肝移植術(shù)后供體來源耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染治療分析

席樹強(qiáng)，王洋，曾強(qiáng)，劉保旺，劉文鵬，竇劍，曹經(jīng)琳（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊050051）

肝移植已成為治療各種終末期肝病的唯一有效辦法，隨著外科技術(shù)的發(fā)展和免疫抑制劑方案的不斷優(yōu)化，肝移植的手術(shù)成功率和長期存活率均大幅提高，但術(shù)后仍面臨很多問題，其中術(shù)后感染嚴(yán)重影響患者的預(yù)后與恢復(fù)，使其病死率增高，因此控制術(shù)后感染尤為重要［1］，2010 年以來，公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizen's death，DCD）供者已經(jīng)成為各移植中心最主要的器官來源［2］。然而，DCD供者多來源于重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），且各種有創(chuàng)治療，使得供者可能感染細(xì)菌、真菌或病毒等病原微生物［3］，臨床上也出現(xiàn)了相應(yīng)的供體來源感染（donor-derived infection，DDI），而 各 種 抗 菌 藥物的廣泛使用，使得細(xì)菌的耐藥性越來越強(qiáng)。在我們的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)供體來源的產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯桿菌（carbapene-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）感染的移植病例越來越多，已經(jīng)成為肝移植受者術(shù)后早期死亡的重要原因。該研究得到河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（科2020-034-1）。本文回顧性分析了本中心2019年發(fā)生的3例明確診斷供體來源CRKP 的感染病例，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 供者情況：所有供者評估及器官獲取均遵循現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)，所有手術(shù)均經(jīng)本院人體器官移植倫理委員會批準(zhǔn)。3例肝移植受者分別來源于3例供者，均為男性，平均年齡為（40.6 ±5.0 ）歲，原發(fā)病均為腦血管意外，其中供者1行開顱血腫清除術(shù)。所有供者均無自主呼吸，使用呼吸機(jī)氣管插管輔助呼吸、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管，供者1留置腦室引流管。其中1例在ICU治療時間超過2 周（表1）。

1.2 受者一般資料：3例受者中，男性受者2 例，女性1例，平均年齡為（53.3 ±0.6 ）歲，均為第1次移植。肝臟惡性腫瘤復(fù)發(fā)1例，肝臟良性疾病2 例，分別為自身免疫性肝炎和酒精性肝硬化，其中肝臟惡性腫瘤受者曾行肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，行微波消融（microwave ablation，MWA）治療1次及肝動脈灌注化療栓塞（hepatic artery perfusion chemoembolization，TACE）治 療 多 次。1例肝功能衰竭，終末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD） 評分超過30分，其余2 例小于30分。所有患者均符合肝臟移植手術(shù)適應(yīng)證，并通過本院倫理委員會審批（表2）。

表1 3例供者的臨床資料

表2 肝移植供體來源CRKP 感染3例受者的臨床資料

1.3 術(shù)中情況：手術(shù)均采用經(jīng)典原位非轉(zhuǎn)流方式，手術(shù)時間、無肝期無明顯差別，受者1術(shù)中出血量多與既往腹部手術(shù)史、腹腔嚴(yán)重粘連有關(guān)，受者3術(shù)中輸血多與術(shù)前凝血功能差有關(guān)，移植物體重比（graft to body weight ratio，GRBWR） 均大于0.8 %（表3）。

1.4 免疫抑制方案：所有受者術(shù)中均應(yīng)用巴利昔單抗及甲強(qiáng)龍進(jìn)行誘導(dǎo)治療，術(shù)后常規(guī)第4天追加巴利昔單抗，甲潑尼龍連用7 d（自120 mg 始逐日減量20 mg，至20 mg 后連用2 d）。術(shù)后免疫抑制方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松，據(jù)患者術(shù)后肝功能和藥物濃度監(jiān)測調(diào)整具體用藥方案，保證肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，他克莫司藥物濃度維持在8～10μg/L。

1.5 泛耐藥肺炎克雷伯桿菌的診斷：所有供者均行血細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，所有供者肝臟在修整時送檢保存液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，保存液送培養(yǎng)方法取保存液5 ml打入血培養(yǎng)瓶（厭氧＋需氧）內(nèi)送培養(yǎng)。如培養(yǎng)陽性，加做藥敏實(shí)驗(yàn)。術(shù)后定期送檢移植肝周引流液、痰液，行細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后受者體溫≥38.5 ℃時行血培養(yǎng)檢測。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（表4）：術(shù)后3例供者中1例血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌陽性（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素敏感，余均為耐藥），1例痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌（左氧氟沙星、莫西沙星、替加環(huán)素、呋喃妥英、利奈唑胺敏感），2 例血培養(yǎng)為陰性。3例肝臟保存液培養(yǎng)為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌陽性。3例受者中，其中2例引流液培養(yǎng)1次或多次為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌，2 例多次痰培養(yǎng)為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌，2 例血培養(yǎng)為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌。

2.2 臨床治療及轉(zhuǎn)歸

受者1：術(shù)后移植肝周引流液培養(yǎng)出現(xiàn)泛耐藥肺炎克雷伯桿菌陽性，因感染性指標(biāo)好轉(zhuǎn)，應(yīng)用美羅培南、替加環(huán)素、依替米星抗感染治療，術(shù)后18 d 出現(xiàn)腹腔感染膿毒血癥，予以行腹腔膿腫清除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用頭孢他啶-阿維巴坦標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量（3.7 5 g/d）和碳青霉烯類藥物抗感染治療，多次行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、肝周引流液培養(yǎng)均為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌陽性，術(shù)后79 d死于感染中毒性休克、多臟器功能衰竭。

受者2：術(shù)后移植肝周引流液培養(yǎng)出現(xiàn)泛耐藥肺炎克雷伯桿菌陽性，應(yīng)用頭孢他啶-阿維巴坦標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量（3.7 5 g/d）和碳青霉烯類藥物抗感染治療，于術(shù)后20 d出現(xiàn)移植肝動脈吻合口出血，行肝動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后頭孢他啶-阿維巴坦改為高劑量標(biāo)準(zhǔn)（7.5 g/d），并聯(lián)合碳青霉烯類藥物及預(yù)防真菌感染藥物，肝周引流液培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰，移植肝功能恢復(fù)好，康復(fù)出院。

表3 3例受者術(shù)中情況

表4 3例受者術(shù)后情況

受者3：術(shù)后多次痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌陽性，予以頭孢他啶-阿維巴坦高劑量標(biāo)準(zhǔn)方案聯(lián)合碳青霉烯類藥物、預(yù)防真菌感染藥物治療，治療效果好，痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，移植肝功能恢復(fù)好，康復(fù)出院（表4）。

本研究中的3例接受頭孢他啶-阿維巴坦治療的受者在接受治療時，此藥物尚未在國內(nèi)上市，但基于受者病情需要及該藥物安全性和有效性的綜合考慮，與受者家屬充分溝通并簽署知情同意書后由家屬自行購買交本中心后使用此藥物，藥物使用期間對受者生命體征行嚴(yán)密監(jiān)控，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

隨著器官捐獻(xiàn)的工作在我國逐步推開，公民逝世后捐獻(xiàn)的器官已經(jīng)成為我國最主要的器官來源［2］，DCD供者多來源于ICU，ICU中患者一般病情較重，且各種有創(chuàng)治療如氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，使得供者可能感染細(xì)菌、真菌或病毒等病原微生物，大多數(shù)患者也使用了廣譜高效抗菌藥物。而各種抗菌藥物的廣泛使用，使得細(xì)菌的耐藥性越來越強(qiáng)，許多感染性疾病可通過供者傳播給移植受者，稱之為供者來源性感染。有文獻(xiàn)研究表明，DCD肝移植術(shù)后受者感染率明顯高于傳統(tǒng)司法途徑器官捐獻(xiàn)，也增加了受者術(shù)后感染的風(fēng)險。宋偉等［4］回顧分析了2017年1月— 2018年6 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行肝移植的75例病例，其中26 例器官保存液培養(yǎng)結(jié)果陽性，較陰性組比較，術(shù)后門靜脈狹窄和門靜脈血栓的發(fā)生率明顯增高。如今，供者來源性感染的案例也不斷增加，供體來源的感染成為實(shí)體器官移植術(shù)后的主要問題之一。

眾所周知，肺炎克雷伯桿菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是一種機(jī)會致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，便有機(jī)會成為致病菌感染機(jī)體。肝移植患者部分術(shù)前已發(fā)生肝臟功能衰竭，同時合并肺臟、腎臟等多器官功能障礙，同時手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后呼吸機(jī)和重癥監(jiān)護(hù)室長時程治療及引流管道多而復(fù)雜，術(shù)后大量免疫抑制劑、抗菌藥物的應(yīng)用，致使移植受體抵抗力低下,極易發(fā)生KP 感染。近年來，隨著碳青酶烯類抗菌藥物的廣泛使用，CRKP 在肝移植受者中的檢出率及感染率逐年增加，且與患者病死率增高相關(guān)［5］。CRKP因耐藥性強(qiáng)、治療手段少和極具破壞性，已成為死亡捐獻(xiàn)供肝移植術(shù)后最兇險的并發(fā)癥之一。產(chǎn)碳青霉烯酶目前被認(rèn)為是CRKP 產(chǎn)生的主要的機(jī)制，其中KPC-2 型碳青霉烯酶最常見，少見NDM酶［6］。有研究表明肝移植受者較其他實(shí)體器官移植受者有更高的發(fā)生供體來源的感染機(jī)會，這可能與腦死亡狀態(tài)及器官獲取過程中容易發(fā)生細(xì)胞免疫系統(tǒng)損害、肝臟庫普弗細(xì)胞清除病原體能力變?nèi)?、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定和腸道細(xì)菌移位［7-8］，同時，在腦死亡和終末期肝病狀態(tài)下，抗菌藥物藥效學(xué)、藥代動力學(xué)改變可導(dǎo)致抗感染效力降低［9］，其他的危險因素包括受者術(shù)前MELD評分高、白細(xì)胞減少和免疫抑制使用等［10］。由于供者來源CRKP 感染的嚴(yán)重威脅，國內(nèi)多個移植中心在供者評估時，非常重視器官捐獻(xiàn)病原體的篩查，若培養(yǎng)結(jié)果陽性，則多放棄獲取。對于任何實(shí)體器官移植受者發(fā)生的任何感染，治療原則包括：選用合適的抗感染藥物、降低免疫抑制藥物強(qiáng)度、加強(qiáng)全身支持治療。對于CRKP 來說選擇抗感染藥物尤其重要。阿維巴坦作為一種新型的β-內(nèi)酰胺酶，其機(jī)制與經(jīng)典的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不同，其本身不具有明顯的抗菌活性，但是可以抑制A類（ESBLs和KPC）和C類的β-內(nèi)酰胺酶。其與碳青霉烯類抗菌藥物合用時，具有廣譜活性，可殺滅包括ESBLs的肺炎克雷伯桿菌［11］。但是阿維巴坦對金屬酶無抑制作用，KP 還存在通透性改變等其他耐藥機(jī)制，含阿維巴坦的β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑并不能解決KP 現(xiàn)今所有的耐藥，尚需研發(fā)新的抗菌藥物。

本研究的3例受者，盡管未進(jìn)行PFGE供受者菌株同源性分析，但根據(jù)配對藥敏試驗(yàn)結(jié)果，均不排除診斷為供體來源性感染，對相關(guān)文獻(xiàn)中供體源性感染肝移植受者及我們報(bào)道的3例受者的臨床資料進(jìn)行綜合分析，可以總結(jié)出關(guān)于肝移植受者供體源性感染的臨床特點(diǎn)：① 發(fā)病急，臨床癥狀重，常伴有高熱、寒顫等全身感染癥狀，易出現(xiàn)菌血癥甚至敗血癥；② 發(fā)病早，術(shù)后早期即可出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀；③ 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果檢出率高，比如血培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等；④ 感染相對不易控制。肝移植術(shù)后CRKP 感染因耐藥性強(qiáng)、抗菌藥物選擇困難、病死率高，值得關(guān)注的是，本研究的3例受者雖然先后都聯(lián)合應(yīng)用了阿維巴坦，受者1在供體血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果出來前已行移植手術(shù)，術(shù)后早期未應(yīng)用，死于CRKP 全身性感染中毒性休克、多臟器功能衰竭，考慮應(yīng)用時已無效，受者2 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量阿維巴坦后出現(xiàn)移植物吻合口出血，考慮應(yīng)用劑量偏小，因此，一旦明確診斷CRKP 感染的受者盡早聯(lián)合應(yīng)用頭孢他啶—阿維巴坦和碳青霉烯類抗菌藥物治療，對于存在治療效果不佳的情況，可以增加阿維巴坦劑量提高療效。

本研究存在較多混雜因素，樣本量較小，無法對頭孢他啶-阿維巴坦不同劑量計(jì)治療時機(jī)進(jìn)行分層分析，結(jié)果仍需更大規(guī)模更科學(xué)設(shè)計(jì)的研究來證實(shí)。

總之，隨著各種抗菌藥物的廣泛使用，供體來源的多重耐藥菌感染在肝移植受者中的檢出率及感染率逐年增加，尤其是CRKP 感染，已經(jīng)成為肝移植受者術(shù)后早期死亡的重要原因，一旦移植受者明確診斷供體來源的CRKP 感染，聯(lián)合應(yīng)用頭孢他啶-阿維巴坦和碳青霉烯類藥物預(yù)防性治療，往往可以取得良好的臨床療效，增加頭孢他啶-阿維巴坦劑量可提高療效，且未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得肯定及推廣，當(dāng)然磷霉素、多黏菌素、替加環(huán)素等藥物也有抗CRKP 的作用，這些藥物聯(lián)合應(yīng)用碳青霉烯類藥物也可以選擇。