開放式腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用體會(huì)

郭天華

（怒江州中醫(yī)醫(yī)院 云南 怒江 673100）

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，腹腔內(nèi)的器官或組織連同腹膜壁層，可通過腹壁先天的或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙，向體表突出所形成的疝囊結(jié)構(gòu)[1]。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學(xué)上的“恥骨肌孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等[2]。隨著科技的進(jìn)步及材料學(xué)的不斷完善，腹股溝疝的治療取得了長足的進(jìn)展。本研究回顧性分析2009 年2 月－2013 年2 月，我院采用腹膜前無張力腹股溝疝修補(bǔ)患者的治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 本組103 例106 側(cè)均為成人腹股溝疝，其中男98 例，女5 例，年齡19 ～89歲，平 均 年 齡57 歲，體 重 指 數(shù)（BMI）：23.66 ～29.13。腹股溝斜疝79 例側(cè)（右43 例，左36 例），腹股溝直疝17 例側(cè)（右11 例、左7 例），馬鞍疝2 例（右1 例、左2 例），股疝3 例（右2 例、左1 例），復(fù)合疝2 例（斜+股1 例，直+股1 例），初發(fā)疝101 例側(cè)，復(fù)發(fā)癥2 例側(cè)。伴發(fā)疾病47 例（45.63%），以呼吸系統(tǒng)病為主共23 例（22.33%），以心血管病為主13 例（12.62%），合并前列腺肥大11 例（10.67%），其余為糖尿病、肥胖、便秘、精索靜脈曲張等伴發(fā)病。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝，股疝手術(shù)治療方案分型方法[3]。本組I 型疝28 例側(cè)，II 型疝36 例側(cè)，III 型疝33 例側(cè)，IV 型疝例側(cè)。

方 法：患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)。材料使用某公司生產(chǎn)的善愈補(bǔ)片或部分可吸收善禧補(bǔ)片。手術(shù)方法按照Lichtenstein 手術(shù)修補(bǔ)術(shù)[4]。取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5 ～2cm 至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)作一與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約4 ～6cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜打開腹股溝管前壁，注意辨別及保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)。腱膜下淺行分離，顯露腹股溝韌帶及聯(lián)合腱，游離精索并用紗布條提起保護(hù)（直疝不游離精索，通常在疝囊頸部切開腹橫筯膜，進(jìn)入腹膜前間隙），打開提睪肌，尋找并分離疝囊至頸部，通常在疝囊頸部環(huán)形切開腹橫筯膜（即頸-肩結(jié)合部筯膜），進(jìn)入腹膜前間隙（Bogros 間隙）。于腹壁下動(dòng)脈深部疏松間隙內(nèi)用手指或剝離子（紗布制成小球狀）分離約10cm×10cm 大小范圍，內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后方，外側(cè)至精索血管與輸精管交叉處外側(cè)3cm（即精索腹壁化外側(cè)），上方達(dá)內(nèi)環(huán)口以上的2cm 以上，下方至恥骨后下方約2cm 以上，此間隙覆蓋了整個(gè)恥骨肌孔，高位結(jié)扎疝囊，殘端疝囊均給予游離切除（直疝可直接回納疝囊），用濕紗布填入創(chuàng)建好的腹膜前間隙，取出紗布檢查有無活動(dòng)性出血并確定其間隙分離處置規(guī)范后，置入善愈或善禧下層補(bǔ)片并展開，下緣放到恥骨內(nèi)下遮住股管內(nèi)口，將補(bǔ)片充分展平后用單股不可吸收線縫合固定補(bǔ)片中心花瓣2-3 針于腹橫筯膜上，可吸收線縫合內(nèi)環(huán)口處腹橫筯膜并重建內(nèi)環(huán)口，囑患者增加腹壓檢查補(bǔ)片置入后情況并酌情處置。再將修剪成魚形的上層補(bǔ)片放置于精索后方，補(bǔ)片尾部剪一與精索大小相符的洞孔剛好容精索通過，平整放置上片后用不可吸收線縫合在恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶及筯膜組織上加強(qiáng)腹股溝管后壁（Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)式），放回精索，可吸收線逐層縫閉切口各層及皮內(nèi)縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后切口區(qū)常規(guī)用500g 食鹽壓迫8 ～12h以防出血，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素1 次，術(shù)后不用抗生素。術(shù)后6～8h下床活動(dòng)及進(jìn)食，術(shù)后3～7d出院。

結(jié) 果 所有病例均由同一組醫(yī)師操作，使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間50 ～120min，平均70min，平均住院時(shí)間5d。術(shù)中腹膜穿孔修補(bǔ)2 例，腹壁下動(dòng)脈刺傷出血縫合止血1 例。術(shù)后切口疼痛11 例，需藥物治療4 例，陰囊腫脹13 例，保守治療，未行穿刺及引流，4 例巨大斜疝行陰囊引流術(shù)后陰囊腫脹輕，無陰囊抽吸治療病例，切口皮下積液2 例，換藥治療后恢復(fù)，無腹膜前血腫及切口感染。98 例獲隨訪，隨訪率95.14%，隨訪時(shí)間12 ～65 個(gè)月，平均18 個(gè)月，術(shù)后慢性疼痛3 例，腹股溝區(qū)麻木感2 例，異物感2 例，緊縮感6 例，睪丸輕度萎縮1 例，無術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

討 論 腹股溝疝是外科常見病之一，成人腹股溝疝一旦形成，無自行愈合的可能性，擇期手術(shù)是積極推薦的治療方法，其也是唯一可能治愈成人腹股溝疝的方法。自1884 年Bassini 開展了疝修補(bǔ)術(shù)以來，經(jīng)過各種修補(bǔ)方法的改進(jìn)，從單純加強(qiáng)腹股溝管后壁，到腹橫筯膜縫合修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口，加之對Bassini 術(shù)式翻譯的失誤，各種經(jīng)典的傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)復(fù)發(fā)率一直居高不下，可達(dá)5%-10%，復(fù)發(fā)原因與修補(bǔ)手術(shù)有較高的張力，并與破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)層次有關(guān)[5]。

腹膜前修補(bǔ)是建立在Stoppa 手術(shù)的理論基礎(chǔ)之上的無張力疝修補(bǔ)術(shù)。把適宜的補(bǔ)片在腹膜前Bogros 間隙完整覆蓋恥骨肌孔，這也是最符合生理和解剖的手術(shù)方式。1956 年，法國醫(yī)生Fruchard提出恥骨肌孔（MPO）的概念，隨著現(xiàn)代疝外科對腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)此區(qū)域的深層薄弱（即腹橫筯膜薄弱），且缺乏肌肉覆蓋是腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因。因此，針對此區(qū)域的修補(bǔ)，即腹膜前間隙的修補(bǔ)，被認(rèn)為是治療腹股溝區(qū)疝最符合生理，最徹底的治療方式，能最大程度地減少復(fù)發(fā)及其他各種并發(fā)癥[6]。腹膜前間隙在MPO 區(qū)域又稱為Bogros 間隙。是1823年巴黎大學(xué)生Bogros 在血管外科的碩士論文中提出的，后經(jīng)證實(shí)Bogros 間隙是一個(gè)潛在固有的無血管、神經(jīng)、僅有少量脂肪和結(jié)締組織的區(qū)域。位于腹橫筯膜后方，腹膜之前，易于鈍性分離。通過對此間隙置入補(bǔ)片后實(shí)現(xiàn)了對整個(gè)MPO 的覆蓋，修補(bǔ)了斜疝、直疝及股疝的疝環(huán)，而且補(bǔ)片置入手術(shù)過程中，間隙分離安全，補(bǔ)片放置深在，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)恢復(fù)快，體現(xiàn)了真正意義上的腹股溝疝修補(bǔ)[7]。

相較于加強(qiáng)腹股溝管后壁的Lichtenstein 手術(shù)及網(wǎng)塞充填手術(shù)，腹膜前間隙修補(bǔ)手術(shù)的關(guān)鍵是正確進(jìn)入腹膜前間隙并準(zhǔn)確創(chuàng)建腹膜前間隙。分離此間隙和放置補(bǔ)片要點(diǎn)：（1）認(rèn)清并切開腹橫筯膜，手術(shù)中充分顯露疝囊頸部，找到疝囊的頸-肩交界處，沿疝囊頸環(huán)形切開腹橫筯膜，見到腹膜前脂肪和腹壁下血管，則可視為完全切開腹橫筯膜的標(biāo)志。（2）正確創(chuàng)建手術(shù)間隙，切開腹橫筯膜后，以疝囊頸部為標(biāo)志，于腹壁下動(dòng)脈的深面（可用組織鉗提起腹壁下動(dòng)脈）用手指或剝離子鈍性分離易于正確游離出Bogros 間隙，游離正確時(shí)可觸及恥骨聯(lián)合、恥骨支、恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、陷窩韌帶。如腹橫筯膜不缺損，提起游離的精索，直視下隔著腹橫筯膜并不能見到下方的手指或補(bǔ)片。（3）小范圍游離精索使精索腹壁化，標(biāo)志是看見內(nèi)環(huán)口后方精索血管與輸精管的分離，而不是腹股溝管內(nèi)的精索，并可見血管及輸精管分道揚(yáng)鑣的地方。同時(shí)還需注意嵌入股管開口處的腹膜前脂肪及建立間隙后的出血情況。（4）提起腹壁下血管，補(bǔ)片放在其下方，如腹壁下血管損傷或腹壁較厚影響術(shù)野至手術(shù)困難時(shí)可結(jié)扎切斷血管。（5）補(bǔ)片約1/3 在髂恥束下方，外側(cè)在腹膜和髂腰肌之間[8]。（6）補(bǔ)片置入后不是平面結(jié)構(gòu)，而是一個(gè)凸向前外下側(cè)的三維結(jié)構(gòu)，特別是在內(nèi)環(huán)口處，腹壁與髂腰肌形成向前外下的夾角，補(bǔ)片應(yīng)順勢而放，過程中力求平整。對于上片是否置入，第一視腹股溝管后壁的缺損程度，第二既然設(shè)置有這塊補(bǔ)片，原則上盡量根據(jù)腹橫筯膜缺損情況酌情補(bǔ)上[9]。

隨著無張力疝修補(bǔ)的廣泛開展，各種并發(fā)癥的報(bào)道日漸增多，有些并發(fā)癥處理非常棘手，如術(shù)中“死之冠”血管損傷出血致死，術(shù)后慢性疼痛之無藥可治的報(bào)告屢見不鮮。本組術(shù)中腹膜穿孔修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)良好；13 例陰囊腫脹患者，與術(shù)中完全剝離疝囊有關(guān)，但腫脹較輕；對于巨大疝患者，術(shù)中置管引流可以預(yù)防術(shù)后陰囊過度水腫；皮下積液側(cè)與術(shù)中破壞較多組織有關(guān)，可以加強(qiáng)術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)后局部處理，術(shù)后麻木感、異物感、緊縮感病例與神經(jīng)受損和修補(bǔ)材料有關(guān)；本組無腹膜前血腫及切口感染，亦無復(fù)發(fā)病例，這都與我們圍手術(shù)期積極準(zhǔn)備，認(rèn)真評估，制定個(gè)體化手術(shù)方案及術(shù)中規(guī)范細(xì)致操作，嚴(yán)防并發(fā)癥有關(guān)。也與我院處理病例較少，缺乏經(jīng)驗(yàn)及大數(shù)據(jù)對照有關(guān)。所以我們認(rèn)為無張力疝修補(bǔ)術(shù)的開展應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)及技術(shù)培訓(xùn)，吸收成功的經(jīng)驗(yàn)，遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，減少并發(fā)癥，提高技術(shù)水平及療效。

從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，手術(shù)方式的選擇應(yīng)考慮材料學(xué)，手術(shù)醫(yī)師的技能及患者的自身情況。其出發(fā)點(diǎn)就是降低并發(fā)癥，提高患者的舒適度、滿意度及治愈率，減少復(fù)發(fā)。腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝已廣泛應(yīng)用并達(dá)成共識[10]。疝外科醫(yī)師一定要嚴(yán)格遵循外科基本原則，熟悉解剖結(jié)構(gòu)及變異，規(guī)范化手術(shù)操作，關(guān)注并積極預(yù)防并發(fā)癥。從我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)到，腹膜前間隙開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)操作簡單、恢復(fù)快、療效好、學(xué)習(xí)曲線短，適合在外科臨床實(shí)踐中研究及推廣。

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