26 例十二指腸損傷的外科治療體會

付明祥

（ 祿勸彝族苗族自治縣撒營盤中心衛(wèi)生院，云南 祿勸 651506）

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重、復(fù)雜、少見的腹部損傷，占腹部損傷的3%-5%[1]。由于十二指腸與周圍組織器官的特殊解剖關(guān)系，且常合并有其他臟器的損傷，損傷后癥狀和體征不典型，其誤診率及并發(fā)癥的發(fā)生率均較高，救治成功的關(guān)鍵在于早期的病情診斷和評估，有指征時盡早剖腹探查，正確恰當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇，遵循損傷控制原則?，F(xiàn)將我院2001 年1 月-2014 年5 月手術(shù)治療的26例十二指腸損傷病歷的臨床資料報道如下。

臨床資料 本組患者26 例，其中男18 例、女8 例；年齡14-58 歲。開放性損傷5 例，閉合性損傷21 例。損傷原因：均為外傷所致，車禍傷14 例、墜落傷4 例、打擊傷3 例、刀刺傷5 例。損傷部位：降部12 例、水平部8 例、球部4 例、升部2例。損傷裂口：3cm 以下16 例、3cm 以上6 例、多出裂傷4 例。合并胰腺損傷5 例、肝破裂4 例、膽囊、膽管損傷2 例、胃破裂3 例、脾破裂2 例、肺挫傷肋骨骨折伴血?dú)庑? 例，腹膜后血腫3 例、腰椎骨折3 例。

臨床表現(xiàn)：十二指腸損傷缺乏特異性臨床癥狀，主要腹部外傷后引起腹痛和腰痛。本組26 例中有24 例表現(xiàn)為不同程度的腹痛，其中有16 例有明顯的局部或全腹膜炎表現(xiàn)，8 例有明顯腰痛，部份有右側(cè)睪丸和右下肢放射痛，20 例出現(xiàn)惡心、嘔吐、部份病例嘔吐物中有血性液體。全組病例均行腹腔穿刺檢查，抽出血性或黃色渾濁樣胃腸液18 例，化驗(yàn)涂片檢查白細(xì)胞都大于+，X 線攝片檢查見膈下游離氣體12 例，腰大肌陰影4 例，CT 檢查提示氣腹或十二指腸后腹膜有氣體或血腫6 例。

治療方法 術(shù)前將胃管導(dǎo)入十二指腸并注入亞甲藍(lán)，以便術(shù)中觀察十二指腸周圍是否藍(lán)染及滲漏情況，并探查胰腺及后腹膜有無氣體及美藍(lán)染色，用以輔助確定十二指腸損傷[2]。根據(jù)損傷的程度部位采用不同手術(shù)方式。我們采用的手術(shù)方式主要有：單純縫合修補(bǔ)或造瘺術(shù)12 例，十二指腸對端吻合術(shù)3 例，十二指腸憩室化手術(shù)3 例，十二指腸空腸Roux-en-Y 型吻合術(shù)3 例，帶蒂空腸片移植修補(bǔ)2 例。因損傷胰腺及十二指腸乳頭，病情重，我院無能力行胰十二指腸切除術(shù)，行十二指腸及胰周止血清創(chuàng)充分引流后轉(zhuǎn)院處理。

結(jié) 果 26 例患者均行剖腹探查術(shù)，治愈20例（76.1%）:死亡一例（3.8%）主要死于腸瘺，腹腔感染合并傷，2 例腸瘺肺部感染，經(jīng)充分引流后痊愈，2 例腸瘺腹腔感染合并傷轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

討 論 一、十二指腸損傷特點(diǎn)

1.十二指腸具有特殊的解剖和毗鄰關(guān)系，其損傷大多發(fā)生于2-3 段，且多為閉合性。損傷后流出的胃腸液進(jìn)入腹腔或腹膜后間隙，后者傷后缺乏典型的腹膜炎體征和癥狀，術(shù)前診斷困難，漏診率高。2.十二指腸損傷多伴有嚴(yán)重的腹部臟器合并傷，本組有胰、肝、膽管、脾、腎損傷。多臟器復(fù)合傷手術(shù)處理難度大，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，所以早期診斷和有指針時早期剖腹探查，對十二指腸損傷的治療尤為重要。3.十二指腸損傷后大量的消化液溢出腐蝕周圍組織，十二指腸為終末動脈血供，血液供應(yīng)差損傷后易發(fā)生腸瘺，發(fā)生率高達(dá)9.3%[4].

二、治療體會 1.重視右上腹部擠壓傷，尤其是來自腹部前方的力量把十二指腸撞向脊柱的受傷史。2.右上腹出現(xiàn)局限性或者腹膜炎表現(xiàn)診斷性穿刺抽出膽汁樣或淡黃色渾濁液體，化驗(yàn)涂片白細(xì)胞+以上，應(yīng)高度懷疑。3.傷后出現(xiàn)右肩、會陰、陰囊放射痛、睪丸痛者應(yīng)警惕十二指腸損傷。4.影像學(xué)檢查X 片和CT 檢查有膈下游離氣體，十二指腸周圍后腹膜有積氣者很可能傷及十二指腸。5.胃十二指腸鏡檢查碘劑造影檢查可確診十二指腸的損傷。

三、手術(shù)方式的選擇 由于十二指腸解剖結(jié)構(gòu)特殊，與多臟器相毗鄰，又是多種消化液和食物的共同通道，損傷類型也不盡相同，故手術(shù)方式多樣。手術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)十二指腸損傷的時間、部位、大小、腹腔污染程度，合并傷及患者的全身情況來決定。本組在術(shù)前有明確的十二指腸損傷確診或有可靠的剖腹探查指針后行剖腹探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)亞甲藍(lán)染色周圍組織情況，術(shù)中必要時行經(jīng)傷口纖維電子胃鏡檢查十二指腸損傷情況，再對十二指腸周圍進(jìn)行嚴(yán)格探查、止血，對損傷的情況詳細(xì)了解之后，才選擇手術(shù)方式，我們的經(jīng)驗(yàn)是：1.對單純的十二指腸損傷，傷口小于3cm以下者受傷時間短或污染輕者行腸修補(bǔ)大網(wǎng)膜加強(qiáng)后加做雙管法引流。本組12 例一例腸瘺經(jīng)充分引流術(shù)后恢復(fù)。其他均恢復(fù)良好。2.腸損傷口大于3cm，損傷腸壁組織挫傷重，水腫、腹腔污染重者，如損傷口修剪后傷口均無張力，則行端端吻合術(shù)，如張力大則行空腸側(cè)吻合，如膽管有損傷則行Roux-en-Y 行吻合。以上三種方法吻合術(shù)簡便可靠。吻合后無張力可以轉(zhuǎn)流十二指腸液，減壓效果明確，空腸血運(yùn)好，愈合能力強(qiáng)，不易發(fā)生腸瘺[5]本組10 例,發(fā)生腸瘺二例,一例引流后愈合，一例轉(zhuǎn)院治療。3.對組織缺損大修補(bǔ)后可能發(fā)生狹窄或梗阻者行帶蒂空腸片移植修補(bǔ)術(shù)。也可行十二指腸憩室化手術(shù)。也可采用改良的憩室化手術(shù)。此法相對簡單而更合乎生理解剖。4.對于嚴(yán)重的十二指腸損傷，組織缺損較大或累及胰頭、膽總管的復(fù)合傷，我院無法行胰頭十二指腸切除術(shù)，行徹底止血、清創(chuàng)、充分放置引流管后，關(guān)膜，待病情平穩(wěn)速轉(zhuǎn)院治療。

四、伴有嚴(yán)重的臟器并發(fā)傷，積極考慮實(shí)施損傷控制手術(shù)，即針對嚴(yán)重創(chuàng)傷無法承受徹底手術(shù)時患者分階段治療的外科策略。包括采用快速臨時的措施控制出血與污染，充分引流，快速關(guān)閉腹腔：一般在剖腹探查了解傷情后決定實(shí)行損傷控制手術(shù)，術(shù)后糾正凝血功能障礙和嚴(yán)重酸中毒，抗休克、抗感染、待機(jī)體能承受相應(yīng)手術(shù)的生理極限后，再行十二指腸損傷手術(shù)。大量文獻(xiàn)認(rèn)為損傷控制手術(shù)對處于生命極限的胰十二指腸的損傷患者是有幫助的，也取得了較好療效。

[1]黃志強(qiáng).腹部外科學(xué)[M]，長沙、湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002:130-131.

[2]李海民，竇科峰.十二指腸損傷的術(shù)式選擇[J].中華實(shí)用外科雜志，2002，22（11）696-697.

[3] 楊一邨，蘇振飛.十二指腸損傷延遲診治的教訓(xùn)[J].中 華 肝 膽 外 科 雜 志 2006.12（11）：732-733.

[4]劉志民，馮延昌.十二指腸損傷手術(shù)方式的選擇及結(jié)果評價[J].中國實(shí)用外科雜志2000，20(12)759-760

[5] 高志青，杜建軍.空腸十二指腸吻合治療，十二指腸損傷的療效分析[J].中國實(shí)用外科雜志，1999，19（6）355.

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[7] 陳慶永，王春友等.損傷控制手術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)復(fù)合傷合并胰十二指腸損傷中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2007，15:251-252.