兩例疑似泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床處置和轉(zhuǎn)歸分析

劉治軍，李亞麗，劉瑞凝

(1.衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京100730；2.北京和睦家醫(yī)院藥房，北京100016)

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兩例疑似泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床處置和轉(zhuǎn)歸分析

劉治軍1，李亞麗2，劉瑞凝2

(1.衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京100730；2.北京和睦家醫(yī)院藥房，北京100016)

[摘要]目的：探討臨床分離的泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(extensive drug-resistant Acinetobacter baumannii,EDRAB)的兩種處置方法：積極的治療或者在病情允許的情況下停用抗菌藥物的觀察性治療，對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響。方法：回顧分析發(fā)生在三甲和二甲醫(yī)院的兩例疑似EDRAB感染病例，討論所進(jìn)行的積極治療和謹(jǐn)慎的停藥觀察治療結(jié)果。結(jié)果：根據(jù)臨床多次微生物培養(yǎng)(痰標(biāo)本、導(dǎo)尿管標(biāo)本和腦脊液標(biāo)本)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，確定的積極治療方案效果不佳，而所謂有效的治療藥物又是藥敏試驗(yàn)提示為耐藥的抗菌藥物。其中1例病人在H醫(yī)院抗感染治療時(shí)，臨床謹(jǐn)慎停用抗菌藥物而采取觀察性治療，獲得了良好的效果。結(jié)論：如果基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果而調(diào)整的抗感染治療無(wú)效，同時(shí)病人的“感染中毒癥狀”輕微，要考慮可能混合了其他病原菌的感染，而針對(duì)EDRAB的治療，則可以嘗試“停藥觀察性治療”。

[關(guān)鍵詞]泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；感染；藥物療法；觀察性治療

[Pharm Care Res，2015，15(6): 422-426]

E-mail: liuzhijun1973@163.com

1病例簡(jiǎn)介

病例1為53歲男性，2013-08-06因車(chē)禍致身體多處外傷，急診CT檢查發(fā)現(xiàn)：右股骨上段骨折，面顱骨多發(fā)骨折，右側(cè)眼球損傷、出血，雙側(cè)胸腔積液，右下肺膨脹不全，縱隔積氣，雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折，肺挫裂傷，于急診行氣管切開(kāi)和呼吸機(jī)輔助治療。病人既往有腦梗史，乙肝小三陽(yáng)；否認(rèn)結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

病人于2013-08-10從急診收S醫(yī)院(三甲醫(yī)院)。入院后對(duì)癥給予鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、抑酸、抑酶和支持治療。病人在S醫(yī)院內(nèi)的重要臨床信息及抗菌藥物治療時(shí)間軸見(jiàn)圖1。

病人于2013-12-12入住H醫(yī)院(外資醫(yī)院)，重要臨床信息及抗菌藥物治療時(shí)間軸見(jiàn)圖2。

病例2為34 歲青年男性，因“腦干海綿狀血管畸形，延髓出血”于2013-07-14收入T醫(yī)院(三甲醫(yī)院)的神經(jīng)外科。2013-07-16行延髓病變切除術(shù)，2013-07-22病人出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9 ℃。氧飽和度(SpO2)下降至78%～80%， 給予心電監(jiān)護(hù)， 氣管插管過(guò)程中病人出現(xiàn)呼吸暫停，遂行氣管切開(kāi)。病人發(fā)生嘔吐，嘔吐物為大量胃內(nèi)容物，因存在誤吸使感染加重，轉(zhuǎn)入ICU治療。病例2的臨床信息及抗菌藥物治療譜見(jiàn)圖3。

圖1　病例1在S醫(yī)院的重要臨床信息及抗菌藥物治療時(shí)間軸Figure 1　Important clinical information and treatment time axis of antimicrobials of case 1 in S HospitalWBC:白細(xì)胞；N：中性粒細(xì)胞

圖2　病例1在H醫(yī)院的重要臨床信息及抗菌藥物治療時(shí)間軸Figure 2　Important clinical information and treatment time axis of antimicrobials of case 1 in H HospitalWBC:白細(xì)胞；N：中性粒細(xì)胞；RBC：紅細(xì)胞；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；EDRAB：泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；ESBL：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

2討論

2.1泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的分離情況根據(jù)《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》)[1]，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(extensive drug resistantA.baumannii, EDRAB)是指僅對(duì)1～2種抗菌藥物(主要是替加環(huán)素和/或多黏菌素)敏感的菌株。近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分離率增高，對(duì)臨床常用抗菌藥的耐藥率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)：對(duì)2011年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的分析發(fā)現(xiàn)[2]，5958株鮑曼不動(dòng)桿菌中，多重耐藥(MDR)和泛耐藥(EDR)菌株的平均檢出率分別為51.7%(3081/5958)和27.4%(1635/5958)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉耐藥率較低，分別為31.1%和43.4%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為65.2%和66.2%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所測(cè)試的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉的耐藥率，從2007年的5.4%升至2011年的43.4%；對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率，從2007年的37.6%和42.7%升至2011年的65.2%和66.2%。而對(duì)2012年上海地區(qū)29所醫(yī)院臨床分離菌監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)[3]，不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率為50.6%和55.1%。

圖3　病例2重要臨床信息及抗菌藥物治療時(shí)間軸Figure 3　Important clinical information and treatment time axis of antimicrobials of case 2WBC:白細(xì)胞；EDRAB：泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；N：中性粒細(xì)胞

2.2鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素包括病人長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的高危因素為外傷或手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞及術(shù)后留置引流管[1]。本文2例病人都是屬于長(zhǎng)期入住監(jiān)護(hù)室的病例，涉及顱腦部位的損傷或手術(shù)，其中1例接受機(jī)械通氣，具有廣譜抗菌藥物使用史，屬于鮑曼不動(dòng)桿菌“感染”的高危人群。

2.3關(guān)于微生物標(biāo)本的采集鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院周?chē)h(huán)境，易在住院病人皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植，但不一定導(dǎo)致感染，因此《共識(shí)》特別強(qiáng)調(diào)呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。臨床采集各類(lèi)標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染：包括嚴(yán)格的皮膚消毒、避免無(wú)菌標(biāo)本的污染；嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格。本文病例涉及到3個(gè)醫(yī)院(2個(gè)三級(jí)甲等和1個(gè)二級(jí)醫(yī)院)的微生物標(biāo)本都存在問(wèn)題：S醫(yī)院中1次痰培養(yǎng)分離出多達(dá)4種微生物(鮑曼不動(dòng)桿菌2+，銅綠假單胞菌2+，金黃色葡萄球菌2+，甲型鏈球菌1+)，提示不是一個(gè)合格的痰標(biāo)本。H醫(yī)院，采用了導(dǎo)尿管尖端培養(yǎng)(導(dǎo)尿管可以有微生物逆向定植和生長(zhǎng)，尿管培養(yǎng)沒(méi)有臨床意義)。在T醫(yī)院，從痰和腦脊液中分離出了EDRAB，但是應(yīng)用了EDRAB耐藥的抗菌藥物卻能夠控制“感染”，說(shuō)明這些標(biāo)本分離出來(lái)的EDRAB不是真正的致病菌，而很可能是標(biāo)本被定植的EDRAB所污染，或者是呼吸道的寄植菌。

2.4泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療原則上應(yīng)綜合考慮：(1)藥物敏感性(不宜經(jīng)驗(yàn)用藥，聯(lián)合用藥更有優(yōu)勢(shì))；(2)感染部位及嚴(yán)重程度(常常有其他致病菌的混合感染)；(3)病人的病理生理狀況，常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。其中觀察性支持治療和護(hù)理有時(shí)具有更重要的意義。本文涉及的2例疑似EDRAB感染，如果根據(jù)藥敏結(jié)果來(lái)判斷選擇的聯(lián)合治療是無(wú)效的，但是病人所謂的“EDRAB感染”的臨床表現(xiàn)(癥狀和體征)輕微，給了作者一定的時(shí)間和機(jī)會(huì)來(lái)“停藥觀察”，進(jìn)一步判斷這種EDRAB是寄植？還是感染？還是標(biāo)本“污染”？

第1例外傷病人，早在S醫(yī)院(2013-08-15的痰標(biāo)本)就檢測(cè)出EDRAB(4+)，當(dāng)時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選擇了米諾環(huán)素+哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療，實(shí)際上此株EDRAB僅對(duì)多黏菌素E敏感，治療5 d評(píng)估沒(méi)有療效，換成了美羅培南+復(fù)方磺胺甲唑聯(lián)合治療，1 d后因?yàn)樘禈?biāo)本培養(yǎng)為EDRAB(3+)和MRSA，就停用了復(fù)方磺胺甲唑，換成了美羅培南+替考拉寧治療，這兩個(gè)藥物仍然不能覆蓋EDRAB，但是后者對(duì)MRSA是有效的。此后3次痰培養(yǎng)(2013-08-27、2013-09-05和2013-11-04)都是EDRAB和MRSA，但是病人的體溫一直正常，血常規(guī)也在2013-09-03之后一直正常(2013-09-18后行多次外科手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在2013-10-10后因?yàn)樽蠖皞趦?nèi)有異物和分泌物，培養(yǎng)為MRSA和肺炎克雷伯菌感染，先后給予萬(wàn)古霉素和哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療，血象有波動(dòng))。后來(lái)?yè)Q成口服頭孢丙烯，或者換成亞胺培南/西司他汀鈉、厄他培南等，直至2013-12-12體溫一直正常，而這些藥物對(duì)EDRAB都無(wú)效。2013-12-12轉(zhuǎn)到H醫(yī)院后，病人的體溫一直正常，精神狀態(tài)良好，但是血象升高，尿常規(guī)提示泌尿系感染，導(dǎo)尿管管尖端培養(yǎng)為敏感的銅綠假單胞菌和MRSA，EDRAB(僅對(duì)多黏菌素E敏感)和銅綠假單胞菌，鼻拭子提示MRSA(+)，后給予頭孢他啶治療，3 d后停藥。

基于上述原因，作者會(huì)診時(shí)(2013-12-18)建議停用所有抗菌藥物。主要理由如下：(1)病人一直伴隨的EDRAB(僅對(duì)多黏菌素E敏感)在治療期間沒(méi)有被“清除”，也沒(méi)有被“治療”，因?yàn)榕R床使用的所有藥物對(duì)此菌都無(wú)效，此后多次分離出EDRAB，但病人的體溫多數(shù)時(shí)間保持正常，血象也在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處于正常，所以此株EDRAB很有可能是“寄植菌”；(2)病人鼻拭子、痰和傷口的MRSA也應(yīng)該是寄植菌或污染菌。雖然在治療中予替考拉寧、萬(wàn)古霉素等抗MRSA治療，但是病人監(jiān)測(cè)出MRSA時(shí)的“感染癥狀和體征”不明顯，體溫多數(shù)情況下正常，血象沒(méi)有相應(yīng)地升高；在糖肽類(lèi)抗菌藥物治療后，仍然在不同的標(biāo)本中(2013-12-18、2013-12-25的鼻拭子，2013-12-25和2014-01-02的痰標(biāo)本)發(fā)現(xiàn)MRSA，2013-12-18停止所有抗菌藥物治療后，也沒(méi)有出現(xiàn)感染加重的情況；(3)病人2013-12-16至2013-12-18應(yīng)該存在一個(gè)泌尿系的感染，最可能的病原菌是敏感的銅綠假單胞菌，應(yīng)用頭孢他啶3 d后，病人的血象(2013-12-12入院時(shí)WBC 11.7×109/L，N 0.812)逐漸恢復(fù)正常，尿常規(guī)也從大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常，尿中無(wú)細(xì)菌。

第2例病人，3次痰培養(yǎng)都提示EDRAB，對(duì)美羅培南耐藥?？紤]到舒巴坦可能對(duì)EDRAB有效，醫(yī)師停用美洛培南，調(diào)整為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3 g，q12 h泵入+萬(wàn)古霉素1 g，q8 h泵入，治療1 d后，病人的中樞感染癥狀反而加重，且出現(xiàn)了可疑的“皮疹”，恢復(fù)之前的萬(wàn)古霉素+美羅培南泵入治療后，癥狀又顯著緩解，說(shuō)明痰培養(yǎng)提示的EDRAB不是真正的致病菌，因?yàn)樗幟裘鞔_提示美洛培南對(duì)本株EDRAB是耐藥的。雖然后期在腦脊液中培養(yǎng)出了EDRAB，但是這種“萬(wàn)古霉素+美羅培南”方案一直沒(méi)有覆蓋腦脊液的EDRAB。如果說(shuō)微生物的分離、培養(yǎng)和藥敏結(jié)果是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑?，可確定腦脊液中的EDRAB是致病菌，但是臨床發(fā)現(xiàn)用“耐藥”的美洛培南和萬(wàn)古霉素治療卻是有效的；如果說(shuō)標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑挘珽DRAB鑒定也同樣是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，所以在治療中不處理EDRAB也是合理的。

在沒(méi)有敏感抗菌藥物可用時(shí)，病人感染的一般狀況(體溫、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原和精神狀況)許可的情況下，停藥觀察不失為治療手段的一種選擇。類(lèi)似的觀察性治療雖無(wú)法根除鮑曼不動(dòng)桿菌，但亦符合《共識(shí)》所強(qiáng)調(diào)的：治療結(jié)果應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善，而非細(xì)菌學(xué)的清除。

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[修回日期]2015-06-10

[本文編輯]劉海濤

·論著·

Clinical management and results analysis of two cases of suspected extensive drug resistantAcinetobacterbaumanniiinfection

LIU ZhiJun1，LI YaLi2，LIU RuiNing2(1.Department of Pharmacy, Beijing Hospital，Beijing 100730, China; 2.Department of Pharmacy, Beijing United Family Hospital，Beijing 100016, China)

[ABSTRACT]Objective: To investigate the effects of 2 different management methods (active treatment and observation treatment without the application of anti-extensive drug resistant A. baumannii (EDRAB) antimicrobials) on clinically isolated EDRAB and on the prognosis of the disease, when the patients’conditions permitted. Methods: Two suspected cases of EDRAB infection that occurred in the third and second class tertiary hospitals were analyzed retrospectively, and the results of active treatment and careful observation treatment with drug withdrawal were discussed in the paper. Results: In accordance with the results of microbiological cultures (sputum, catheter specimen and cerebrospinal fluid samples) and drug sensitivity tests, it was proved that active treatment protocol failed to achieve ideal results, and EDRAB was resistant to the so-called effective drugs. One of the patients who received anti-bacterial treatment in the H hospital was transferred to observation treatment with careful withdrawal of antibiotics and achieved good therapeutic results. Conclusion: If anti-infective therapy based on drug sensitivity tests proved to be ineffective and only mild "infection symptoms" were shown, the possibility of other pathogenic infection should be considered. Then, for the treatment of EDRAB infection, observation treatment with the withdrawal of antibacterials could be tried.

[KEY WORDS]extensive drug resistant Acinetobacter baumannii; infection; drug therapy; observation treatment

[收稿日期]2015-02-28

作者簡(jiǎn)介劉治軍(男)，博士，主任藥師.

DOI：10.5428/pcar20150607

[中圖分類(lèi)號(hào)]R969.3,R978

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-2838(2015)06-0422-05