對(duì)一例急性彌漫性腹膜炎病人初始抗感染治療的分析與評(píng)價(jià)

蘇云霞，丁 楠

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433；2.解放軍第九八醫(yī)院藥械科，浙江 湖州 313000）

對(duì)一例急性彌漫性腹膜炎病人初始抗感染治療的分析與評(píng)價(jià)

蘇云霞1，2，丁 楠1*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433；2.解放軍第九八醫(yī)院藥械科，浙江 湖州 313000）

目的：通過(guò)對(duì)1例急性彌漫性腹膜炎病人的初始抗感染治療方案進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，探討臨床藥師在藥物治療中發(fā)揮的作用。方法：對(duì)該病人的初始抗感染治療方案，從抗菌藥物的選擇、用法用量、用藥時(shí)機(jī)及療程、藥品費(fèi)用等多角度分析其合理性。結(jié)果：不必要的抗菌藥物聯(lián)用、用法用量不適宜、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、選藥不經(jīng)濟(jì)是抗感染用藥常見(jiàn)的問(wèn)題。結(jié)論：臨床藥師融入臨床開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助解決用藥問(wèn)題，對(duì)于保障病人安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥有很好的作用。

臨床藥師；腹膜炎，彌漫性；抗感染藥/藥物療法；藥學(xué)服務(wù)

［Pharm Care Res，2015，15（4）：254-256］

彌漫性化膿性腹膜炎是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或損傷導(dǎo)致的外科常見(jiàn)嚴(yán)重疾病，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，控制不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。嚴(yán)重腹膜炎病人不恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委熆蓪?dǎo)致較高的臨床治療失敗率，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響［1］。本文對(duì)一例典型的急性彌漫性腹膜炎病人的初始抗感染治療方案進(jìn)行分析。由于病人高齡、基礎(chǔ)疾病多、病情重，臨床藥師對(duì)其實(shí)施藥學(xué)服務(wù)時(shí)病情已經(jīng)惡化，病人最終因膿毒血癥治療無(wú)效死亡。臨床藥師回顧該病人的抗感染治療方案，認(rèn)為起始治療有效，但仍存在抗生素不必要的聯(lián)用、用法用量不適宜、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、選藥不經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題，而這些也是抗感染用藥常見(jiàn)的問(wèn)題。作者希望通過(guò)對(duì)該病例的分析，為腹膜炎病人的初始抗感染治療提供參考。

1 病史摘要

病人，女，71歲，身高155cm，體重60kg，體重指數(shù)25.0kg/m2，既往有冠心病、房顫病史，高血壓、糖尿病病史多年，平時(shí)常規(guī)口服格列美脲分散片4mg，qd，富馬酸比索洛爾片5mg，qd。否認(rèn)食物、藥物及其他外源性物質(zhì)過(guò)敏史。2014-08-08于餐后出現(xiàn)中上腹持續(xù)性隱痛，伴有納差、乏力，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，當(dāng)時(shí)未予重視，后疼痛程度逐漸加重，呈刀割樣。2014-08-11病人病情明顯加重，精神萎靡，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。腹部CT平掃示“游離氣腹伴腹水形成，腹膜后少量積液，右側(cè)胸腔積液，臍孔水平臍疝可能伴有皮下游離氣體，臨近腸系膜渾濁，膽囊略增大，囊內(nèi)密度增高”。后給予胃腸減壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并轉(zhuǎn)入第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院急診科，以“消化道穿孔”收住入院。入院體檢：體溫36.8℃，呼吸18次/min，心率82次/min，血壓100/60mm Hg，白細(xì)胞（WBC）5.13×109/L，中性粒細(xì)胞（N）0.657。入院診斷：（1）胃穿孔；（2）急性彌漫性腹膜炎；（3）臍疝、切口疝；（4）膽囊壞疽；（5）急性腎功能不全；（6）冠心病、快速房顫；（7）高血壓?、蠹?jí)；（8）2型糖尿病。急診行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)＋腹壁疝修補(bǔ)術(shù)＋復(fù)雜腸粘連松解＋壞疽膽囊切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）繼續(xù)治療。

病人入院時(shí)血常規(guī)基本正常，清蛋白26g/L（正常值30～50g/L），前清蛋白89mg/L（正常值100～400mg/L）；肌酐174μmol/L（正常值50～110μmol/L），尿素20.7mmol/L（正常值2.5～6.5mmol/L）；B型鈉尿肽461pg/ml；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值7.17，PCO254.5mm Hg，PO275.8mm Hg，HCO3-19.4mmol/L，堿剩余（BE）9.52mmol/L，血乳酸10.4mmol/L，提示有嚴(yán)重的呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。

初始抗感染治療：亞胺培南/西司他汀鈉注射液1000mg，q8h＋左奧硝唑0.5g，bid，ivgtt，用藥時(shí)間為2014-08-12至2014-08-25。術(shù)后病人腹腔引流通暢，感染控制有效，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等均有好轉(zhuǎn)跡象，并試行脫機(jī)訓(xùn)練。然而，2014-08-22病人傷口周圍出現(xiàn)紅腫，腹腔引流管引流出淡黃色膿性分泌物，將其送微生物培養(yǎng)，示銅綠假單胞菌陽(yáng)性，藥敏結(jié)果示對(duì)氨芐西林、氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉、頭孢替坦、頭孢曲松鈉、復(fù)方磺胺甲唑耐藥，對(duì)哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星敏感。2014-08-23病人出現(xiàn)低熱，最高體溫37.6℃，之后體溫一直控制不佳，最高達(dá)38.4℃。2014-08-24給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后病人出現(xiàn)嘔吐，考慮胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后幽門處存在水腫，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液無(wú)法進(jìn)入腸道，因此改用腸外營(yíng)養(yǎng)液。但是，另一方面病人血乳酸持續(xù)增高，給予腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳可能增高血乳酸水平，因此采取哪種方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液存在矛盾。而且病人心功能差，補(bǔ)液量過(guò)大會(huì)加重心臟負(fù)荷，補(bǔ)液量也成為治療的矛盾點(diǎn)。同時(shí)，病人腹部傷口有綠色滲出液，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告，考慮病人存在銅綠假單胞菌感染，因此停用亞胺培南/西司他汀鈉，換為美洛西林鈉/舒巴坦鈉3.75g，q8h聯(lián)合左氧氟沙星0.5g，qd抗感染治療。由于病人一直無(wú)法脫機(jī)，而家屬當(dāng)時(shí)拒絕切開(kāi)氣管，因此只能拔除氣管插管，采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣。2014-08-26病人出現(xiàn)胸悶、氣急、大汗癥狀，痰多不易吸出，當(dāng)日再次給予氣管插管，并將痰樣和中段尿樣送培養(yǎng)。痰培養(yǎng)示熱帶假絲酵母菌和銅綠假單胞菌（＋＋），中段尿培養(yǎng)示熱帶假絲酵母菌陽(yáng)性。2014-08-29病人下腹部疼痛癥狀較前加重，加用左奧硝唑0.5g，q12h經(jīng)驗(yàn)性抗厭氧菌治療。2014-08-30停用美洛西林鈉/舒巴坦鈉，改為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3g，q8h，加用卡泊芬凈50mg，qd抗真菌，左氧氟沙星和左奧硝唑劑量同前，但感染仍未得到有效控制。2014-09-03病人因膿毒血癥搶救無(wú)效，宣布死亡。

2 分析和討論

2.1 腹腔感染常見(jiàn)致病菌及恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煒?biāo)準(zhǔn) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，腹腔感染常見(jiàn)致病菌通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染，應(yīng)盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋G-桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。雖然近年來(lái)腹腔感染真菌感染有明顯的增高趨勢(shì)［2］，但社區(qū)獲得性腹腔感染病人無(wú)需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗念珠菌治療［3］。恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煹臉?biāo)準(zhǔn)是能夠覆蓋腹腔感染最常見(jiàn)的病原菌，即腸桿菌科細(xì)菌和厭氧桿菌，必要時(shí)還應(yīng)兼顧非發(fā)酵菌（不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌），有足夠強(qiáng)的殺菌活性，并且掌握恰當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)機(jī)和給藥劑量［4］。

2.2 用藥分析

2.2.1 抗菌藥物的選擇 病人的急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）≥15，高齡（71歲），有糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病，合并急性腎功能不全，清蛋白和前清蛋白低，同時(shí)有急性彌漫性腹膜炎，存在多種危險(xiǎn)因素，屬高危成人社區(qū)獲得性感染。根據(jù)《2010年成人及兒童復(fù)雜性腹腔感染的診斷與處理：美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)及美國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南》［3］，該病人經(jīng)驗(yàn)治療建議使用廣譜抗G-菌的藥物，單藥治療選擇美羅培南、亞胺培南/西司他汀鈉、多利培南、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉，聯(lián)合治療則推薦頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星分別聯(lián)合甲硝唑。亞胺培南/西司他汀鈉具有廣譜殺菌作用，具有強(qiáng)大的抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的能力，可殺滅絕大部分G＋和G-的需氧菌和厭氧菌。臨床藥師分析，因亞胺培南/西司他汀鈉已可覆蓋絕大多數(shù)的G-需氧菌和厭氧菌，再聯(lián)合左奧硝唑，厭氧菌抗菌譜重疊。并且使用的藥物品種越多，發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADRs）的幾率越大。碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南、多利培南和厄他培南）及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，對(duì)厭氧菌有很好的殺菌活性［5］，能覆蓋混合感染中絕大部分厭氧菌，而很多臨床醫(yī)師并不了解，所以才會(huì)額外聯(lián)用硝基咪唑類藥物抗厭氧菌。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的藥品知識(shí)教育和宣傳很有必要。

2.2.2 用法用量 病人為重度感染，根據(jù)藥品說(shuō)明書，腎功能正常病人發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的感染，亞胺培南/西司他汀鈉劑量應(yīng)為3.0～4.0g/d。該病人血肌酐為174μmol/L，肌酐清除率為24.5ml/min，屬急性腎功能不全，按說(shuō)明書的推薦劑量，亞胺培南/西司他汀鈉應(yīng)減少為500mg，q8h或q6h。對(duì)體重＜70kg的病人，給藥劑量需進(jìn)一步按體重調(diào)整。由此可見(jiàn)，該病人給藥劑量偏大，可能會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)。急性彌漫性腹膜炎病人容易發(fā)生休克、腎衰、心衰和呼吸衰竭等并發(fā)癥，而術(shù)后并發(fā)癥也是死亡的主要原因之一。急性彌漫性腹膜炎病人病情嚴(yán)重，疾病發(fā)展變化快，應(yīng)隨時(shí)關(guān)注其肝、腎功能，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物劑量，以免加重肝、腎負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病情惡化。

2.2.3 用藥時(shí)機(jī)和療程 對(duì)嚴(yán)重腹腔感染強(qiáng)調(diào)恰當(dāng)?shù)钠鹗伎垢腥局委?，需貫徹“全面覆蓋，重拳出擊，一步到位”的方針。病人入院后即給予廣譜覆蓋的亞胺培南/西司他汀鈉，應(yīng)該說(shuō)用藥很及時(shí)。但從療程上看，亞胺培南/西司他汀鈉經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（2周）。在使用抗菌藥物的同時(shí)，對(duì)感染部位的引流和對(duì)手術(shù)創(chuàng)口的護(hù)理可能更加重要。亞胺培南/西司他汀鈉屬于超廣譜抗生素，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致真菌、金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、流感桿菌和腸道G-桿菌等的二重感染。糖尿病也是發(fā)生二重感染的危險(xiǎn)因素之一［6］。該病人合并糖尿病，長(zhǎng)期使用亞胺培南/西司他汀鈉更易致二重感染，在治療后期中段尿樣和痰液中培養(yǎng)出熱帶假絲酵母菌，可能與長(zhǎng)期使用碳青霉烯類等廣譜抗生素有一定關(guān)系。

2.2.4 藥品費(fèi)用 病人較長(zhǎng)時(shí)間（14d）使用左奧硝唑，藥師認(rèn)為甲硝唑仍然是成人及兒童復(fù)雜性腹腔感染聯(lián)合治療的一線用藥，可以使用甲硝唑代替［3］。國(guó)內(nèi)的腹腔感染厭氧菌的分離鑒定和藥敏分析報(bào)告也顯示，甲硝唑可以抑制各類厭氧菌生長(zhǎng)［7］。左奧硝唑抗厭氧菌的活性與甲硝唑、奧硝唑及右?jiàn)W硝唑相仿或略強(qiáng)［8］，但與甲硝唑相比，其治療費(fèi)用偏高。查詢醫(yī)院藥品信息庫(kù)，左奧硝唑售價(jià)為134.00元/瓶，甲硝唑?yàn)?.50元/袋。左奧硝唑注射液按常規(guī)用法用量0.5g，bid計(jì)算，日均費(fèi)用為268元，而甲硝唑注射液常規(guī)用法用量0.5g，tid，日均費(fèi)用為10.49元，左奧硝唑的日均費(fèi)用明顯高于甲硝唑。急性腹膜炎病人本身因?yàn)榻场⒔?，需要大量的熱量及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，還需靜脈輸入晶膠體液以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，再加上廣譜抗菌藥必不可少，每日藥品費(fèi)用相當(dāng)高昂，減少用藥品種或者調(diào)低用藥檔次，可給病人家屬減輕很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 小 結(jié)

臨床藥師融入臨床，參與用藥實(shí)踐，對(duì)保障治療的安全、有效具有十分重要的意義。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是各類感染性疾病治療重要而關(guān)鍵的一步。藥物品種的選擇、給藥劑量、給藥時(shí)機(jī)、給藥途徑及療程都是臨床藥師需要特別關(guān)注的問(wèn)題。目前，在臨床藥師人員緊張，藥學(xué)服務(wù)并不能覆蓋到每位病人的情況下，臨床藥師不能對(duì)所有用藥問(wèn)題都及時(shí)干預(yù)，但找到藥物治療中的某些共性問(wèn)題，為臨床醫(yī)師改進(jìn)診療提供有針對(duì)性的建議，可能會(huì)對(duì)病人的治療更有幫助。

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Analysis and evaluation of the initial anti-infective treatment of a patient with acute diffuse peritonitis

SU YunXia1，2，DING Nan1*
（1.Department of Pharmacy，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China；2.Department of Drug and Equipment，the 98th Hospital of PLA，Zhejiang Huzhou 313000，China）

Objective：To analyze and evaluate the initial anti-infective treatment regimen of a patient with acute diffuse peritonitis，and discuss the role of clinical pharmacists in drug therapy.Methods：Rationality of the initial anti-infective treatment regimen was analyzed from multiple perspectives，the choice of antimicrobials，usage and dosage，time and course of medication，drug cost，etc.Results：Unnecessary combination of antimicrobials，inappropriate usage and dosage，excessive course of treatment，and uneconomical drug choice were common problems in anti-infective drug treatment.Conclusion：Clinical pharmacists’involvement in clinical pharmaceutical care could timely find out and help to solve the problems encountered in clinical medication，which would ultimately ensure patient safety，treatment efficacy and reduction of drug cost.

clinical pharmacists；peritonitis，diffuse；anti-infective agents/drug therapy；pharmaceutical care

R656.41，R978.1 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0254-03

10.5428/pcar20150405

2015-03-27

］ 2015-07-16

蘇云霞（女），主管藥師.E-mail：syunx@126.com

丁 楠，E-mail：609123572@qq.com

［

［本文編輯］ 蘭 芬