近端胃切除食管胃前壁吻合加幽門成形術(shù)預(yù)防反流性食管炎的臨床觀察

張和平

（河南省新安縣人民醫(yī)院外二科，河南 新安 471800）

近端胃切除食管胃前壁吻合加幽門成形術(shù)預(yù)防反流性食管炎的臨床觀察

張和平

（河南省新安縣人民醫(yī)院外二科，河南 新安 471800）

目的探討近端胃切除食管胃前壁吻合加幽門成形術(shù)預(yù)防反流性食管炎的臨床效果。方法將46例患者隨機(jī)分為2組：治療組27例行食管胃前壁吻合加幽門成形術(shù)；對照組19例行食管胃后壁吻合。術(shù)后隨訪6個月，比較并分析2組術(shù)后上消化道鋇餐檢查鋇劑反流入食管，胃鏡示反流性食管炎，吻合口出血、狹窄、瘺及術(shù)后上腹部疼痛、燒心及反酸等并發(fā)癥的差異。結(jié)果治療組與對照組比較，上消化道鋇餐檢查鋇劑反流入食管，胃鏡示反流性食管炎及術(shù)后上腹部疼痛、燒心及反酸等并發(fā)癥明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)吻合口出血、狹窄及瘺。結(jié)論近端胃切除食管胃前壁吻合加幽門成形術(shù)能明顯降低患者術(shù)后反流性食管炎及上腹疼痛、燒心及反酸等并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

近端胃切除術(shù)；食管胃前壁吻合術(shù)；幽門成形術(shù)；反流性食管炎

目前近端胃切除術(shù)是治療賁門部腫瘤及賁門部重度不典型增生的主要手術(shù)方式之一[1]。由于術(shù)后抗反流機(jī)制的破壞，不可避免地造成胃食管反流?；颊叱１憩F(xiàn)為術(shù)后上腹部疼痛、反酸、燒心等，使患者術(shù)后的生存質(zhì)量大受影響。為了降低近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率，河南省新安縣人民醫(yī)院2011年1月-2014年1月對近端胃切除術(shù)胃食管吻合的手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，對患者行食管胃前壁吻合加幽門成形術(shù)，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年1月-2014年1月收治需行近端胃切除術(shù)病例46例。隨機(jī)分成治療組和對照組：治療組27例患者中男18例，女9例，年齡44～75歲；賁門癌19例，其中分期pT2N0M04例、pT3N1M010例、pT3N2M05例；賁門重度不典型增生7例；胃底胃腸間質(zhì)瘤1例。對照組19例患者中男11例，女8例，年齡47～71歲；賁門癌17例，其中分期pT2N0M03例、pT3N1M08例、pT3N2M06例；賁門部重度不典型增生2例。伴隨疾?。禾悄虿?例，高血壓病12例，冠心病11例，腦血管意外后遺癥3例。本組無手術(shù)死亡病例。賁門癌患者術(shù)后依分期進(jìn)行規(guī)范化的化療和/或放療。

1.2手術(shù)方法

治療組：術(shù)中行近端胃切除術(shù)后，食管端埋入吻合器釘坐。用線型閉合器閉合小彎側(cè)胃斷端并間斷包埋，使殘胃形成管狀胃，大彎側(cè)留有3 cm左右不閉合。用吻合器從胃大彎側(cè)未閉合處插入，行食管胃前壁吻合并包埋4～6針，吻合口的位置距離胃斷端約5～7 cm。然后用閉合器閉合胃大彎側(cè)并間斷包埋。把閉合的胃大彎側(cè)固定在左側(cè)膈肌角上，形成人工胃底。常規(guī)附加幽門成形術(shù)，在幽門環(huán)前方縫合2針牽引線，在牽引線中間以幽門環(huán)為中點，用電刀作長約2 cm縱行切口，徹底切開幽門環(huán)，然后間斷橫行縫合切開緣的全層，并包埋覆蓋。用右手拇指和食指觸摸檢查，明確幽門環(huán)暢通。

對照組：為本院以往常規(guī)手術(shù)方式。術(shù)中行近端胃切除術(shù)后，食管端埋入吻合器釘坐。用線型閉合器閉合小彎側(cè)胃斷端并間斷包埋，使殘胃形成管狀胃，大彎側(cè)留有3 cm左右不閉合。用吻合器從胃大彎側(cè)未閉合處插入，行食管胃后壁吻合并包埋4～6針，吻合口的位置距離胃斷端約3 cm。然后用閉合器閉合胃大彎側(cè)并間斷包埋。把閉合的胃大彎側(cè)固定的左側(cè)膈肌角上，形成人工胃底。不附加幽門成形術(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4療效指標(biāo)

①術(shù)后早期觀察是否有吻合口瘺、吻合口出血及吻合口狹窄；②術(shù)后1個月上消化道鋇餐檢查吻合口是否通暢，觀察食道胃吻合口反流情況；③術(shù)后隨訪觀察患者有無上腹部疼痛、反酸及燒心等臨床癥狀，按其嚴(yán)重程度分為三級：A級，患者生存質(zhì)量好，無上腹部疼痛、反酸及燒心；B級，患者術(shù)后偶有上述癥狀，經(jīng)改變飲食及生活習(xí)慣即能改善者，無需藥物治療；C級，患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)改變飲食及生活習(xí)慣不能改善，需藥物來治療者；④術(shù)后6個月行電子胃鏡檢查，觀察食管黏膜及吻合口情況，必要時取組織活檢行病理檢查。反流性食管炎內(nèi)鏡檢查分型采用洛杉機(jī)分級法[2]：正常，食管黏膜沒有破損；A級，1個或1個以上食管黏膜破損，長徑＜5 mm；B級，1個或1個以上食管黏膜破損，長徑＞5 mm，但沒有融合性病變；C級，黏膜破損有融合，但＜75%的食管周徑；D級，黏膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血及吻合口狹窄。術(shù)后1個月上消化道鋇餐檢查兩組患者吻合口均通暢，治療組患者術(shù)后上消化道鋇餐有鋇劑反流入食管的發(fā)生率為22.2%（6/27），明顯低于對照組52.6%（10/19）的發(fā)生率；術(shù)后發(fā)生反流性食管炎臨床癥狀情況：治療組術(shù)后1個月有反流癥狀的發(fā)生率為29.6%（8/27），癥狀較輕；對照組術(shù)后1個月有反流癥狀的發(fā)生率為63.2%(12/19)，且癥狀較重，有6例需藥物控制。見表1。

表1 術(shù)后1個月上消化道鋇餐檢查結(jié)果及反流性食管炎臨床癥狀評定

術(shù)后6個月行電子胃鏡檢查，治療組患者術(shù)后胃鏡示反流性食管炎的發(fā)生率為18.5%（5/27），明顯低于對照組57.9%（11/19）的發(fā)生率；術(shù)后發(fā)生反流性食管炎臨床癥狀情況：治療組術(shù)后6個月有反流癥狀的發(fā)生率為18.5%（5/27），癥狀較輕；對照組術(shù)后6個月有反流癥狀的發(fā)生率為52.6%（10/19），且癥狀較重，有4例需藥物控制。見表2。

表2 術(shù)后6個月隨訪胃鏡檢查結(jié)果及反流性食管炎臨床癥狀評定

3 討論

近年來，賁門癌患者的發(fā)病率呈升高趨勢。電子胃鏡的廣泛開展，使更多的早期賁門癌得以發(fā)現(xiàn)，同時賁門部癌前病變-重度不典型增生亦能明確診斷。這些患者的治療，使傳統(tǒng)的近端胃切除手術(shù)這一術(shù)式再次引起人們的重視。一系列研究表明[3-6]，賁門部早期癌患者行近端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)的存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而近端胃切除保留了一部分殘胃的生理功能，術(shù)后患者體重恢復(fù)快，生存質(zhì)量明顯提高。它不僅滿足了切除病變的要求，同時亦能達(dá)到消化道重建的基本原則[7]，即：①吻合的安全性是第一位的（吻合部位的血運佳、張力低、盡量少的吻合口數(shù)量）；②具有食物貯存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，盡量利用生理路徑；③盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性（包括殘胃、膽道、胰的檢查）。

隨著手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，近端胃切除手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率得到極大的降低[8]，但術(shù)后患者反流性食管炎的發(fā)生率仍較高，有報道稱近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)病率高達(dá)71.6%[9]。本研究對照組術(shù)后患者反流性食管炎的發(fā)生率為57.9%。原因在于：①手術(shù)切除了包括賁門及胃底在內(nèi)的近端胃，失去了賁門括約肌功能的抗反流作用及食管胃角對反流的調(diào)節(jié)作用[10]；②手術(shù)切斷了迷走神經(jīng)主干，殘胃失去迷走神經(jīng)對其規(guī)律性蠕動的調(diào)節(jié)，從而使餐胃蠕動能力下降，導(dǎo)致餐胃張力降低及排空延遲[11]；③迷走神經(jīng)干切斷后，幽門環(huán)呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致幽門環(huán)黏膜水腫及殘胃排空阻力增加[12]；④由于殘胃排空障礙，胃酸及胃內(nèi)容物在胃內(nèi)滯留時間較長，食管胃吻合口與其接觸時間較長，就可能誘發(fā)食管炎。

在預(yù)防近端胃切除術(shù)后反流性食管炎發(fā)生方面，有許多學(xué)者做出了很多有益的探索，如胃底折疊術(shù)[13-14]、“種植式”食管胃吻合術(shù)[15]、保留迷走神經(jīng)加胃底重建術(shù)、食管胃前壁吻合術(shù)[16-17]、管狀胃食管吻合[18]以及保留賁門術(shù)式[19]等，但近端胃切除術(shù)后反流性食管炎仍有一定的發(fā)生率，分析原因這些術(shù)式主要作用是抗反流，阻止胃內(nèi)容物反流入食管。而近端胃切除后，由于迷走神經(jīng)切斷，支配消化道的神經(jīng)僅為分布于消化道壁內(nèi)的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維所組成的腸神經(jīng)系統(tǒng)，幽門不能正常開放，賁門-胃體-幽門正常生理平衡失去，導(dǎo)致餐胃出口障礙，這亦可能是近端胃切除術(shù)后反流性食管炎發(fā)生的病理生理因素之一?；谝陨纤悸?，本院對預(yù)防近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，行食管胃前壁吻合加幽門成形術(shù)。通過對27例病例的臨床應(yīng)用，并與隨機(jī)開展的常規(guī)術(shù)式比較，發(fā)現(xiàn)食管胃前壁吻合加幽門成形術(shù)使近端胃切除術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率明顯下降，即使有反流性食管炎發(fā)生，癥狀亦較輕，無需藥物控制，患者術(shù)后生存質(zhì)量等明顯優(yōu)于常規(guī)術(shù)式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其并發(fā)癥無明顯差異。

該術(shù)式的機(jī)制可能是：①食管胃前壁吻合后，吻合口在殘胃的前方，相當(dāng)于把吻合口抬高，防止吻合口浸在胃液中[16]；同時由于重力作用胃內(nèi)容物及胃酸不易反流入食管；②正常胃排空的動力是近端胃緊張性收縮及遠(yuǎn)端胃收縮產(chǎn)生的胃內(nèi)壓，其排空的阻力是幽門及十二指腸的收縮[20]。胃內(nèi)的食物量大，對胃壁的擴(kuò)張刺激就強(qiáng)，通過壁內(nèi)神經(jīng)叢（腸神經(jīng)系統(tǒng)）反射，可使胃的運動加強(qiáng)，從而促進(jìn)胃排空；食物的機(jī)械擴(kuò)張刺激可引起胃竇部G細(xì)胞釋放胃泌素，后者可促進(jìn)胃體和胃竇的收縮，有利于增加胃內(nèi)壓。該術(shù)式食管與胃前壁吻合口距餐胃端約5～7 cm，從而在食管后方形成一個較大胃腔，相當(dāng)于胃底，也就具備了胃底功能容納和暫時儲存食物，食物刺激可使胃內(nèi)壓力升高；當(dāng)胃內(nèi)壓力超過十二指腸內(nèi)壓，并足以克服幽門部阻力時，胃排空開始進(jìn)行；③幽門成形術(shù)：幽門成形消除了幽門環(huán)痙攣，可有效地改善胃排空[21]，解決了餐胃出口障礙問題。胃蠕動發(fā)生

后，因幽門部阻力下降，胃內(nèi)容物可順利排空進(jìn)入十二指腸。幽門環(huán)的充分切開，亦可導(dǎo)致部分十二指腸液反流入胃，但因胃蠕動的作用，反流的十二指腸液將再次進(jìn)入十二指腸，即形成退潮現(xiàn)象，因此不會增加反流性食管炎的發(fā)生。

當(dāng)然，近端胃切除術(shù)后，患者的食管-餐胃-十二指腸重新形成生理通道，其病理生理如何變化，有待更多的基礎(chǔ)研究來探索，從而指導(dǎo)更加符合患者生理的手術(shù)方式?？傊?，近端胃切除食管胃前壁吻合加幽門成形術(shù)是預(yù)防反流性食管炎的有效方法，手術(shù)操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（張西倩 編輯）

Prevention of reflux esophagitis by anastomosis of esophagus with front wall of stomach and pylorplasty after proximal gastrectomy

He-ping ZHANG
(Department of Surgery,the People's Hospital of Xin'an,Xin'an,Henan 471800,P.R.China)

【Objective】To explore the clinical effects of prevention of reflux esophagitis by anastomosis of esophagus with front wall of stomach and pylorplasty after proximal gastrectomy.【Methods】A total of 46 patients were randomly separated into two groups:27 patients in treatment group were performed anastomosis of esophagus with the front wall of stomach and reconstruction of gastric fundus,while 19 patients in control group were treated with esophago-gastric anastomosis built on the back wall of the stomach.Six months after the surgery,the following complications were compared between the two groups:barium reflux into esophagus in the process of barium inspection for upper gastrointestinal tract;reflux esophagitis verified by gastroscopy; anastomotic hemorrhage,stenosis and fistula;epigastralgia;heartburn and sour regurgitation after the surgery.【Results】Compared with the control group,there were lower rates of barium reflux into esophagus in the process of barium inspection for upper gastrointestinal tract,reflux esophagitis,epigastralgia,heartburn and sour regurgitation in the treatment group after surgery(P＜0.05).No patients in either group suffered from anastomotic hemorrhage,stenosis or fistula.【Conclusion】The anastomosis of esophagus with the front wall of stomach and pylorplasty after proximal gastrectomy could significantly decrease the complications as reflux esophagitis,epigastralgia,heartburn and sour regurgitation after surgery.It could be recommended widely in clinics.

proximal gastrectomy;esophago-front wall gastric anastomosis;pylorplasty;reflux esophagitis

R656.61；R573.7

B

1005-8982（2015）27-0081-04

2015-01-09