輔助性肝移植的技術(shù)思考

朱志軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝臟移植中心，首都醫(yī)科大學(xué)兒童肝臟移植臨床診療與研究中心，國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

輔助性肝移植雖然是一種特殊的肝移植方式，但在肝移植開(kāi)展的早期已經(jīng)被不斷嘗試［1］。這是因?yàn)檩o助性肝移植在保留全部或部分患者自體肝臟的基礎(chǔ)上植入移植肝臟［2］，這使得供體肝臟處于輔助地位，即使因?yàn)榕懦夥磻?yīng)或并發(fā)癥導(dǎo)致移植物功能不良，患者仍可以在一定程度上依賴(lài)自體肝臟，從而減少供肝功能不良帶來(lái)的不利影響［3］。因此在免疫抑制方案、肝移植技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足的早期階段，輔助性肝移植成為一個(gè)相對(duì)“安全”的方案［3］。早在1964 年Absolon 等［4］就報(bào)道了輔助性肝移植的病例。然而輔助肝臟植入的空間受限，可供吻合的血管不夠理想，手術(shù)技術(shù)復(fù)雜。隨著肝移植發(fā)展和成熟，生存率不斷提高，輔助性肝移植因技術(shù)復(fù)雜并沒(méi)有得到普及。在經(jīng)典的非輔助性肝移植快速發(fā)展的背景下，輔助肝移植的探索被擱置。隨著肝移植的臨床開(kāi)展，供體不足成為瓶頸性問(wèn)題。輔助性肝移植對(duì)于急性肝衰竭、遺傳性疾病存在特殊的價(jià)值，而且供體體積需求小，使得部分患者為及時(shí)的獲得供體，可增加體積不足供體的利用，因而獲得再次發(fā)展的機(jī)會(huì)。

在供體不足的背景下，病情進(jìn)展迅速的危重患者，盡早的接受肝移植治療已經(jīng)成患者能否存活的關(guān)鍵問(wèn)題［5］。1991 年，德國(guó)學(xué)者首次將輔助性肝移植用于急性肝功能衰竭患者獲得成功［6］。部分急性肝衰竭患者的自體殘余肝臟通過(guò)再生能夠逐漸恢復(fù)功能，患者可停用免疫抑制藥物最終依賴(lài)自身肝臟繼續(xù)生存［7］。這成為輔助性肝移植的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因此急性肝衰竭患者的輔助性肝移植成為一種經(jīng)典的治療方法［8］。然而對(duì)于移植醫(yī)生，急性肝衰竭患者的輔助性肝移植也是一個(gè)挑戰(zhàn)。首先由于急性肝衰竭病情兇險(xiǎn)進(jìn)展極為迅速，可能伴隨多個(gè)器官功能不良。而急性肝衰竭尚存在保守治療后恢復(fù)的可能性，因此內(nèi)科治療和效果判定又增加患者等待肝移植的時(shí)間，這使得病情進(jìn)一步發(fā)展。病情危重患者主要威脅手術(shù)安全的問(wèn)題包括：凝血障礙、腎功能不良、肝性腦病、顱內(nèi)高壓和組織水腫等。這些問(wèn)題影響肝移植的技術(shù)操作和預(yù)后［6］。因此圍術(shù)期的重癥管理非常重要，顱內(nèi)高壓?？蓪?dǎo)致不可逆腦損傷，肝移植預(yù)后明顯下降，在患者意識(shí)障礙、機(jī)械通氣和內(nèi)環(huán)境紊亂的情況下，快速出現(xiàn)的肺部感染和菌血癥成為手術(shù)禁忌。因此，肝移植術(shù)前在完善支持治療、管控并發(fā)癥的同時(shí)，需要實(shí)時(shí)評(píng)估患者情況，監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)手術(shù)禁忌證。肝移植術(shù)中和術(shù)后，需要密切注意患者的血壓、容量、電解質(zhì)變、酸堿平衡等指標(biāo)變化，不斷調(diào)整凝血。肝移植手術(shù)方案制定時(shí)應(yīng)該避免采用復(fù)雜的血管或膽道吻合方式、避免非常規(guī)的肝臟劈分和減體積方法。在供體肝臟選擇時(shí)，供體肝臟體積必須足夠，采用輔助性肝移植手術(shù)方式，雖然保留部分自體肝臟，但移植物體重比（graft to body weight ratio，GRBWR）仍然要控制在0.8 %以上［9］。這是因?yàn)榛颊咭呀?jīng)處于嚴(yán)重的肝臟衰竭狀態(tài)，肝移植術(shù)后必須快速改善情況。急性肝衰竭患者，如果出現(xiàn)移植肝體積相對(duì)或絕對(duì)的不足，其不利影響會(huì)被放大。此外也應(yīng)避免因手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的恢復(fù)延遲。急性肝衰竭的患者肝臟萎縮常不明顯，腹腔內(nèi)臟器水腫，腸道擴(kuò)張同時(shí)存在，因此，在保障供體肝臟體積的前提下，又需要考慮腹腔空間，對(duì)于腹腔較小的患者，不宜保留過(guò)多的肝臟，以免增加手術(shù)難度。在具體操作中應(yīng)盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷、控制出血量、減少下腔靜脈阻斷導(dǎo)致的腎臟淤血、避免血壓劇烈波動(dòng)。簡(jiǎn)捷快速的手術(shù)過(guò)程，可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于多支膽道、門(mén)靜脈和動(dòng)脈的供者，應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整劈分位置，降低吻合難度，減少創(chuàng)面血管分布，縮短手術(shù)時(shí)間。尸體來(lái)源的供肝，可通過(guò)血管補(bǔ)片體外重建血管吻合端，降低體內(nèi)吻合的難度。對(duì)于急性肝衰竭的輔助性肝移植，技術(shù)改良和創(chuàng)新應(yīng)以減少對(duì)受者的手術(shù)打擊為前提。由于凝血功能?chē)?yán)重障礙，術(shù)后腹腔內(nèi)出血和積血容易出現(xiàn)，通過(guò)補(bǔ)充凝血物質(zhì)、凝血因子多可糾正，早期再次手術(shù)需要慎行。

原發(fā)于肝臟或者累及肝臟的遺傳代謝性疾病也是肝移植的重要適應(yīng)證［10］。1989 年原位輔助性部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）術(shù)式剛剛問(wèn)世［11］，就被用于治療代謝性肝臟疾病。一些遺傳代謝性疾病并不導(dǎo)致肝臟嚴(yán)重?fù)p傷［12］，此時(shí)，肝移植的目的僅為通過(guò)移植物改善特定的代謝缺陷，在很多情況下患者并不需要大量的肝組織，就可以彌補(bǔ)代謝缺陷。而患者的自體肝臟仍能發(fā)揮功能，也沒(méi)有必要完全切除。此時(shí)，輔助性肝移植成為更為理想的選擇。但是與前面急性肝衰竭的輔助性肝移植截然不同，遺傳代謝性疾病的輔助性肝移植旨在獲得特定基因正常的肝臟。因此，技術(shù)的探索主要集中于如何高效地利用自體肝臟，如何植入較小的移植物，以及術(shù)后如何保障供體和自體肝臟的血流平衡。首先遺傳代謝性疾病的患者主要集中于小兒。嬰幼兒身長(zhǎng)和腹腔容積有限，需要的供體肝臟體積也小。供體肝臟常常來(lái)自患兒父母捐獻(xiàn)的左外葉肝臟，供肝體積遠(yuǎn)超出受者需要的肝臟體積。有時(shí)需要進(jìn)行左外葉肝臟減體積處理［13］，而輔助性肝移植保留患兒部分肝臟，這更容易導(dǎo)致腹腔空間不足，因此腹腔容積有限的患兒接受輔助性肝移植存在挑戰(zhàn)。肝體積調(diào)整的另一個(gè)目的是，調(diào)整供體肝臟和受者剩余肝臟的比例，因?yàn)楫?dāng)受者肝臟占據(jù)優(yōu)勢(shì)時(shí)，可能出現(xiàn)患者原發(fā)疾病再次出現(xiàn)。而在筆者團(tuán)隊(duì)提出的交叉輔助肝移植中［14］，供體肝臟來(lái)自另一個(gè)遺傳代謝性疾病患者的多米諾供肝，如果供肝體積過(guò)大，受者也可能出現(xiàn)供者疾?。?5］。筆者團(tuán)隊(duì)在熟練開(kāi)展左外葉肝臟減體積操作的基礎(chǔ)上，采用肝段切除和非規(guī)則減體積等方法保障供肝和殘肝體積上的平衡。由于肝臟接受更為復(fù)雜的劈分，可能出現(xiàn)多支動(dòng)脈、門(mén)靜脈和膽道的情況。這些問(wèn)題又對(duì)血管吻合提出挑戰(zhàn)［16］，通常供體肝臟來(lái)自活體供者，無(wú)多余的血管可以利用。筆者團(tuán)隊(duì)采用胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈用作動(dòng)脈重建［17］，而門(mén)靜脈、肝靜脈吻合時(shí)的間置血管或血管補(bǔ)片，可通過(guò)尋找切除肝臟內(nèi)較大的門(mén)靜脈和肝靜脈血管獲得。復(fù)雜的血管吻合、復(fù)雜的肝組織劈分，以及供肝與殘肝的血流競(jìng)爭(zhēng)均增加了輔助性肝移植的不確定性。因此遺傳代謝性患者的輔助性肝移植手術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)摸索，而移植醫(yī)生必須對(duì)多種代謝問(wèn)題的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病規(guī)律和肝臟代償能力有深入的了解。需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證、精確計(jì)算供肝體積和合理選擇手術(shù)方式?；純耗挲g相對(duì)較大，原發(fā)遺傳代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和個(gè)體情況均較為明確的前提下，行輔助性肝移植或交叉輔助肝移植風(fēng)險(xiǎn)較小。

在活體肝移植廣泛開(kāi)展的背景下，供者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和術(shù)后軀體精神不適越來(lái)越受到關(guān) 注［18］。因此相對(duì)較小的手術(shù)創(chuàng)傷，更少的肝臟體積損失，可能會(huì)對(duì)供者產(chǎn)生更小的影響。對(duì)于身體健康的成人供者，減少重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）時(shí)間、盡早進(jìn)食、活動(dòng)、盡快實(shí)現(xiàn)傷口愈合，均能明顯改善供者的感受。然而成人受者需要較大體積的供體肝臟，多數(shù)供者需要捐獻(xiàn)60%～65%肝臟，即進(jìn)行肝右葉捐獻(xiàn)，這將不可避免地增加風(fēng)險(xiǎn)和不適［19］，降低捐獻(xiàn)意愿。因此如果供者捐獻(xiàn)左葉肝臟，受者進(jìn)行輔助性肝移植，可能在保證受者安全的同時(shí)增加供者捐獻(xiàn)意愿。而且部分供者由于左葉比例過(guò)小，右葉捐獻(xiàn)后可能出現(xiàn)殘肝體積不足，因此不能進(jìn)行捐獻(xiàn)。這種情況下，輔助性肝移植也成為一種選擇。1998 年Kasahara 等［20］報(bào)道了1996 — 1997 年期間為預(yù)防小肝綜合征而進(jìn)行的6 例APOLT。然而這只是在供肝體積不足的情況下，無(wú)奈的選擇，輔助性肝移植并不被作為終末期肝臟疾病的常規(guī)選擇。筆者團(tuán)隊(duì)在成人終末期肝病肝移植過(guò)程中，結(jié)合活體肝移植面臨的問(wèn)題，最終提出通過(guò)合理的適應(yīng)證選擇，一部分門(mén)脈高壓患者適合輔助性肝移植。門(mén)靜脈高壓無(wú)法通過(guò)藥物、手術(shù)和介入治療得到緩解時(shí)需進(jìn)行肝移植。其中一部分患者肝臟功能尚穩(wěn)定，終末期肝病模型（modle for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分較低，不能快速獲得供體，然而可能隨時(shí)因消化道出血而死亡。此時(shí)輔助性肝移植可以作為一個(gè)策略，利用患者殘存的肝臟功能，減少供肝體積需求，GRBWR 小于0.8 %的劈離肝、活體左葉肝臟均可作為供體。筆者團(tuán)隊(duì)嘗試進(jìn)行 9 例小體積移植物輔助肝移植治療門(mén)靜脈高壓，均獲得良好預(yù)后。這些病例的輔助性肝臟最終逐漸增大，完全替代自體肝臟，自體肝臟由于血流阻力大，再生潛能不足，最終萎縮。在進(jìn)行肝移植手術(shù)的時(shí)候，應(yīng)該充分考慮供體肝臟增大導(dǎo)致體積和空間變化，術(shù)中優(yōu)先保障供體肝臟的血流穩(wěn)定，充分考慮供體肝臟生長(zhǎng)后流出道和門(mén)靜脈角度變化，避免牽拉成角。流出道重建時(shí)，可擴(kuò)大左中肝靜脈的開(kāi)口，增加流出道直徑，增強(qiáng)吻合口抵抗扭轉(zhuǎn)的能力。由于門(mén)靜脈左支存在較大角度的回轉(zhuǎn)，血流量相對(duì)較小，左葉供體生長(zhǎng)后可推動(dòng)門(mén)靜脈向右側(cè)，造成門(mén)靜脈左支打折，影響供肝血流和后期生長(zhǎng)。因此必要時(shí)左葉供體可與門(mén)靜脈主干端側(cè)吻合，減少左葉門(mén)靜脈角度對(duì)血流的影響。筆者團(tuán)隊(duì)為保障左葉供體后期血流穩(wěn)定，嘗試將左葉供體翻轉(zhuǎn)，替代患者右葉肝臟進(jìn)行輔助性肝移植，此時(shí)膽道和動(dòng)脈位于門(mén)靜脈后方，吻合的次序需要調(diào)整。該病例術(shù)后近4 年情況穩(wěn)定。對(duì)于技術(shù)穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)通過(guò)多種方式增加供肝的血流量均可以嘗試。

綜上所述，輔助性肝移植保留自身部分肝臟，減少了供體肝臟的體積需求，但對(duì)手術(shù)技術(shù)提出了更高的要求。由于輔助性肝移植適應(yīng)證不同，在技術(shù)上存在不同的側(cè)重點(diǎn)，盡管手術(shù)流程和技術(shù)操作存在相似性，但是不同適應(yīng)證的輔助性肝移植，根據(jù)實(shí)際需求，出現(xiàn)了不同探索方向。急性肝衰竭患者的輔助性肝移植追求簡(jiǎn)潔快速的操作，遺傳代謝性疾病患者的輔助性肝移植，特別是交叉輔助肝移植，需要保證供體和受者血流、體積的平衡。而小體積移植物的輔助性肝移植治療門(mén)靜脈高壓時(shí)，首先應(yīng)該保證供體肝臟的血流和生長(zhǎng)的需要。