輔助性左肝移植治療高M(jìn)ELD評分肝硬化患者

王少發(fā)，陳知水，陳棟，魏來，蔣繼貧，羅鴻昌，李開艷，陳根，湯浩，李震，夏黎明，胡道予，騰文浩，張萬廣，張必翔，陳孝平，（1. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，湖北 武漢 000 ；2. 教育部／衛(wèi)生計(jì)生委器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 000 ；. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院B 超室，湖北 武漢 000 ；. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，湖北 武漢 000 ；. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 000）

慢性肝病肝硬化患者是肝移植最主要的適應(yīng)證。輔助性肝移植應(yīng)用于各種肝硬化患者時，是通過保留的原肝支持，幫助患者渡過術(shù)后早期小肝移植物的再生期，直至小肝移植物體積達(dá)到代謝要求［1-2］。小體積供肝多見于活體肝移植和劈離式肝移植中的左肝移植，所以輔助性肝移植可以促進(jìn)左肝移植的開展，對增加活體供者供肝來源和安全，推廣應(yīng)用劈離式肝移植均有重要意義。因?yàn)楸Ａ舻脑涡枰哂幸欢ǖ墓δ懿拍芎托「我浦参锕餐瓿纱x要求，渡過術(shù)后的危險期，所以國際上認(rèn)為輔助性肝移植只能應(yīng)用于Child A或B級的肝硬化患者［1，3］。本文將輔助性肝移植應(yīng)用于Child C級、終末期肝病評分（model for end-stage liver disease，MELD）31分的患者，雖然術(shù)后發(fā)生肝動脈血栓，最終肝功能完全恢復(fù)正常。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究回顧分析MELD評分大于25分的肝硬化患者行輔助性肝移植的臨床資料?；颊邽?3歲女性，身高154 cm，體重50 kg，因“發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝硬化3年”入院。病史中3次因嘔血、黑便住院治療，2個月前出現(xiàn)黃疸和腹脹并逐漸加重。查體：體溫為37.8 ℃，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，營養(yǎng)中等，緩慢步入病房，全身皮膚鞏膜重度黃染，有肝掌蜘蛛痣，上肢撲翼樣震顫（+），雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，腹部顯著膨隆，腹軟無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1橫指，振水音（+），雙下肢明顯水腫。檢驗(yàn)結(jié)果顯示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）為74 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）為162 U/L，總 膽 紅 素（total bilirubin，TBiL） 為249.5 μmol/L，白蛋白為25.2 g/L，前白蛋白為22 mg/L，血氨為189 μmol/L，肌酐為212 μmol/L，鈉124 mmol/L，凝血功能國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.7 2，白細(xì)胞為2.5 5×109/L，血紅蛋白為96.1 g/L，血小板為57.5 ×109/L；自身免疫性肝炎組合示抗核抗體核均質(zhì)型1：320，核顆粒型1：320；肝炎全套陰性。胸部CT 顯示右下肺片狀高密度影，考慮肺部感染，肝臟增強(qiáng)CT 顯示肝硬化、門脈高壓（大量腹腔積液，脾大，胃底靜脈曲張，圖1），診斷為自身免疫性肝炎，肝硬化失代償期，肝性腦病，肝腎綜合征，肺部感染，肝功能CHILDC 級，MELD 評分為31 分，美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀態(tài)3級（即生活可以部分自理，白天一半以上時間臥床或坐輪椅）?；颊吆图覍僭敢饨邮芘x式肝移植或輔助性肝移植。本研究符合 《赫爾辛基宣言》并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意（TJ-C20201002）。

1.2 術(shù)式和免疫抑制方案：術(shù)式為劈離的原位輔助性左半肝移植，切除受體左半肝后原位植入劈離的帶肝中靜脈的左半肝移植物，其中供體肝左動脈與受體肝左動脈在顯微鏡下吻合。術(shù)后7 d 內(nèi)，每日化驗(yàn)肝腎功能、血常規(guī)和凝血功能等；每日行肝臟彩超；完成一次肝臟增強(qiáng)CT。隨后根據(jù)患者具體情況化驗(yàn)上述指標(biāo)或增加檢查。免疫抑制方案采用常規(guī)激素（術(shù)中、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天甲強(qiáng)龍劑量均為300 mg）和巴利昔單抗誘導(dǎo)方案，他克莫司和嗎替麥考酚酯維持方案，早期控制他克莫司血藥濃度為6～8μg/L。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中結(jié)果：移植物重量為410 g，移植物受體體重比為0.8 2%。供體肝左動脈與受體肝左動脈直徑分別為1.5 mm和2 mm。手術(shù)時間10 h，術(shù)中放腹水3 000 ml，切除嚴(yán)重肝硬化的左半肝時出血較多，整個手術(shù)出血6 500 ml，輸紅細(xì)胞23單位，術(shù)中尿量3 000 ml。

圖1 高M(jìn)ELD評分患者術(shù)前的增強(qiáng)CT

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后肝功能指標(biāo)見圖2，術(shù)后當(dāng)天肝酶最高（ALT 為420 U/L，AST 為1 788 U/L）。術(shù)后腹腔引流無出血表現(xiàn)，血色素穩(wěn)定。術(shù)后第1天床邊B超示移植肝未見動脈血流信號，隨后至B超室檢查示移植肝內(nèi)見動脈信號（峰速24 cm/s，阻力指數(shù)0.5 9）。術(shù)后第5天常規(guī)增強(qiáng)CT 示移植左肝未見動脈（圖3），同時行超聲造影予以雙重證實(shí)。至此確定移植肝肝動脈血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）的診斷，綜合考慮患者術(shù)后肝酶持續(xù)下降，一般情況漸好轉(zhuǎn)，予以保守治療觀察。術(shù)后2個月增強(qiáng)CT 仍未顯示移植肝肝動脈，此時肝功能恢復(fù)正常辦理出院。

2.3 隨訪：術(shù)后3個月行增強(qiáng)CT 清楚顯示移植肝恢復(fù)肝動脈血流（圖3）。目前已隨訪6個月，受者正常生活，肝功能正常，無其他并發(fā)癥發(fā)生，長期效果有待觀察。

3 討論

輔助性肝移植是指保留受體全部或部分肝臟的情況下，將供肝植入受體體內(nèi)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院陳孝平教授于1983年在國際上首次提出原位輔助性部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）的理念即切除受者部分肝臟創(chuàng)造空間，行原位部分肝移植，解決異位輔助性移植空間不足和血供、回流障礙等問題［4］。APOLT 在臨床實(shí)踐中取得了良好效果，現(xiàn)在已成為國際上輔助性肝移植的主流術(shù)式［1-2，5-6］。

圖2 受者輔助性左肝移植術(shù)后肝功能指標(biāo)隨手術(shù)后天數(shù)的變化

圖3 患者輔助性左肝移植術(shù)后肝動脈血栓形成和肝動脈再通的增強(qiáng)CT 表現(xiàn)

行輔助性肝移植時，除了要求移植肝功能良好外，也要求保留的受體肝具備一定的功能，這樣才能達(dá)到一方肝臟輔助好或幫助另一方肝臟。尤其是終末期肝硬化小肝綜合征時，因?yàn)楸Ａ舻氖荏w肝需要支持小肝移植物直至其充分再生至足夠體積和功能，渡過危險期。然而臨床上沒有準(zhǔn)確的方法來判斷肝硬化肝臟的肝功能儲備，除非是完全正常的肝臟如活體供肝。術(shù)前的Child分級和MELD評分與肝功能儲備和患者預(yù)后密切相關(guān)［7］。京都大學(xué)Tanaka 完成的15例小肝綜合征患者中，5例Child A 級患者全部存活，而4例Child C級患者只存活了1例，作者認(rèn)為選擇進(jìn)展性肝功能衰竭患者行APOLT 需要非常謹(jǐn)慎［1］。我們在國際上首次成功的對終末期乙肝肝硬化患者施行了左肝APOLT，認(rèn)為MELD 評分小于25 分的患者可以考慮APOLT［2］。

高M(jìn)ELD評分患者行傳統(tǒng)肝移植時對肝移植物的體積要求更高，一般認(rèn)為若行活體肝移植，移植物受體體重比需達(dá)到1.0 %以上，若行劈離式肝移植則需達(dá)到1.2 %以上。高M(jìn)ELD評分患者行輔助性肝移植時，其自身肝功能儲備比MELD評分低的更差。所以高M(jìn)ELD評分患者行APOLT 是一個很大的挑戰(zhàn)。本例患者M(jìn)ELD評分為31分，因?yàn)楣└味倘焙腕w重相對輕的原因愿意接受APOLT。雖然MELD評分超過了25分，考慮到患者間斷能夠下床活動，我們分析她的病肝應(yīng)該具備一定的功能，才足以維持她當(dāng)時的生命和活動能力，可能可以支持小肝移植物再生至足夠體積和功能。雖然患者術(shù)后發(fā)生肝動脈血栓，最后仍恢復(fù)正常肝功能，這明確支持了我們術(shù)前對病肝儲備功能的判斷。ECOG將患者的日常體能狀態(tài)（performance status，PS）分為4 級：① 1級，有癥狀但完全可以走動，可以進(jìn)行輕度工作；② 2 級，有癥狀，白天臥床時間＜50%，完全能自理；③ 3級，有癥狀，白天臥床時間＞50%但不是臥床不起，只能進(jìn)行有限的自我護(hù)理；④ 4級，臥床不起［8］。ECOG 分級比較簡單，適合臨床上使用。我們認(rèn)為這種分類方法可能與肝儲備功能密切相關(guān)，尚需要進(jìn)一步研究。吲哚氰綠試驗(yàn)已被證實(shí)認(rèn)為可以反映肝儲備功能，應(yīng)該也可用于APOLT 術(shù)前原肝儲備功能的評估或者作為常規(guī)肝移植患者的評估方法之一。

早期HAT 是指術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的，是危及移植物和患者存活的最主要原因之 一，幾乎所有中心均采取緊急肝移植，即刻手術(shù)重新行肝動脈吻合，或者介入溶栓治療［9］。我們沒有發(fā)現(xiàn)早期HAT 保守治療的文獻(xiàn)，對此例患者我們最終進(jìn)行了保守治療，當(dāng)時主要有以下幾個考慮：① 患者肝動脈血栓從術(shù)后第1 天發(fā)生到術(shù)后第5天確診長達(dá)4 d 之久，早已錯過肝動脈重建的黃金時期，手術(shù)的獲益已不大 ；② 患者術(shù)前病情重，且移植的為小肝移植物伴發(fā)小肝綜合征，非肝移植的其他再次手術(shù)本身可能會成為對患者的致命打擊；③ 患者的肝酶逐漸下降，膽紅素緩慢上升為小肝綜合征的表現(xiàn)，其余化驗(yàn)指標(biāo)穩(wěn)定，身體一般狀況也趨于好轉(zhuǎn)，全身情況似有恢復(fù)可能；④ 渡過術(shù)后危險期后，必要時還可考慮再次肝移植。在本例輔助性肝移植術(shù)后HAT 的診治過程中，我們發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)全肝移植和部分肝移植存在不同之處：一方面保留的原肝的肝動脈會干擾移植肝肝動脈血流的判斷，不利于HAT 的早期發(fā)現(xiàn)；另一方面，保留原肝的肝動脈和膽管血供有利于移植肝HAT 后動脈側(cè)支循環(huán)的形成。

綜合來看，輔助性肝移植治療高M(jìn)ELD評分肝硬化患者是可行的，體能狀態(tài)3級的患者可以考慮輔助性肝移植。輔助性肝移植術(shù)后HAT 發(fā)生更加隱蔽，如果延誤了診斷可以考慮保守治療，必要時可行再次肝移植。