用藥物的不良反應(yīng)可能會(huì)影響患者原有疾病，但根據(jù)具體藥物及患者病情分析，患者必須使用此藥且不良反應(yīng)對(duì)原有疾病的影響有限，故兩藥可以同時(shí)使用；(4) 藥品說明書中兩類藥在中或大劑量使用時(shí)有相互作用，但具體處方為小劑量使用，只要在使用期間密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，可以同時(shí)使用。

處方是臨床醫(yī)師治療患者時(shí)的憑證，具備法律意義且能反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平[11]。通過全處方點(diǎn)評(píng)，可以發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥情況。但是鑒于目前使用的全處方點(diǎn)評(píng)軟件主要是基于藥品說明書、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《現(xiàn)代藥物學(xué)》等判斷處方合理性，其判斷依據(jù)并不全面，未結(jié)合臨床實(shí)際情況和患者病情等因素綜合判斷，所以全處方軟件對(duì)處方的合理性判斷是有誤差的，并且藥房藥師在對(duì)點(diǎn)評(píng)軟件結(jié)果進(jìn)行審核時(shí)，受到專業(yè)知識(shí)等的限制，無法將這些被誤判為不合理處方的臨床合理用藥配伍判斷出來。臨床藥師可以根據(jù)對(duì)國(guó)內(nèi)外臨床治療指南、專家共識(shí)和循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等的查閱，通過二次技術(shù)復(fù)核，提高處方合理率，使處方點(diǎn)評(píng)更加符合臨床實(shí)際用藥情況，提高處方點(diǎn)評(píng)的客觀性，增加處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的可信性，促進(jìn)臨床安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

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[修回日期]2015-07-05

[本文編輯]吳銘權(quán)

·論著·

Technical review on all the informational outpatient prescription evaluations by clinical pharmacists

LIANG YouTian，WU Rong，ZHU FangFang，TAO Xia，CHEN WanSheng*(Department of Pharmacy，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003，China)

[ABSTRACT]Objective: To increase the rate of rational prescriptions and insure the objectivity in the evaluation results of all the outpatient prescriptions in Changzheng Hospital, Second Military Medical University. Methods: Through the consultation of package inserts, diagnosis and treatment guideline, evidence-based medicine and so on, clinical pharmacists used the evaluation software to make technical reviews on the rational prescriptions that were mistaken as irrational ones. Results: Through 2 technical reviews on the prescription evaluation results of the outpatient prescriptions by clinical pharmacists, the rates of irrational prescriptions decreased 1.77% in 2013 and 1.09% in 2014,respectively. Conclusion: The 2 technical reviews by clinical pharmacists not only increased the rational rate of descriptions, but ensured the objectivity of the evaluation results, which had made the evaluation results more conformable to the practical applications of drugs and was obviously helpful to the rational application of drugs clinically.

[KEY WORDS]clinical pharmacist; evaluation on prescriptions; technical review; irrational prescriptions

[收稿日期]2014-12-01

通信作者*(Corresponding author)：陳萬生，E-mail：Chenws126@126.com

作者簡(jiǎn)介梁游天(女)，碩士，主管藥師.

DOI：10.5428/pcar20150617

[中圖分類號(hào)]R969.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-2838(2015)06-0455-04