腹腔鏡下宮角妊娠手術(shù)治療的臨床分析

高 然，楊 涵，張燕萍，彭信刊

（昆明市婦幼保健院 婦科 云南 昆明 650031）

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮的角部，是一種罕見的妊娠，臨床上發(fā)病率較低，占異位妊娠的2%~4%[1]，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。子宮角部組織較薄，又是子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管吻合處，血運(yùn)豐富，孕囊種植在子宮角部，隨著孕周增長(zhǎng)，易導(dǎo)致子宮角部破裂，將引起致命性的腹腔內(nèi)大出血和休克。因此，宮角妊娠的早期準(zhǔn)確診斷及治療極為重要[2]。手術(shù)是宮角妊娠的主要治療手段，腹腔鏡因微創(chuàng)、效果好、患者痛苦少，越來越受到廣大婦女青睞[3]。我院2013 年1 月—2014 年5 月收治了21 例超聲提示的子宮角部妊娠患者，均行腹腔鏡下患側(cè)宮角切開取胚術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院2013 年1 月－2014 年5 月收治的21 例子宮角部妊娠患者，所有患者均經(jīng)B 超及腹腔鏡確診為宮角妊娠。年齡23~37 歲，平均年齡29 歲。21 例患者中均有停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血等臨床表現(xiàn)，停經(jīng)時(shí)間42~106d，術(shù)前血β-HCG 為（1024~67 892）m IU/m l。

二、治療方法：所有患者均按腹腔鏡手術(shù)前常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備，并簽署手術(shù)同意書。采用腹腔鏡及其輔助設(shè)備，患者取頭低臀高膀胱截石位，采用氣管插管全身麻醉，切開氣孔皮膚約10mm，從臍部置入腹腔鏡，氣腹形成后檢查盆腔，然后在直視下避開血管，分別在左髂前上棘上兩橫指處和左髂前上棘上兩橫指與臍連線中點(diǎn)處進(jìn)行穿刺，放入手術(shù)器械。術(shù)中見患側(cè)宮角向外凸出，表面呈紫藍(lán)色，張力大，患側(cè)子宮圓韌帶向外側(cè)移位，雙側(cè)附件未見異常。術(shù)中于宮角妊娠包塊與正常子宮交界處注射垂體后葉素6U，待子宮變白后，在病灶最膨突處用超聲刀切開2~3cm，用兩把分離鉗鈍銳性結(jié)合完整剝離出妊娠組織，用勺狀鉗經(jīng)穿刺口完整取出組織，用雙極鉗電凝創(chuàng)面止血，1-0 可吸收線分兩層連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面，反復(fù)生理鹽水沖洗創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，縫合穿刺口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后靜滴縮宮素20 單位促進(jìn)子宮收縮，及預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療1~3d。

結(jié) 果 21 例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，均全部一次性完全清除病灶，清除的組織術(shù)后病檢均見絨毛，成功率100%。所有患者術(shù)中術(shù)后生命征均平穩(wěn)，21 例患者無一例患者因出血多輸血治療，或出血無法控制而改變治療方式，甚至切除子宮。術(shù)中平均出血量55ml，平均手術(shù)時(shí)間32min。術(shù)后8h 拔出尿后即可活動(dòng)，自解小便通暢，24h 內(nèi)均可排氣。平均住院天數(shù)5d，均痊愈出院。術(shù)后定期隨訪21 例患者無任何并發(fā)癥，無持續(xù)性腹痛、盆腔感染等情況發(fā)生，1 月內(nèi)血β-HCG 均降至正常，無持續(xù)性異位妊娠病例發(fā)生。

討 論 一、子宮角部妊娠的診斷 宮角妊娠早期診斷困難，易誤診為子宮內(nèi)正常妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠等，在孕囊尚未破裂前可無任何癥狀或癥狀輕微，一旦破裂往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性出血而危機(jī)生命[4]，甚至需切除子宮而使患者喪失生育能力，所以早期準(zhǔn)確診斷及治療極為重要[2]。有學(xué)者提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）腹痛伴子宮不對(duì)稱增大；（2）子宮不對(duì)稱增大，膨隆處病灶將同側(cè)圓韌帶推向外側(cè)方；（3）胎兒娩出后，胎盤滯留在一側(cè)子宮角。只要符合三項(xiàng)中任何一項(xiàng)均可診斷為宮角妊娠，但此診斷標(biāo)準(zhǔn)不能作為早期診斷。盡管超聲檢查在宮角妊娠診斷中具有重要價(jià)值，但存在一定局限性，且難以將宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠區(qū)分，其診斷的符合率僅有81.03%[6]。而腹腔鏡下子宮呈不對(duì)稱增大，根據(jù)圓韌帶與同側(cè)突出病灶的關(guān)系，即圓韌帶位于同側(cè)宮角病灶的外側(cè)則可確診[6-7]。本研究表明，腹腔鏡確診宮角妊娠的準(zhǔn)確率為100%，明顯高于超聲檢查等，具有較好的臨床價(jià)值。

二、子宮角部妊娠的治療：宮角妊娠刮宮難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、容易漏吸，手術(shù)時(shí)出血洶涌、不易止血，故既往多采用開腹手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，宮角妊娠的治療已有多種方法[8]，如B 超監(jiān)視下吸宮術(shù)、腹腔鏡下宮角切除術(shù)、宮腔鏡下治療等。腹腔鏡治療宮角妊娠在國內(nèi)外均有報(bào)道，主要方法有腹腔鏡下吸宮術(shù)、腹腔鏡下妊娠物剔除術(shù)、腹腔鏡下宮角楔型切除術(shù)[9]，此類手術(shù)方式可盡可能的保留器官的完整性[10]。本研究采用腹腔鏡下患側(cè)宮角切開取胚術(shù)，術(shù)中于宮角妊娠包塊與正常子宮交界處肌層內(nèi)注射垂體后葉素6u，可使子宮肌層血管強(qiáng)烈收縮，減少術(shù)中出血量，在腹腔鏡的放大作用下，一次性完全、徹底的清除妊娠組織，保留了子宮及輸卵管的形態(tài)，為患者最大程度的保留了生育功能，且術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小。本研究對(duì)21 例患者定期隨訪，無任何并發(fā)癥，更進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡對(duì)宮角妊娠診治中的臨床價(jià)值。

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