重癥腦出血患者早期血壓變異性對其預(yù)后的影響

任添華 楊鐵成 李建國 牛 馳 李麗霞 石紅梅

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科，北京100050;2.北京市東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心，北京100050)

腦出血，尤其是重癥腦出血作為一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的疾病、嚴(yán)重威脅著人們的健康。雖然近來腦出血的臨床治療取得了顯著進(jìn)展，但依然存在許多不足和困惑。其中關(guān)于急性期降壓治療的獲益和標(biāo)準(zhǔn)仍然是該領(lǐng)域爭論和探討的焦點。理論上，血壓升高可促進(jìn)擴(kuò)大血腫周圍水腫以及再出血［1］，這些是造成腦出血患者預(yù)后不良的重要因素，尤其腦出血后最初數(shù)小時內(nèi)的血壓控制似乎更為重要，相關(guān)系統(tǒng)評價及中國大樣本多中心研究［2］表明，腦出血發(fā)病后12 h內(nèi)測定的收縮壓超過140～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可使隨后的死亡或生活依賴風(fēng)險倍增。但如何合理地實現(xiàn)急性期腦出血患者的血壓調(diào)控以及采用哪些監(jiān)測指標(biāo)來評估這些患者血壓的變化與其預(yù)后的相互關(guān)系尚缺乏系統(tǒng)的研究和報道。本文旨在通過系統(tǒng)回顧和分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診重癥加強護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)收治的107例重癥腦出血患者早期24 h內(nèi)的血壓管理方案，并探討有關(guān)血壓變異性的指標(biāo)與其預(yù)后的相關(guān)性，為進(jìn)一步指導(dǎo)重癥腦出血患者急性期血壓的管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診ICU 2009年8月至2011年9月收治的808例重癥腦出血患者資料［3］，根據(jù)本研究設(shè)計的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)采用隨機數(shù)字表法從其中選出107例病例。入選標(biāo)準(zhǔn):①所有病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;②患者均在發(fā)病2 h內(nèi)入院;③所有患者入院后立即行頭顱CT檢查證實為高血壓腦出血，且為幕上腦出血，血腫面積(hematoma volume，HV)≤60 mL;④且格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)評分≤8分，年齡 35～70歲;⑤所有病例入院時初始收縮血壓≥180 mmHg(間隔5 min兩次測量血壓)，并接受規(guī)律降壓治療24 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①無法確定發(fā)病時間;②既往有腦瘤病史;③其他腦出血疾病，如動脈瘤、動靜脈畸形破裂出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及自發(fā)性腦出血破入腦室及單純腦室出血、外傷引起的腦出血患者;④幕下腦出血，如小腦及腦干出血;⑤觀察期間因病情變化而接受手術(shù)的患者;⑥除外孕婦或既往有甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、尿毒癥、貧血等血液系統(tǒng)疾病史的患者;⑦患者在24 h內(nèi)死亡或觀察期內(nèi)(1周)轉(zhuǎn)院。

1.2 研究方法

1.2.1 血壓的監(jiān)測與調(diào)控

根據(jù)美國心臟病/卒中學(xué)會急性腦出血治療指南推薦意見［4］，監(jiān)測目標(biāo)血壓控制在收縮壓140～160 mmHg。使用微量泵持續(xù)靜脈泵入尼卡地平(商品名佩爾，由日本安斯泰來制藥公司生產(chǎn))。初始給以1 mg靜脈推入，然后以5 mg/h的速度持續(xù)泵入，如未能達(dá)到目標(biāo)血壓，增加2.5 mg/h，直至增加到總量15 mg/h，如增加到15 mg/h后30 min，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)，則需加用或單獨使用其他降壓藥物如烏拉地爾或地爾硫卓。一旦達(dá)到目標(biāo)血壓，則需將尼卡地平的泵入速度調(diào)整為1～2.5 mg/h維持治療。如收縮壓低于140 mmHg則尼卡地平的泵入速度逐漸減量直至0 mg/h。在初始降壓治療的2 h內(nèi)每15 min監(jiān)測1次血壓，在治療2 h后，目標(biāo)血壓相對平穩(wěn)，每60 min監(jiān)測一次血壓，此治療方案維持治療24 h。

1.2.2 觀察指標(biāo)

記錄每位患者:①初始收縮壓(initial systolic blood pressure，ISBP);②24 h平均收縮壓(mean systolic blood pressure，MSBP)、平均舒張壓(mean diastolic blood pressure，MDBP);③分別計算出各血壓24 h變異系數(shù)(blood pressure variability，BPV)及平滑指數(shù)(smoothing index，SI)。血壓變異系數(shù)的計算公式為，BPV=血壓標(biāo)準(zhǔn)差/血壓均數(shù)×100%，血壓平滑指數(shù)是以治療后24 h內(nèi)每小時血壓變化值的均值(ΔH)與其標(biāo)準(zhǔn)差(SΔH)的比值;SI= ΔH/SΔH;④24 h尼卡地平總用量(nicardipine total dosage，NTD);⑤入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)評分。根據(jù)入住急診7 d預(yù)后結(jié)果分為存活組(survival group，SG)和死亡組(death group，DG)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較

107例患者中男性58人，女性49人，平均年齡(66.8±6.2)歲。各組在年齡、性別構(gòu)成、血腫面積、入院時GCS評分、初始收縮壓方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而24 h尼卡地平總用量死亡組明顯高于生存組(P＜0.05)，詳見表1。

表1 患者入院時一般情況及24 h尼卡地平總用量比較Tab.1 comparison of the general condition of the patient on admission and the total dosage of nicardipine in 24 hours

2.2 兩組患者各項血壓指標(biāo)比較

死亡組平均收縮壓、平均舒張壓、舒張壓變異系數(shù)(diastolic blood pressure variability，DBPV)與生存組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，收縮壓變異系數(shù)(systolic blood pressure variability，SBPV)明顯高于生存組(P＜0.05)，而收縮壓平滑指數(shù)(smoothing index of systolic blood pressure，SISBP)、舒張壓平滑指數(shù)(smoothing index of diastolic blood pressure，SIDBP)明顯低于生存組(P＜0.01，P＜0.05)，詳見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

24 h收縮壓變異系數(shù)、收縮壓血壓平滑指數(shù)、舒張壓血壓平滑指數(shù)、尼卡地平總用量與腦出血患者住院7 d內(nèi)病死率之間的關(guān)系。結(jié)果顯示經(jīng)多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病24 h內(nèi)的收縮壓變異系數(shù)及血壓平滑指數(shù)與患者的病死率顯著相關(guān)(P ＜0.01)，詳見表3。

表2 兩組患者24 h內(nèi)各項血壓指標(biāo)比較Tab.2 comparison of the blood pressure index of the each group patients in 24 hours

表3 卒中后24 h內(nèi)影響患者病死率的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of multiple factors and their association with patient mortality in 24 hours after stroke

3 討論

急性腦出血患者血壓往往顯著升高，盡管血壓在腦出血發(fā)生后數(shù)日內(nèi)將自動降至正常，但是仍有部分患者血壓居高不下。高血壓不僅是腦出血最主要的危險因素，也是對患者預(yù)后進(jìn)行判斷的重要指標(biāo)，尤其對急性期腦出血患者的血壓管理是其診治的核心。目前，許多國家腦出血治療指南關(guān)于血壓管理的推薦是謹(jǐn)慎適度控制血壓，將血壓維持在較高水平，但這主要是基于專家的觀點和建議，缺少隨機對照試驗證據(jù)［5］。近年來急性腦出血強化降低血壓試驗和急性腦出血抗高血壓治療試驗［6-8］提供了有效的證據(jù)，可幫助指導(dǎo)腦出血降壓治療的決策。雖然這些研究顯示強化降低血壓在臨床上是可行的而且很可能是安全的，但何時降壓、降壓目標(biāo)、持續(xù)時間以及用何種血壓變化監(jiān)測指標(biāo)評價降壓治療能否改善臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚。腦出血患者血壓升高的機制包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)(交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素軸及糖皮質(zhì)激素系統(tǒng))和顱內(nèi)壓的增高，在治療過程中研究者更多關(guān)注如何迅速降低血壓及降低到何種水平，而忽略了急性期血壓的變異性和平穩(wěn)性在患者診治及預(yù)后評估中的作用［9］。

本文系統(tǒng)地研究和分析了本院急診科ICU收治的107名重癥腦出血患者的急性期血壓管理和治療，并對所使用的血壓觀察指標(biāo)進(jìn)行了篩選，選取能夠真正反應(yīng)血壓變化波動程度和平穩(wěn)性的指標(biāo)，血壓變化系數(shù)和血壓平滑指數(shù)作為評估降壓效果和關(guān)聯(lián)預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。根據(jù)入住急診ICU 7 d預(yù)后結(jié)果分為存活組和死亡組分別比較各組血壓變化的各項指標(biāo)并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，死亡組入院時GCS評分明顯低于生存組，而24 h尼卡地平總用量明顯高于生存組，死亡組收縮壓變異系數(shù)明顯高于生存組，舒張血壓平滑指數(shù)明顯低于生存組，收縮血壓平滑指數(shù)顯著低于生存組。近年來也有人將24 h血壓均值的標(biāo)準(zhǔn)差作為觀察血壓變異性的指標(biāo)，但該值與患者血壓基礎(chǔ)值密切相關(guān)。因此對于不同血壓的患者無法進(jìn)行血壓變異性的比較。故有學(xué)者進(jìn)一步提出使用血壓變異性和血壓平滑指數(shù)作為新的血壓變異衡量指標(biāo)。BPV是反映血壓波動性的一個可靠指標(biāo)，表示個體在一定時間內(nèi)的血壓波動程度，其比值越高，血壓波動性越大，但其不受平均血壓水平的影響;而SI包含了24 h內(nèi)每1 h血壓變化的信息，更能反映血壓變化的平滑程度，與BPV負(fù)相關(guān)，其比值越高，血壓變異性越小，血壓的平穩(wěn)性越好。

進(jìn)一步用多因素Logistic回歸分析24 h收縮壓變異系數(shù)、收縮壓血壓平滑指數(shù)、舒張壓血壓平滑指數(shù)、尼卡地平總用量與腦出血患者住院7 d內(nèi)病死率之間的關(guān)系。結(jié)果顯示經(jīng)多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病24 h內(nèi)的收縮壓變異系數(shù)及血壓平滑指數(shù)與患者的病死率顯著相關(guān)，而舒張壓血壓平滑指數(shù)、尼卡地平總用量與患者的病死率無關(guān)。提示重癥腦出血死亡組患者在急性期內(nèi)血壓的變異和波動明顯大于生存組，其中收縮壓的變異和平穩(wěn)性對患者的生存預(yù)后具有更大的影響，其變異性越大、平穩(wěn)性越差患者預(yù)后越差。尤其通過對血壓平滑指數(shù)與患者預(yù)后的相關(guān)性分析研究后，可以看出血壓平滑指數(shù)在評估患者的生存預(yù)后上似乎更加可靠，說明急性期患者血壓的平穩(wěn)較其變異對預(yù)后的影響更加明顯。遺憾的是由于本研究為回顧性分析研究，許多影響患者預(yù)后的相關(guān)性指標(biāo)無法進(jìn)行有效采集，對影響預(yù)后的諸多因素未能進(jìn)行多元回歸分析和校正，所研究的結(jié)果仍需大樣本、多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步驗證。有研究［10-12］也提示血壓變異性對預(yù)后的影響?yīng)毩⒂谄骄湛s壓，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差。由此可見收縮壓的變異性似可以預(yù)測急性腦出血患者的不良預(yù)后。而本課題組的研究表明在腦出血早期對血壓的平穩(wěn)管理更加重要，要通過早期平穩(wěn)與持續(xù)地控制血壓來增強其臨床獲益。然而，由于患者個體的多樣性和復(fù)雜性，臨床治療中要全面分析患者的臨床條件，降壓的同時一定要考慮到患者的循環(huán)穩(wěn)定，顱壓平衡、血流灌注與血壓之間的關(guān)系，結(jié)合具體情況為患者選擇最合適的治療方法，從而探索更為合理的個性化血壓管理目標(biāo)和方案，這將對進(jìn)一步改善重癥腦出血患者的治療策略和提高重癥腦出血患者的生存率具有積極的意義。

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