陪護(hù)人員特征對(duì)腦卒中病人健康相關(guān)生命質(zhì)量影響的前瞻性研究

韋慶雄，歐世寧，韋 寧，黃靈娟，蔣宏艷，梁 賢

隨著人口老齡化，腦卒中已成為我國(guó)致殘和致死率較高的疾病之一。對(duì)這部分人群的健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQOL）進(jìn)行干預(yù)，尤其是對(duì)可控影響因素進(jìn)行有效干預(yù)，可有效地改善預(yù)后。影響生命質(zhì)量除了病人本身的特征，不同的陪護(hù)特征，及陪護(hù)對(duì)出院后病人護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要［1］。因此探討不同特征的陪護(hù)對(duì)病人HRQOL的影響，試圖尋找可干預(yù)的相關(guān)變量。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 收集本院2010年5月—2013年7月因急性腦血管病入院的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死或腦出血病人；②合并偏癱；③MMSE檢測(cè)（≥24分）無(wú)明顯的認(rèn)知障礙。排除出院后轉(zhuǎn)至養(yǎng)老院或其他康復(fù)醫(yī)院配以護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)職陪護(hù)的病人。陪護(hù)納入標(biāo)準(zhǔn)：①選取家庭中陪護(hù)時(shí)間最長(zhǎng)的陪護(hù)；②年齡≥18歲；③納入時(shí)未接受抑郁藥物治療或心理咨詢。最終納入142例需由家庭人員進(jìn)行陪護(hù)的病人。隨訪時(shí)間為急性期（基線）、1年后。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具及方法 ①健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF－36），包括軀體健康和精神健康兩部分。分?jǐn)?shù)0分～100分，分?jǐn)?shù)越高健康程度越高。②流調(diào)中心用抑郁自評(píng)量表（CES－D）［2］，包含20個(gè)條目，分?jǐn)?shù)0分～60分，如分?jǐn)?shù)≥16分提示有高水平的抑郁癥狀。抑郁評(píng)分≥16分界定為存在抑郁癥狀。③Piper疲乏量表（PFS）評(píng)估疲勞狀況，共22個(gè)條目，評(píng)分0分～10分。分為4個(gè)亞組評(píng)估：行為／嚴(yán)重度（6個(gè)條目）；情感意義（5個(gè)條目）；感官疲勞（5個(gè)條目）；認(rèn)知／情緒（6個(gè)條目）?？偡秩∫陨蠗l目合計(jì)平均值，分?jǐn)?shù)越高提示有越明顯的疲勞。④家庭功能評(píng)定（FAD）有兩個(gè)條目［3］：家庭溝通（9個(gè)條目）和問(wèn)題解決（6個(gè)條目），每個(gè)條目1分～4分，分?jǐn)?shù)越高提示越不健康。如陪護(hù)無(wú)法返院接受問(wèn)卷調(diào)查，則通過(guò)寄送紙質(zhì)問(wèn)卷結(jié)合電話隨訪進(jìn)行調(diào)查。⑤Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表（WMFT）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能［4］，統(tǒng)計(jì)15個(gè)條目完成時(shí)間（s）。⑥卒中影響量表（SIS 3．0）評(píng)價(jià)病人 HRQOL［5］，該量表分8個(gè)部分59個(gè)條目，其中4部分有關(guān)軀體功能，包括力量、手部功能、移動(dòng)性、日常生活活動(dòng)能力；上述4項(xiàng)可合并為軀體功能總分。其余4項(xiàng)分別為心態(tài)和情緒、交流、記憶和思維、社會(huì)參與。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 首先采用皮爾遜（Pearson’s）相關(guān)分析和雙列（Biserial）相關(guān)系數(shù)對(duì)陪護(hù)及病人在基線、隨訪1年時(shí)SIS的5個(gè)家庭變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，篩選出適合回歸模型的變量。隨后進(jìn)行分層多元回歸線性分析探討陪護(hù)和家庭變量在每次觀察隨訪時(shí)間與SIS變量的相關(guān)性。為了篩選最有意義的變量進(jìn)行回歸分析，僅納入卒中病人和陪護(hù)特征中至少表現(xiàn)出與SIS變量之一顯著關(guān)聯(lián)的因素進(jìn)入模型。

2 結(jié)果

2．1 一般情況及相關(guān)量表評(píng)分 照顧者年齡25歲～85歲，平均56．68歲，其中女性占67%，配偶占79%，高中文化及以上占34%。卒中病人年齡30歲～83歲，平均62．21歲，男性為主（64%）。急性期 MRI顯示，88%病人為腦梗死，57%累及右側(cè)大腦半球。依據(jù)關(guān)節(jié)肢體活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，80%病人為輕度、中度肢體癱瘓。陪護(hù)人員軀體健康得分為（52．13±8．80）分，表現(xiàn)出輕度抑郁（9．58分±8．63分）和疲勞（9．58分±8．63分）癥狀。多數(shù)陪護(hù)人員顯示健康的家庭溝通（2．01分±0．46分）及問(wèn)題解決（1．89分±0．49分）。卒中幸存者 WMFT評(píng) 分 ：基 線0． 90s～ 106． 79s（ 26． 49s± 28． 47s）；隨 訪1年 ：1． 62s～ 150． 92s（ 19． 74s±26．44s）。卒中病人SIS評(píng)分隨訪1年顯示較高，但在軀體功能和社會(huì)參與項(xiàng)目上分?jǐn)?shù)較低。卒中病人SIS各變量評(píng)分。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間卒中病人HRQOL評(píng)分（±s） 分

表1 不同時(shí)間卒中病人HRQOL評(píng)分（±s） 分

SIS項(xiàng)目 基線 隨訪1年54．95±13．63 61．77±16．61心態(tài)和情緒 76．75±14．32 78．14±16．40交流 84．31±18．46 85．01±14．09記憶和思維 83．12±15．97 84．08±16．13社會(huì)參與軀體功能51．15±17．62 63．81±20．90

2．2 陪護(hù)人員特征與卒中病人HRQOL的關(guān)系（見(jiàn)表2）

表2 陪護(hù)特征與病人生命質(zhì)量的關(guān)系（r值）

2．3 隨訪1年后卒中病人HRQOL回歸分析 隨訪1年后，基線陪護(hù)的抑郁癥狀是預(yù)測(cè)卒中病人心態(tài)和情緒、社會(huì)參與的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)功評(píng)分較低。男性卒中病人心態(tài)和情緒、交流評(píng)分較低。此外，高齡卒中病人較低齡者交流得分顯著降低。見(jiàn)表3。

表3 隨訪1年后卒中病人健康相關(guān)生命質(zhì)量預(yù)測(cè)因素

3 討論

本研究通過(guò)較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶栽O(shè)計(jì)，采用國(guó)際統(tǒng)計(jì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為國(guó)內(nèi)首次探討陪護(hù)對(duì)卒中病人遠(yuǎn)期HRQOL的大樣本研究?？傮w而言，本研究的遠(yuǎn)期HRQOL預(yù)測(cè)因子為卒中病人基線時(shí)的抑郁癥狀。此外發(fā)現(xiàn)，病人HRQOL的部分亞分類(lèi)條目也可通過(guò)陪護(hù)的某些特征進(jìn)行預(yù)測(cè)。陪護(hù)人員抑郁為陪護(hù)人員特征中唯一預(yù)測(cè)卒中病人HRQOL的因素。通常而言，來(lái)自親屬的陪護(hù)人員與非親屬的陪護(hù)人員相比，護(hù)理病人過(guò)程中更容易出現(xiàn)抑郁癥狀［6］。如陪護(hù)在病人急性期即有抑郁表現(xiàn)，對(duì)卒中病人的康復(fù)不利。陪護(hù)人員的抑郁癥狀與卒中病人隨訪1年后的軀體功能無(wú)相關(guān)性，但與病人的心態(tài)和情緒、社會(huì)參與顯著相關(guān)。這可能是由于經(jīng)歷1年的隨訪后，卒中病人已經(jīng)獲得了足夠多的康復(fù)，因此各項(xiàng)軀體功能評(píng)分（如手部功能、移動(dòng)度、日?；顒?dòng)能力）改善較明顯。然而，此時(shí)病人參與社交活動(dòng)的需求較急性期更為迫切，因而更依賴陪護(hù)人員的共同參與。因此，持續(xù)抑郁的陪護(hù)人員如果社交參與的積極性較低，則容易影響病人的社會(huì)參與度。國(guó)外研究顯示，如配偶表現(xiàn)為抑郁癥狀，則另一方在情緒上也會(huì)遭受不同程度的負(fù)面影響［7］。因此，陪護(hù)人員抑郁癥狀越重對(duì)病人的HRQOL影響越大。將來(lái)有必要開(kāi)展關(guān)于陪護(hù)人員精神健康（尤其是合并抑郁的亞群）與卒中病人康復(fù)的關(guān)系研究，進(jìn)一步澄清此問(wèn)題。

提示，為應(yīng)對(duì)卒中病人的陪護(hù)人員早期進(jìn)行抑郁癥篩查，如出現(xiàn)抑郁，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估及治療。有研究顯示，護(hù)理人員定期對(duì)罹患抑郁癥的陪護(hù)人員進(jìn)行電話疏導(dǎo)也有一定效果［8］。此外，還有認(rèn)知行為干預(yù)也可改善陪護(hù)人員抑郁［9］。同時(shí)，對(duì)合并抑郁的陪護(hù)人員開(kāi)展心理咨詢及培訓(xùn)［10］，使得陪護(hù)人員感受到多方的支持和關(guān)心，亦可對(duì)其抑郁的防治起一定作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)卒中病人陪護(hù)人員抑郁癥狀普遍存在，且與病人HRQOL明顯相關(guān)。將來(lái)研究需進(jìn)一步探討特定的抑郁量表篩查及干預(yù)措施的有效性，及時(shí)對(duì)卒中病人陪護(hù)人員進(jìn)行抑郁防治，最終改善病人的HRQOL和預(yù)后。

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