Apollo支架在癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄介入治療中的臨床應(yīng)用

張?jiān)茣?，?莉，高瑞利，石文煥，薛新琴

顱內(nèi)大動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的常見原因，在我國高達(dá)33%的腦卒中是由顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起的。癥狀性大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄是缺血性腦卒中高危人群，其預(yù)后較差。長期以來抗血小板、調(diào)脂等內(nèi)科療法一直被認(rèn)為是治療缺血性腦卒中有效的治療方法，但對嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，即使予以正規(guī)的藥物治療，腦梗死的發(fā)生率和病死率仍然很高。

顱內(nèi)血管成形術(shù)是近30年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展而興起的微創(chuàng)治療方法，引進(jìn)微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲技術(shù)后，技術(shù)的成功率得到了提高。操作中緩慢和輕柔地進(jìn)行球囊擴(kuò)張等，降低了嚴(yán)重并發(fā)癥。本文將筆者采用Apollo球囊擴(kuò)張支架行大腦中動(dòng)脈水平段（M1段）重度狹窄支架置入的35例總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選取2011年6月—2013年12月行介入治療的癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者35例。男23例，女12例；年齡32～67歲，平均（48±18）歲。病變均位于大腦中動(dòng)脈M1段。所有患者均檢測動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，其中高血壓病23例、2型糖尿病18例、冠心病7例。其中，2例冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、高脂血癥22例、高同型半胱氨酸血癥18例、長期吸煙史18例。所有患者都經(jīng)全腦血管造影（DSA）證實(shí)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄率≥70%，臨床和影像學(xué)資料分析證明，35例病變均為責(zé)任血管，24例表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（trangient ischemic ateack，TIA），11 例為缺血性卒中， 均為擇期手術(shù)。

1.2 支架成形術(shù)的適應(yīng)證 ①有與大腦中動(dòng)脈狹窄病變相關(guān)的反復(fù)發(fā)作的TIA或非致殘性缺血性卒中，內(nèi)科藥物治療包括抗凝、抗血小板凝集、降脂治療等不能控制癥狀發(fā)作。②血管造影證實(shí)狹窄度≥70%，已出現(xiàn)頑固性缺血癥狀。③狹窄遠(yuǎn)端血管正常，狹窄病變長度5～15 mm。④對于發(fā)生大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死的患者，須梗死發(fā)作4周后。⑤對≤45歲的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，若動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)不足，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。⑥患者及家屬知情同意并簽知情同意書。

1.3 禁忌證 ①腦梗死后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。②動(dòng)脈狹窄已進(jìn)展到慢性完全性閉塞。③狹窄段血管正常管徑＜2 mm。④狹窄段過度迂曲、成角，狹窄長度＞15 mm。⑤顱內(nèi)動(dòng)脈彌漫性狹窄。⑥先天性發(fā)育不良。⑦煙霧病、動(dòng)脈炎等少數(shù)不明原因的病變。⑧腦梗死后2周內(nèi)。⑨4周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死。⑩有嚴(yán)重出血性疾病或嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前6 h禁食不禁藥。②術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。③術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)。④術(shù)前口服抗血小板聚集藥物，氯吡格雷75 mg＋阿司匹林100 mg，3～5 d。⑤常規(guī)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前五項(xiàng)、心電圖等。⑥全部患者術(shù)前經(jīng)頸部血管超聲、TCD評價(jià)，必要時(shí)可行CTA或MRA評價(jià)，并行全腦血管造影（DSA）全面評價(jià)顱內(nèi)血管狀況，證實(shí)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，并行高分辨MRI檢查血管的斑塊情況。

1.5 狹窄血管測量方法 采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)： 狹窄率（%）＝（1－最狹窄動(dòng)脈直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈管徑）×100%。計(jì)算由數(shù)字減影血管造影機(jī)的機(jī)載軟件自動(dòng)完成。

1.6 操作方法 給予氣管插管、全身麻醉及保留導(dǎo)尿后，常規(guī)雙側(cè)腹股溝及會陰部消毒、鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，先將6 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管沿泥鰍導(dǎo)絲置于頸內(nèi)動(dòng)脈的頸段，在路圖下將微導(dǎo)絲小心通過狹窄段并使其頭端入大腦中動(dòng)脈M3段以遠(yuǎn)，以便使微導(dǎo)絲在狹窄段有較強(qiáng)的支撐力。在路圖下，沿微導(dǎo)絲將所選適合的Apollo球囊擴(kuò)張支架小心通過狹窄段。用1/3劑量生理鹽水稀釋的造影劑緩慢將球囊緩慢加壓至6～8 atm以釋放支架，殘余狹窄率＜20%為技術(shù)成功。高度狹窄的患者，由于支架通過困難，可以用小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。高度狹窄的患者伴有側(cè)支循環(huán)欠佳者，在支架釋放前嚴(yán)格控制血壓，收縮壓為基礎(chǔ)血壓下降 20～30 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa），支架置入術(shù)后24 h維持該血壓，但若存在其他血管狹窄，應(yīng)注意血壓不能過低，以免造成低灌注性梗死。術(shù)后不中和肝素，4 h拔除動(dòng)脈鞘并加壓包扎。

1.7 并發(fā)癥及其處理 ①血管破裂。發(fā)生在球囊預(yù)擴(kuò)張或支架置入過程中，根據(jù)情況采取補(bǔ)救措施，可以先用球囊封閉破裂處，并立即中和肝素，酌情給予外科修補(bǔ)，在無穿支動(dòng)脈部位，可以嘗試帶膜支架。②血栓形成。在確定沒有顱內(nèi)出血或出血傾向時(shí)，可以做動(dòng)脈內(nèi)溶栓。③釋放支架后穿支動(dòng)脈閉塞?？梢杂脭U(kuò)容、升高血壓等方法治療，慎用動(dòng)脈內(nèi)溶栓。④再狹窄。評估后可以用球囊擴(kuò)張或再次支架置入。⑤腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。酌情給予對癥處理。

1.8 術(shù)后用藥 術(shù)后每天口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物氯吡格雷75mg＋阿司匹林100mg，同時(shí)給予低分子肝素鈉4000U，1次/12 h，連用3 d，抗血小板聚集藥物氯吡格雷75 mg 3個(gè)月，阿司匹林100 mg長期口服。

1.9 臨床隨訪 35例患者均于1、3、6個(gè)月門診復(fù)查TCD。

2 結(jié) 果

本組35例患者均技術(shù)操作順利，3例由于狹窄較重，支架通過困難，先行球囊預(yù)擴(kuò)，成功放置支架35枚。術(shù)后即刻造影顯示，全部患者狹窄部位基本恢復(fù)正常管徑及形態(tài)，殘余狹窄均≤20%。本組所有患者在手術(shù)過程中，支架到位均滿意，無支架閉塞、移位、動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂及血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生；選擇球囊擴(kuò)張支架直徑為 2.5～3.5 mm，支架釋放后即刻造影顯示狹窄段充盈良好，大腦中動(dòng)脈通暢，支架近端貼壁良好（圖1），所有患者術(shù)后3～5 d行TCD檢查，結(jié)果顯示血流速度恢復(fù)正常。與術(shù)前比較，術(shù)后即刻造影檢查其中12例患者血管恢復(fù)到正常管徑；10例狹窄程度減少≥90%；13例狹窄減少≥80%。

圖1 術(shù)前DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，狹窄率90%

圖2 球擴(kuò)支架位置

圖3 球擴(kuò)支架Apollo 2.5 mm×8 mm 術(shù)后，大腦中動(dòng)脈恢復(fù)正常管徑，穿支血管顯影良好。

術(shù)后30 d內(nèi)患者出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中，腦梗死1例，血管痙攣1例。腦梗死患者均給予擴(kuò)容、抗凝、抗血小板及康復(fù)治療，病情恢復(fù)良好，好轉(zhuǎn)出院。血管痙攣患者為術(shù)后第2天行顱腦多普勒檢查時(shí)出現(xiàn)，臨床癥狀沒有加重，加用尼膜同等對癥處理，術(shù)后第5天血流速度恢復(fù)正常后出院，出院后服用尼膜同片治療。

35例患者中無一例再發(fā)生與狹窄部位相關(guān)的TIA或卒中。26例患者在術(shù)后6個(gè)月行經(jīng)顱超聲多普勒檢查，結(jié)果顯示血流速度正常，9例行血管造影，均顯示支架段開通良好。

3 討 論

癥狀性MCA狹窄是缺血性腦卒中高危人群，其預(yù)后較差。長期以來抗血小板、調(diào)脂等內(nèi)科療法一直被認(rèn)為是治療缺血性腦卒中有效的治療方法，但對嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，盡管采用藥物治療和外科手術(shù)等手段干預(yù)，目前仍不能降低腦卒中的發(fā)病率，1年隨訪動(dòng)脈狹窄區(qū)卒中發(fā)生率為11%～12%，而＞70%的重度狹窄1年卒中率高達(dá)23%［1］。研究表明，血管內(nèi)支架置入治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄能夠有效改善腦的血液供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀［2］。

顱內(nèi)血管由于血管壁較薄而脆弱，血管破裂的危險(xiǎn)很大；顱內(nèi)血管在蛛網(wǎng)膜下隙，缺乏周圍組織支撐，對壓力要求嚴(yán)格，不適當(dāng)?shù)膲毫?dǎo)致動(dòng)脈的攣縮或移位；大腦中動(dòng)脈M1段發(fā)出豆紋動(dòng)脈及許多細(xì)小穿支動(dòng)脈，理論上球囊擴(kuò)張過程中或支架置入后可可能會造成這些血管的閉塞從而導(dǎo)致腦梗死產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，因此在大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)中有很多關(guān)注點(diǎn)，包括支架型號的選擇、球囊的擴(kuò)張技術(shù)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、對M1段側(cè)支豆紋動(dòng)脈的保護(hù)、長期臨床和血管造影隨訪等。

目前臨床上有兩種用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架系統(tǒng)，自膨式支架和球囊擴(kuò)張支架，其中Boston公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)的Wingspan自膨式支架系統(tǒng)，是專為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄設(shè)計(jì)的自膨式支架系統(tǒng)，與球擴(kuò)支架相比，比較柔軟，易通過顱內(nèi)迂曲的血管路徑到達(dá)病變部位，但是其需要先期的球囊擴(kuò)張，然后撤出球囊，再行支架釋放，增加了操作步驟，對助手的要求嚴(yán)格，臨床使用Wingspan支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變發(fā)現(xiàn)，支架置入后再狹窄發(fā)生率高，中期再狹窄率可能達(dá)到30%左右，尤其在前循環(huán)病變更為明顯［3，4］。

Apollo支架是上海微創(chuàng)公司研制出的一種新型的顱內(nèi)專用球囊擴(kuò)張型支架，具有質(zhì)地相對較軟、容易通過迂曲的顱內(nèi)血管，能夠很好地順應(yīng)顱內(nèi)血管的形態(tài)，減少對顱內(nèi)血管的過度損傷和擠壓。

Apollo支架的金屬絲直徑約80 μm，金屬絲覆蓋的主要分支（直徑100～500 μm）開口導(dǎo)致閉塞的可能性較小。實(shí)驗(yàn)研究表明，網(wǎng)格設(shè)計(jì)支架覆蓋分支血管截面積＜50%時(shí)，不影響其血流［5］，這在本組中得到證實(shí)。本組35例中未見支架覆蓋的較大豆紋動(dòng)脈的閉塞，也無相關(guān)的臨床癥狀和體征，經(jīng)過多角度投照測定，所選擇的支架大小均較滿意。

Apollo支架置入后是否會導(dǎo)致血管內(nèi)的狹窄是普遍關(guān)注的問題，目前多認(rèn)為是因?yàn)橹Ъ茏鳛楫愇镎T發(fā)血管內(nèi)膜的過度增生，并且在血管內(nèi)容易引起血小板的聚集形成血栓，通過抗血小板聚集的藥物治療可以有效防止血栓形成。本組全部患者均進(jìn)行正規(guī)的抗血小板聚集藥物治療，術(shù)后無一例出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄及血栓形成，也無相關(guān)的臨床癥狀和體征。但Apollo支架置入后是否會導(dǎo)致血管內(nèi)的狹窄還有待進(jìn)一步的病例積累和長期隨訪觀察。

總之Apollo支架為一種新型的顱內(nèi)專用球囊擴(kuò)張型支架，是治療顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄的一種安全有效的方法，為顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈狹窄的治療提供了新的選擇，目前的研究結(jié)果顯示了該支架有較好的短期療效，但其長期療效仍需更大量樣本病例及更長時(shí)間隨訪的數(shù)據(jù)。

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