美國空中醫(yī)療救援的發(fā)展與現(xiàn)狀

◎ 張亞麗

美國空中醫(yī)療救援的發(fā)展與現(xiàn)狀

◎ 張亞麗

空中醫(yī)療救援的優(yōu)點(diǎn)不僅在于可以給病人提供較高水平的醫(yī)療救護(hù)，更在于其能更快速響應(yīng)求救，節(jié)省運(yùn)送時(shí)間。特別是對(duì)重病或重傷病人的處理，以最短時(shí)間將病人帶到醫(yī)生身邊獲得直接救護(hù)始終是最重要的原則。直升機(jī)可實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)飛行，從而可最大限度縮短飛行距離，避免如地面救護(hù)車一樣遭受交通堵塞帶來的時(shí)機(jī)延誤。另一方面，空中醫(yī)療救援對(duì)于遠(yuǎn)離地面緊急醫(yī)療服務(wù)或創(chuàng)傷中心的病人也極為有益。

美國院前急救遵循英美模式（Anglo-American model），即要求在最短的時(shí)間內(nèi)把傷病員送到醫(yī)院[1]。美國最早的空中醫(yī)療后送實(shí)踐開始于1969年Cowley通過軍用直升機(jī)將休克病人快速轉(zhuǎn)運(yùn)到其創(chuàng)傷中心。美國第一個(gè)社會(huì)性質(zhì)并以醫(yī)院為中心的直升機(jī)醫(yī)療急救項(xiàng)目是1972年科羅拉多州的“Flight for life”,以丹佛市的圣安東尼中位醫(yī)院為基地，僅通過一架云雀III型直升機(jī)開展緊急醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，美國目前的空中醫(yī)療服務(wù)非常發(fā)達(dá),可用于救援的直升機(jī)有近萬架。據(jù)估算美國每年要進(jìn)行40萬架次直升機(jī)應(yīng)急救援任務(wù)和大約10萬至15萬架次固定翼醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)。

1、美國空中醫(yī)療救援模式的發(fā)展

美國空中醫(yī)療救援采用商業(yè)模式運(yùn)作，大致可分為三種類型：醫(yī)院主導(dǎo)模式、公共服務(wù)模式和社區(qū)主導(dǎo)模式。

1.1 醫(yī)院主導(dǎo)模式

傳統(tǒng)的以醫(yī)院為主導(dǎo)的模式中通常會(huì)有贊助醫(yī)院，再由該醫(yī)院雇傭一個(gè)持有FAA認(rèn)證的Part 135直升機(jī)運(yùn)營(yíng)商，由該運(yùn)營(yíng)商負(fù)責(zé)管理直升機(jī)緊急醫(yī)療服務(wù)中的所有飛行相關(guān)事務(wù)，運(yùn)營(yíng)商須自備1架直升機(jī)、若干飛行員和機(jī)械師，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通常是醫(yī)院雇員，一般是由急救醫(yī)師和危重病護(hù)士組成。直升機(jī)一般停落在該醫(yī)院。醫(yī)院按照約定須每月向直升機(jī)運(yùn)營(yíng)商支付一筆底薪，每執(zhí)行一次飛行任務(wù)再額外支付費(fèi)用。這種項(xiàng)目大多是非盈利性質(zhì)的，醫(yī)院會(huì)向當(dāng)事方收取一定的轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)費(fèi)用。這種以醫(yī)院為主導(dǎo)的傳統(tǒng)模式在上世紀(jì)70年代直升機(jī)緊急醫(yī)療服務(wù)（HEMS）剛起步時(shí)最為常用，且直到90年代末期仍是最常用模式。

1.2 公共服務(wù)模式

公共服務(wù)模式也稱政府主導(dǎo)模式，由政府機(jī)構(gòu)如警署或其他公共安全機(jī)構(gòu)主管緊急醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。這些機(jī)構(gòu)提供的緊急醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為全日制和非全日制，所雇醫(yī)護(hù)隊(duì)伍水平也有差別，但此模式有一個(gè)共同的關(guān)鍵要素，即基于“公共服務(wù)”這個(gè)宗旨，一般不向病人收取直升機(jī)緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用。

1.3 社區(qū)主導(dǎo)模式

社區(qū)主導(dǎo)模式是上世紀(jì)90年代發(fā)展起來的新興直升機(jī)緊急醫(yī)療服務(wù)模式。在該模式下，Part 135直升機(jī)運(yùn)營(yíng)商全盤經(jīng)營(yíng)直升機(jī)緊急醫(yī)療服務(wù)，包括購買或租賃直升機(jī)、雇傭飛行員及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等。盡管該模式的服務(wù)提供方會(huì)與當(dāng)?shù)財(cái)?shù)家醫(yī)院保持接收病人方面的合作，但它不從隸屬于任何一家醫(yī)院。由飛機(jī)運(yùn)營(yíng)商直接向病人的保險(xiǎn)公司收取醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用，而醫(yī)院則通常不參與這一過程。

2、美國強(qiáng)大的航空救援力量

美國航空工業(yè)及通用航空發(fā)達(dá)，航空器裝備量大，其空中救援力量是世界上最強(qiáng)大的，主要航空救援力量包括美國空軍、海岸警衛(wèi)隊(duì)、國民航空警衛(wèi)隊(duì)、各州航空救援力量及其他社會(huì)力量等。

2.1 美國空軍

美國于1956年頒布《全國搜索救援計(jì)劃》，其中明確規(guī)定美國空軍為本土范圍的陸上航空搜救執(zhí)行機(jī)構(gòu)，其通過空軍救援協(xié)調(diào)中心（AFRCC）協(xié)調(diào)政府軍方、各州搜救機(jī)構(gòu)以及擁有航空能力的企業(yè)、組織。美國空軍擁有現(xiàn)役官兵330159名，后備隊(duì)員68872名，裝備了有人駕駛飛機(jī)5573架，無人機(jī)180架，直升機(jī)216架。其中，除了2402架戰(zhàn)斗機(jī)，182架轟炸機(jī)，360架攻擊機(jī)外，其余3025架各類飛機(jī)和直升機(jī)基本上都可以用于航空應(yīng)急醫(yī)療救援。另外，美國空軍還可根據(jù)需要調(diào)配5205架陸軍直升機(jī)，795架海軍陸戰(zhàn)隊(duì)直升機(jī)，460架海軍直升機(jī)的部分裝備用于航空應(yīng)急醫(yī)療救援。

圖1 美國C-130運(yùn)輸機(jī)

圖2 典型美國直升機(jī)內(nèi)部配備

2.2 美國海岸警衛(wèi)隊(duì)

美國海岸警衛(wèi)隊(duì)是一個(gè)特殊兵種，它執(zhí)行救生、保護(hù)國家財(cái)產(chǎn)、保衛(wèi)國家安全、實(shí)施科學(xué)調(diào)查和執(zhí)行法律等方面的任務(wù)，是美國的一支重要救援力量。有42000名現(xiàn)役官兵，7500名預(yù)備役官兵，29000名輔助人員，7700名民間雇員。裝備有213架飛機(jī)，其中68架運(yùn)輸和巡邏機(jī)，145架直升機(jī)。

2.3 國民航空警衛(wèi)隊(duì)

國民航空警衛(wèi)隊(duì)（CAP）是美國空軍的一支輔助力量，主要執(zhí)行空中搜索救援服務(wù)，學(xué)員培訓(xùn)和航空航天教育等，有學(xué)員或志愿者57000名。1600多個(gè)地區(qū)性機(jī)構(gòu)遍布美國各州。擁有輕型飛機(jī)535架，且志愿者擁有的4300架各類飛機(jī)也可參加搜索救援服務(wù)。

2.4 各州的航空救援力量

美國各州除了有空軍、海岸警衛(wèi)隊(duì)和民用航空巡邏隊(duì)駐扎的空中救援力量外，還擁有自己的空中搜救隊(duì)伍。如弗吉尼亞警察航空隊(duì)擁有4架Bell407、l架BK117、2架BO105直升機(jī)和4架Cessnal82固定翼飛機(jī)。

2.5 其他社會(huì)航空救援力量

其他航空救援力量包括大型醫(yī)院配備的直升機(jī)，大企業(yè)擁有的飛機(jī)及私人飛機(jī)等。這也是一支非常強(qiáng)大的航空救援力量。美國由于通用航空產(chǎn)業(yè)比較發(fā)達(dá)，大量的個(gè)人、企業(yè)都擁有包括直升機(jī)在內(nèi)的各種通用飛機(jī)，僅紐約市民用直升機(jī)保有量就超過2000架。

3、完善的空中救援醫(yī)療后送體系

美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)行動(dòng)中，設(shè)置了五級(jí)醫(yī)療后送體系[2]。第一級(jí)主要是自救和軍醫(yī)戰(zhàn)場(chǎng)急救；第二級(jí)主要由前沿手術(shù)隊(duì)和前沿復(fù)蘇手術(shù)小組組成的機(jī)動(dòng)醫(yī)療隊(duì)完成，如果運(yùn)送時(shí)間少于90分鐘，直接后送至第三級(jí)救治機(jī)構(gòu)；第三級(jí)由位置固定的戰(zhàn)斗支援醫(yī)院組成，如果傷者情況穩(wěn)定，將進(jìn)一步轉(zhuǎn)交空運(yùn)醫(yī)療后送隊(duì)；第四級(jí)由安全區(qū)域的?？漆t(yī)院組成，為傷病員提供進(jìn)一步的醫(yī)療服務(wù)和?？凭戎危绻麄T傷勢(shì)較輕，則可重返戰(zhàn)場(chǎng)；第五級(jí)主要是后送至本土的大型綜合醫(yī)院，從而為傷病員提供進(jìn)一步優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。美國空運(yùn)醫(yī)療后送體系依托于上述醫(yī)療后送體系而存在，并發(fā)揮著重要作用，已經(jīng)成為目前美軍空運(yùn)醫(yī)療后送的標(biāo)準(zhǔn)做法。

而非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)中，美軍傷病員醫(yī)療救治主要采取空運(yùn)后送方式進(jìn)行，并采取指定后送和階梯后送兩種體制相結(jié)合的方法組織實(shí)施。非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)通常是針對(duì)短期突發(fā)事件進(jìn)行的，部署的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量相對(duì)有限。美軍在后送傷病員時(shí)，針對(duì)具體情況將某個(gè)區(qū)域的傷病員按照預(yù)定路線直接后送至指定地點(diǎn)，這種后送體制較戰(zhàn)爭(zhēng)情況下的軍事行動(dòng)簡(jiǎn)單，多數(shù)情況下分為三級(jí)或四級(jí)后送體制。這兩種體制結(jié)合有利于醫(yī)療支援優(yōu)化配置，提高醫(yī)療救治效率。

4、先進(jìn)的裝備及機(jī)組人員配備

由于美國院前急救是在最短的時(shí)間內(nèi)把傷病員送到醫(yī)院的模式，空運(yùn)醫(yī)療后送就在其中占到了很大的份量。空運(yùn)醫(yī)療后送質(zhì)量在很大程度上依賴于空運(yùn)醫(yī)療后送裝備的性能，美國也在空運(yùn)醫(yī)療后送的航空飛行器和機(jī)載醫(yī)療設(shè)備改裝和研發(fā)方面投入了大量的人力、物力。定翼型后送機(jī)種：C-5銀河型運(yùn)輸機(jī)，C-17環(huán)球霸王型運(yùn)輸機(jī)，C130-力士型運(yùn)輸機(jī)，C-94“夜鶯”運(yùn)輸機(jī)；旋翼型后送機(jī)種：CH-47D契奴克運(yùn)輸直升機(jī)，CH-53超級(jí)種馬運(yùn)輸直升機(jī)，UH-60Q黑鷹救護(hù)直升機(jī)，S-76通用全天候運(yùn)輸直升機(jī)，V-22魚鷹運(yùn)輸直升機(jī)[3]。另外，美國是最早把“空中醫(yī)院”應(yīng)用在戰(zhàn)時(shí)救治和后送傷病員的國家之一，也是目前世界上擁有“空中醫(yī)院”最多、設(shè)備最先進(jìn)的國家。美軍的空中醫(yī)院大都是用C-130運(yùn)輸機(jī)（圖1）改裝而成，少數(shù)是由C-5“銀河”大型運(yùn)輸機(jī)改裝的。C-130運(yùn)輸機(jī)改裝的“空中醫(yī)院”分上下兩層，機(jī)艙內(nèi)可調(diào)和增壓。機(jī)上設(shè)有手術(shù)室、急救室、消毒室、血庫、X線室、化驗(yàn)室、外科治療室和病房等。美軍的這些空中醫(yī)院可為3000～5000人提供醫(yī)療服務(wù)，可接收一個(gè)中隊(duì)的傷病員進(jìn)行初步醫(yī)療和護(hù)理。C-94“夜鶯”運(yùn)輸機(jī)改裝的空中醫(yī)院設(shè)有專門的特殊護(hù)理區(qū)，醫(yī)療供應(yīng)區(qū)，備用電站以及控制機(jī)艙溫度、醫(yī)用氧、真空抽吸系統(tǒng)的工作站，還配備有心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、恒溫箱、輸液泵以及儲(chǔ)存血液和生物制品的醫(yī)用冰箱等。

美國常規(guī)的空運(yùn)救護(hù)機(jī)上醫(yī)療小組成員為飛行護(hù)士和飛行醫(yī)療技師，他們能夠處理飛行過程中的突發(fā)病情變化；重癥空運(yùn)救護(hù)梯隊(duì)人員配備為一名ICU資格認(rèn)證醫(yī)師，一名ICU護(hù)士和一名呼吸治療師；空運(yùn)救護(hù)手術(shù)醫(yī)療隊(duì)包括創(chuàng)傷外科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室技師或護(hù)士。相對(duì)而言，C-130運(yùn)輸機(jī)改裝的空中醫(yī)院的醫(yī)療組成員則更為全面，編有醫(yī)生、護(hù)士、牙醫(yī)、放射線技師、勤務(wù)保障等人員，共128人。

5、美國空中醫(yī)療救援輔助設(shè)備

5.1 直升機(jī)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)點(diǎn)研究表

美國發(fā)布了《2014年美國相鄰區(qū)域直升機(jī)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)點(diǎn)研究表》，通過這份表格清單，可以清楚地研究美國各州所共同擁有的緊急直升機(jī)服務(wù)點(diǎn)都有哪些，處于什么狀態(tài)，以及其具體位置。在這份清單的前言中寫道：此清單之意圖旨在提高各州對(duì)共有直升機(jī)資源的利用能力。這些資源可被事故管理組、區(qū)域協(xié)調(diào)中心、森林保護(hù)署所共有。

5.2 急救地圖

急救地圖是由美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)與賓夕法尼亞大學(xué)合作的成果。使用者可通過此地圖深度了解美國任何一個(gè)州急救中心的詳細(xì)信息，以及乘坐救護(hù)車或直升機(jī)達(dá)到這些急救中心的具體時(shí)間，最大限度地保證了急救效率。美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)還開發(fā)出了急救地圖應(yīng)用軟件，讓人們使用起來更加方便快捷。

一般急救中心可分為一到五級(jí)。其中，一級(jí)與二級(jí)是綜合型急救中心，包含最完備的急救設(shè)施和最專業(yè)的急救人員，三、四、五級(jí)則是提供一些特定的急救項(xiàng)目，比如，手術(shù)、安撫病人、基本護(hù)理等。待病人情況穩(wěn)定后，再送往一級(jí)或二級(jí)急救中心。到達(dá)急救中心的時(shí)間一般分為45分鐘或60分鐘。交通工具則為救護(hù)車或直升機(jī)。與此同時(shí)，該地圖還具有導(dǎo)航、輸出和搜索等功能。

5.3 其他

近年來在美國，許多飛行技術(shù)，如夜視儀（NVS）及增強(qiáng)視景系統(tǒng)，雷達(dá)測(cè)高儀、GPS定位、衛(wèi)星跟蹤及最新應(yīng)用的直升機(jī)地形預(yù)警系統(tǒng)（HTAWS），經(jīng)過改進(jìn)被應(yīng)用到許多空中緊急醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)營(yíng)中。

6、結(jié)語

近幾年來，我國空中醫(yī)療救援體系得到了長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，近海區(qū)域的空中醫(yī)療后送已趨于常態(tài)化，政府軍隊(duì)也在加快步伐，而且已經(jīng)將空中醫(yī)學(xué)救援產(chǎn)業(yè)納入“十三五”重點(diǎn)規(guī)劃項(xiàng)目。但同時(shí)我國空中救援體系仍存在諸多方面的問題，比如醫(yī)療飛機(jī)少與國土面積廣、需求多之間的矛盾，配套設(shè)施、服務(wù)體系、法律法規(guī)等保障體系尚不完善，空中救援相配套的醫(yī)療設(shè)備短缺，國產(chǎn)相關(guān)設(shè)備發(fā)展緩慢、主要依賴進(jìn)口，專業(yè)人才儲(chǔ)備不足等[4]。隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，空中醫(yī)療救援已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家和部分發(fā)展中國家應(yīng)急救援的重要組成部分，而美國空中醫(yī)療救援已形成較為完整的救援體系，深入研究其空中醫(yī)療救援模式，結(jié)合中國國情，有助于發(fā)展中國的空中醫(yī)療救援事業(yè)。

作者單位：武警總醫(yī)院災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)研究所

[1] Air medical services[DB/OL]. http://en.wikipedia.org/wiki/Air_medical_services.

[2]馬中立,王建昌. 臨床航空醫(yī)學(xué)進(jìn)展[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:238-242.

[3]王志翔. 盤點(diǎn)美國空軍醫(yī)療運(yùn)輸飛機(jī)[J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2014,2(12):662-666.

[4]潘奕婷,彭碧波,劉超. 中國醫(yī)療救護(hù)飛機(jī)建設(shè)淺析[J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2014,2(12):703-705.