超聲引導(dǎo)下不同入路腹橫肌平面阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

謝 海 李 艷

(1.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，?？?70102;2.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海口570102)

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是近年來逐漸被認(rèn)可的一項(xiàng)的鎮(zhèn)痛技術(shù)。目前臨床上常用的TAP技術(shù)主要有腋前線入路法和肋緣下入路法。雖然有報(bào)道［1］其對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果確切，然而有關(guān)進(jìn)針入路的影響卻鮮有報(bào)道。本研究比較兩種進(jìn)針入路法的鎮(zhèn)痛效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月至2014年12月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者144例，患者年齡24～42歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。手術(shù)時(shí)間在2 h以內(nèi)。選擇縱切口剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)為兩組，A組(腋前線入路組)和B組(肋下入路組)(n=72)。發(fā)育異常及麻醉藥過敏者排除。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁飲食10～12 h，入室后，監(jiān)測(cè)及開放靜脈通路后，行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，取左側(cè)臥位，以L3-4間隙為穿刺點(diǎn)，注入0.75%羅哌卡因12 mg，麻醉平面在T4至S1。手術(shù)行縱切口下剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)畢采用便攜式超聲儀器(Seimens，Acuson Omni 1，德國)和高頻超聲探頭(7～12 MHz)行TAP，腋前線入路法，將探頭置于過臍水平線上并于腋前線與過臍的水平線的交點(diǎn)外側(cè)，進(jìn)針點(diǎn)為其交點(diǎn)。探頭識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，引導(dǎo)針尖穿刺腹橫肌平面后，注入試驗(yàn)劑量局部麻醉藥3 mL，可將腹橫肌平面撐開。確認(rèn)針尖位于腹橫肌平面筋膜下方后，在腋前線至腋中線的范圍內(nèi)注入0.25%羅哌卡因30 mL(商品名為耐樂品，批號(hào)為MH1840，瑞典Astra Zeneca公司)，局部麻醉藥在腹橫肌平面筋膜下方擴(kuò)散呈梭形。肋下入路法，將探頭平行于肋弓，進(jìn)針位于探頭內(nèi)側(cè)劍突下，由內(nèi)向外的方式穿刺。確保針尖在腹橫肌與腹直肌后鞘之間，若未見腹橫肌則穿刺至腹直肌與腹橫肌后鞘之間的平面上。在該平面注入0.25%羅哌卡因30 mL局部麻醉藥。所有操作均由一名醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)，評(píng)估患者術(shù)后 6、12、24、48 和 48 h 的鎮(zhèn)痛效果;記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)下床活動(dòng)總時(shí)間;針刺法觀察患者前腹壁感覺阻滯后最明顯的時(shí)間，記錄鎮(zhèn)痛強(qiáng)度達(dá)峰時(shí)間;記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.00進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，獨(dú)立兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析法。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

術(shù)后6、12 h、24、48 h A組和B組的疼痛VAS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。A組鎮(zhèn)痛強(qiáng)度達(dá)峰時(shí)間為(2.9±1.8)h，B組鎮(zhèn)痛強(qiáng)度達(dá)峰時(shí)間為(2.6±1.4)h，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.12，P＞0.05)。A組的平均下床活動(dòng)時(shí)間為(5.7±2.3)h，B組的平均下床活動(dòng)時(shí)間為(6.1±2.1)h，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.08，P＞0.05)。A組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率為87.5%，B組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率為 83%，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.50，P＞0.05)，詳見表 3。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two groups(n=72)

表2 兩組術(shù)后48 h內(nèi)VASTab.2 VAS of two groups within 48 hours(x ± s，n=72)

表3 兩組鎮(zhèn)痛強(qiáng)度達(dá)峰時(shí)間、平均下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率比較Tab.3 Comparison of ambulation analgesia intensity tmax，average time and postoperative analgesia satisfaction rate of two groups

3 討論

術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。腹橫肌阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)可以達(dá)到更加完善的鎮(zhèn)痛效果［2］。McDonnell等［3］發(fā)現(xiàn)它能降低VAS及嗎啡需要量，并且能為剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h提供更好的鎮(zhèn)痛。

而腹橫肌平面阻滯的感覺平面問題一直存在爭議。研究［4-6］認(rèn)為腹橫肌平面阻滯只能用于下腹部手術(shù)。Hebbard等［7］描述了穿刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)靠近劍突的肋緣下入路法，他認(rèn)為其可以很好地應(yīng)用于上腹部手術(shù)，但是缺乏相關(guān)的尸體研究或活體CT、MRI研究。那么腹橫肌平面阻滯不同的穿刺入路，是否會(huì)造成48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果的不同未見報(bào)道。

本研究中，兩組患者術(shù)后6，12，24和48 h的疼痛評(píng)分、平均下床活動(dòng)時(shí)間無差別，兩組均對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛均滿意。這提示了兩組腹橫肌平面藥物分布和阻滯平面并沒有區(qū)別，進(jìn)針入路對(duì)鎮(zhèn)痛效果并無影響。這可能暗示了腹橫肌平面阻滯后，骼脊到肋緣之間都有局部麻醉藥的沉積，或者局部麻醉藥均能在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的神經(jīng)筋膜平面內(nèi)擴(kuò)散，浸潤胸部6對(duì)胸神經(jīng)及第1對(duì)腰神經(jīng)支配的前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層的分支。關(guān)于腋前線法腹橫肌平面藥物分布和阻滯平面，McDonnell等［8］亦通過尸體研究和活體CT、MRI研究，認(rèn)為在尸體上的腹橫肌平面阻滯后骼脊到肋緣之間都有染料沉積。檢查志愿者的前腹壁感覺發(fā)現(xiàn)T7-L1感覺消失。其MRI T1加權(quán)相冠狀面及矢狀面圖像均顯示藥物沉積在肋緣到骼脊甚至后面至腰方肌腹橫肌平面上。然而遺憾的是，目前沒有相關(guān)的肋緣下入路腹橫肌平面藥物分布和阻滯平面的尸體研究或活體CT、MRI研究。另外，兩組鎮(zhèn)痛達(dá)峰時(shí)間大約2 h左右，24 h后VAS均大于6分，提示了鎮(zhèn)痛效果最理想是在24 h內(nèi)。

綜上所述，本研究僅對(duì)疼痛效果進(jìn)行評(píng)估，兩種入路效果并無差別，藥物分布和阻滯平面待進(jìn)一步臨床研究。

［1］ 鄭珈琳，羅世忠，郭昌立，等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛中的運(yùn)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35(3):379-381.

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