品管圈在圍手術(shù)期促進(jìn)正常體溫管理中的應(yīng)用＊

唐 魯，郭志紅，王 飛

手術(shù)時(shí)的低體溫通常分為兩種，有計(jì)劃的低體溫和圍術(shù)期低體溫。有計(jì)劃的低體溫常用于一些大手術(shù)，在低灌注的情況下降低機(jī)體代謝和保護(hù)重要臟器［1］。圍術(shù)期低體溫是手術(shù)期間常見的并發(fā)癥，指在手術(shù)中非計(jì)劃性的、對(duì)機(jī)體有害的低體溫。人體正常核心溫度為 36.5～37.5℃。 圍術(shù)期低體溫，定義為核心溫度低于36℃，或體溫測(cè)量值正常但有寒戰(zhàn)，豎毛，毛細(xì)血管收縮等主觀感受也可被認(rèn)為是低體溫［2］。

手術(shù)患者的低體溫將影響手術(shù)患者的安全和康復(fù)［3］，圍手術(shù)期低體溫對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響包括寒戰(zhàn)、耗氧量增加、代謝異常、凝血障礙、術(shù)中出血量增多、心功能異常、心室顫動(dòng)甚至死亡［4］。預(yù)防意外圍術(shù)期低體溫已被視為評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家外科手術(shù)切口感染的防治質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)［5］。有效預(yù)防圍麻醉期低體溫是圍手術(shù)期護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容［6］。

品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，靈活應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題［7］。品管圈工作模式正廣泛應(yīng)用到護(hù)理行業(yè)，成為深化護(hù)理質(zhì)量管理的有效途徑。本文中就“品管圈”工作模式在圍手術(shù)期促進(jìn)正常體溫管理中的應(yīng)用進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈 筆者所在科于2013年5月成立了品管圈，小組成員共36名，推選組長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名（由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任）?；顒?dòng)主題為“圍手術(shù)期促進(jìn)正常體溫管理，提供安全與舒適的護(hù)理”。品管圈活動(dòng)按PDCA步驟，即確定主題、擬訂活動(dòng)計(jì)劃、掌握現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)、解析、擬訂對(duì)策、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)，共10個(gè)步驟進(jìn)行。

1.2 分析圍手術(shù)期低體溫發(fā)生原因 采用文獻(xiàn)回顧與焦點(diǎn)小組法，發(fā)現(xiàn)患者的心理因素、手術(shù)室溫度過低、麻醉藥物的影響、術(shù)中體腔開放與體腔沖洗、術(shù)中輸液和輸血、消毒液和濕布類的刺激、手術(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)中保暖工作重視不夠、執(zhí)行不到位等均可引起圍手術(shù)期低體溫［8］。此外，圍手術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素包括老年、女性、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式、手術(shù)室溫度、惡病質(zhì)、基礎(chǔ)情況、大量補(bǔ)液、冷的灌洗液、全身麻醉和局部麻醉等［9］。

1.3 設(shè)定目標(biāo)并制定管理措施 文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，盡管圍手術(shù)期體溫過低的現(xiàn)象引起越來越多的關(guān)注，但是臨床實(shí)踐中缺乏有力的執(zhí)行依據(jù)。美國(guó)圍麻醉護(hù)理協(xié)會(huì) （americansociety of perianethesia nurse，ASPAN）遵循循證醫(yī)學(xué)研究方法于2009－04－19頒布《圍麻醉期促進(jìn)正常體溫的臨床循證指南（第二版）》）［10］。 該指南旨在為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者提供循證、實(shí)用、可行的圍手術(shù)期體溫管理方法。品管圈小組討論后決定以該指南為依據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，實(shí)施并修訂圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的促進(jìn)正常體溫管理流程，進(jìn)行患者麻醉期體溫控制的規(guī)范化管理。

1.3.1 術(shù)前患者體溫管理流程 ①評(píng)估。包括評(píng)估圍手術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素；患者入院時(shí)測(cè)量體溫；確定患者的溫度舒適水平；評(píng)估體溫過低的癥狀和體征；記錄并與麻醉手術(shù)人員溝通低體溫危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果［4］。②干預(yù)。主要措施有實(shí)施被動(dòng)保暖措施［5］，維持室溫不低于24℃，考慮預(yù)熱以避免術(shù)中 /術(shù)后體溫過低［6］；低體溫患者實(shí)施主動(dòng)升溫［11］。③術(shù)前預(yù)期結(jié)果?；颊吒杏X溫度舒適。非急診患者入手術(shù)室前體溫正常，急診患者適時(shí)盡快恢復(fù)體溫。

1.3.2 術(shù)中患者體溫管理流程 ①評(píng)估。明確患者圍術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素；常規(guī)術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體溫變化；評(píng)估是否有體溫過低的癥狀和體征；確定患者的溫度舒適水平；記錄并與麻醉手術(shù)人員溝通低體溫危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果。②干預(yù)。對(duì)于所有患者都應(yīng)做到減少皮膚的暴露面積、采取被動(dòng)保暖措施、維持室溫在20～25℃［9］；對(duì)于麻醉時(shí)間預(yù)計(jì)超過30 min的患者，術(shù)前體溫過低的患者，有體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加的患者，應(yīng)強(qiáng)制升高室溫［12，13］。③術(shù)中預(yù)期結(jié)果?；颊唠x開手術(shù)室時(shí)體溫正常。

1.3.3 術(shù)后患者體溫管理流程 ①評(píng)估。確定圍手術(shù)期體溫過低的危險(xiǎn)因素，記錄并與護(hù)理團(tuán)隊(duì)溝通低體溫危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果。患者入麻醉復(fù)蘇室時(shí)測(cè)量體溫，明確患者的體溫舒適度水平，評(píng)估是否有體溫過低的癥狀和體征。②干預(yù)。若患者體溫正常，提高體溫舒適水平，實(shí)施被動(dòng)保溫措施，維持室溫不低于24℃；入院、轉(zhuǎn)出以及其他必要的情況下，評(píng)估患者的體溫舒適度水平，觀察是否有體溫過低的癥狀和體征并采取推薦措施；出院時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行維持正常體溫方法的宣教［14］。③術(shù)后預(yù)期結(jié)果?；颊邚穆樽韽?fù)蘇室轉(zhuǎn)出時(shí)體溫正常，患者表述溫度舒適。

1.4 試驗(yàn)對(duì)象的一般資料 選取2013年6月—8月住院并接受手術(shù)治療的患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：非計(jì)劃性低體溫手術(shù)患者；具備清晰、正確的語言表達(dá)能力；自愿參加研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：體外循環(huán)等計(jì)劃性低體溫手術(shù)患者；年齡≥80歲或病情危重者。兩組患者的性別、年齡、體重、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量經(jīng)比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.5 試驗(yàn)方法 對(duì)照組采取基本的保溫措施進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，如調(diào)節(jié)房間溫度、覆蓋布敷料、對(duì)輸入液體進(jìn)行加溫等，并對(duì)低體溫進(jìn)行對(duì)癥處理。試驗(yàn)組以《圍麻醉期促進(jìn)正常體溫的臨床循證指南（第二版）》為依據(jù)，對(duì)圍手術(shù)期促進(jìn)正常體溫管理進(jìn)行流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)節(jié)化操作，并針對(duì)每位患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，以使其更具針對(duì)性，使每位患者均得到最佳的護(hù)理。過程中采用品管圈工作模式，護(hù)理質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行綜合情況的評(píng)估，反饋與修訂護(hù)理目標(biāo)與實(shí)施措施。后將兩組患者不同時(shí)段（麻醉前、麻醉后手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)）體溫情況、不良反應(yīng)發(fā)生率、失血量、術(shù)后拔管時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

1.6 數(shù)據(jù)處理 選用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)段體溫情況 結(jié)果顯示兩組患者麻醉后手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫比較（℃）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生、失血量、術(shù)后拔管時(shí)間情況 結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、失血量、術(shù)后拔管時(shí)間情況

3 討 論

圍手術(shù)期正常體溫的維持對(duì)于老年手術(shù)患者以及行大手術(shù)患者的安全和舒適至關(guān)重要。低體溫并發(fā)癥消耗的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過為促進(jìn)正常體溫所采取的各種耗材費(fèi)用。為了有效預(yù)防圍手術(shù)期低血壓，應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、有效、標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程可依據(jù)。

3.1 “品管圈”工作模式適用于圍手術(shù)期促進(jìn)正常體溫管理中的應(yīng)用研究 品管圈活動(dòng)近年來在護(hù)理管理中的應(yīng)用越來越廣泛。應(yīng)用“品管圈”工作模式進(jìn)行圍手術(shù)期促進(jìn)正常體溫管理，集思廣益，規(guī)范了體溫管理的操作程流，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，品管圈活動(dòng)提高了參與人員的團(tuán)隊(duì)精神，增強(qiáng)了護(hù)士參與護(hù)理管理的意識(shí)和工作滿足感［15］，發(fā)揮了護(hù)士的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性。而護(hù)士高度的責(zé)任心、工作熱情、對(duì)患者圍手術(shù)期體溫的重視和有效管理得到了醫(yī)師的肯定和贊同，提高了手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)室護(hù)士工作的滿意度。

3.2 分階段、標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理提高了對(duì)圍手術(shù)期低體溫的防治 本研究中品管圈小組通過分析圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生原因，臨床驗(yàn)證并修訂《圍麻醉期促進(jìn)正常體溫的臨床循證指南（第二版）》規(guī)定的圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的促進(jìn)正常體溫管理流程且試驗(yàn)組效果良好，有望為我國(guó)患者圍手術(shù)期體溫控制的規(guī)范化、流程化管理提供依據(jù)。

3.3 預(yù)熱是有效的預(yù)防圍手術(shù)期體溫過低的方法整個(gè)手術(shù)過程包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均有必要采取保溫措施，而且術(shù)中低體溫應(yīng)該預(yù)防重于治療。研究表明，患者圍手術(shù)期體溫過低很大程度上由于體溫從內(nèi)部中樞到外周的再分配，而且體溫的大幅度下降多發(fā)生在手術(shù)的第1小時(shí)內(nèi)［16］。而且術(shù)中或術(shù)后體溫再次分配引起的體溫過低是難以處理的，因?yàn)轶w表復(fù)溫需要一定的時(shí)間才能達(dá)到身體中樞區(qū)域。所以預(yù)熱是有效的預(yù)防圍手術(shù)期體溫過低的方法［10］。本研究中試驗(yàn)組術(shù)前30 min通過采用充氣升溫毯、升高室溫等給予預(yù)熱，結(jié)果顯示試驗(yàn)組較對(duì)照組體溫控制好，預(yù)熱是降低圍手術(shù)期低體溫不良反應(yīng)發(fā)生率、減少失血量、縮短術(shù)后拔管時(shí)間的有效措施。

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