自制微孔濾網(wǎng)式負(fù)壓引流管在預(yù)防皮瓣血管危象中的應(yīng)用

張榮峰，孫新君，張福田，王劍利

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，皮瓣移植術(shù)在臨床治療手足部大面積軟組織缺損治療中應(yīng)用廣泛，但有時(shí)出現(xiàn)血管危象，影響皮瓣的成活。皮瓣下積血，甚至血腫形成會(huì)增加皮瓣組織間張力，導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙，是導(dǎo)致血管危象的原因之一。2012年1月—2013年4月筆者通過自制微孔濾網(wǎng)式負(fù)壓引流管預(yù)防皮瓣下積血和血腫的形成18例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例。男13例，女5例；年齡17～62歲，平均44.6歲。修復(fù)前臂2例，手腕部創(chuàng)面3例，修復(fù)小腿創(chuàng)面5例，足踝部8例。缺損面積最小 6 cm×10 cm，最大8 cm×18 cm。供區(qū)包括游離股前外皮瓣7例，游離胸臍皮瓣2例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移9例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面處理和皮瓣切取 將受區(qū)徹底清創(chuàng)后，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗兩遍，根據(jù)創(chuàng)面大小和部位設(shè)計(jì)皮瓣，按照“點(diǎn)、線、面、弧”的原則設(shè)計(jì)并切取皮瓣，帶蒂皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)時(shí)注意避免蒂部扭轉(zhuǎn)不當(dāng)或受壓，游離皮瓣吻合血管時(shí)注意吻合質(zhì)量，盡量避免吻合口狹窄，避免血管迂曲、受壓。

1.2.2 微孔濾網(wǎng)式負(fù)壓引流管的制作和放置 將負(fù)壓封閉引流裝置（VSD）的泡沫敷料去除，保留多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，用兩層紗布纏繞硅膠引流管并用絲線固定，制作成濾網(wǎng)式負(fù)壓引流管（圖1），將引流管放置于皮瓣下方正中部位，注意避開血管吻合口部，然后將皮瓣與受區(qū)縫合，固定引流管（圖 2）。

1.2.3 負(fù)壓的調(diào)節(jié)應(yīng)用 患者返回病房后，引流管接醫(yī)用負(fù)壓吸引器，10 min、300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）負(fù)壓與10 min、100 mmHg負(fù)壓交替負(fù)壓吸引。3 d后拔除負(fù)壓引流管。

圖1 用兩層紗布纏繞引流管并用絲線固定，制作成濾網(wǎng)式引流管

圖2 將引流管放置于皮瓣下方正中部位

2 結(jié) 果

本組18例患者皮瓣全部成活，傷口愈合良好，無血管危象發(fā)生，無皮瓣遠(yuǎn)端壞死現(xiàn)象，無感染。隨訪3～12個(gè)月，皮瓣質(zhì)地、彈性、色澤良好，效果滿意。

3 討 論

在臨床上，皮瓣移植術(shù)已成為修復(fù)組織缺損的常規(guī)手術(shù)方式之一，被越來越多的外科醫(yī)師所掌握，但仍有一定的失敗率。血管危象是皮瓣修復(fù)術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是皮瓣手術(shù)失敗的最主要原因。王劍利等［1］通過對(duì)1270游離皮瓣、肌皮瓣及穿支皮瓣病案資料的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)血管危象占86例。血管危象處理不當(dāng)往往導(dǎo)致皮瓣缺血、缺氧，組織細(xì)胞滲透壓改變，進(jìn)而發(fā)生皮瓣壞死，導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。

血管危象的原因有血管栓塞、血管受壓、血管張力過高或過低、血管扭轉(zhuǎn)等［3］。動(dòng)脈管壁較厚，有彈性，不易因受壓、扭曲變形，同時(shí)動(dòng)脈壓力高，血流速度快，不易形成動(dòng)脈血栓。因此臨床上靜脈危象的發(fā)生率明顯高于動(dòng)脈危象［4］，其中較大創(chuàng)面的滲血和吻合口的漏血，導(dǎo)致皮瓣下瘀血和血腫形成，是造成靜脈危象的原因之一。劉瑩等［5］研究80例帶蒂游離皮瓣修復(fù)頜面部缺損，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d約有150～180 ml暗紅色血性滲出，并且對(duì)4例血管危象病例進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)3例患者術(shù)區(qū)滲出過多，皮瓣下有大量血性滲出，壓迫了吻合靜脈，造成靜脈血栓，導(dǎo)致血管危象。

較大皮瓣移植手術(shù)傳統(tǒng)的預(yù)防血腫形成的方法為放置多個(gè)引流條，雖然也有較好的引流效果，但仍存在引流不充分，導(dǎo)致淤血或血腫形成，進(jìn)而引起皮瓣血管危象，特別是靜脈危象。

有研究證實(shí)，負(fù)壓吸引可以改善微循環(huán)，及時(shí)清除滲液及炎性介質(zhì)，并促進(jìn)毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)正常形態(tài)和張力［6］。 楊越濤等［7］研究表明，采用持續(xù)負(fù)壓吸引可有效去除乳酸及創(chuàng)面滲出，保證創(chuàng)面愈合所需的氧和營(yíng)養(yǎng)成分，促進(jìn)新生血管的生長(zhǎng)，改善局部循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織的形成；同時(shí)產(chǎn)生壓迫和吸引，使組織靠攏結(jié)合，降低水腫液和血漿的滲出，利于新毛細(xì)血管生產(chǎn)，促進(jìn)組織愈合。Weinand［8］將負(fù)壓封閉引流用于腹部皮瓣修復(fù)Ⅲ度燙傷手背手指創(chuàng)面，并且取得成功。

若利用VSD的多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管放置于皮瓣下進(jìn)行負(fù)壓吸引，則因側(cè)孔較大，在負(fù)壓作用下必然引起組織堵塞側(cè)孔，導(dǎo)致引流管不通暢，喪失引流效果。筆者通過兩層紗布纏繞硅膠引流管并用絲線固定，制作成濾網(wǎng)狀負(fù)壓引流管，將引流管放置于皮瓣下方正中部位，即可以引流充分，又通過紗布的濾網(wǎng)作用防止引流管側(cè)孔堵塞，在300 mmHg負(fù)壓與100 mmHg負(fù)壓交替吸引下，從而達(dá)到很好的引流效果。

本方法操作簡(jiǎn)單，在保證血管吻合質(zhì)量和避免血管扭轉(zhuǎn)、迂曲的情況下，通過皮瓣下負(fù)壓引流，避免了瘀血和血腫形成，從而緩解了組織間張力的增高，在一定程度上避免了靜脈危象的發(fā)生，對(duì)于提高大型皮瓣手術(shù)的成功率具有良好效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王劍利，趙 剛，王五洲，等.游離皮瓣移植1270例回顧性研究［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（3）：189－193.

［2］王遠(yuǎn)平，陳文輝.小劑量肝素鈉持續(xù)靜脈滴注治療皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣術(shù)后靜脈危象 34 例［J］.中國(guó)藥業(yè)，2013，22（1）：82－83.

［3］熊 勝，巨積輝，金光哲，等.吻合血管術(shù)后55例血管危象探查體會(huì)［J］.中華手外科雜志，2011，27（5）：284－286.

［4］何 旭，侯書健，王德明，等.游離皮瓣血管危象的血液動(dòng)力學(xué)研究［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23（4）：408－409.

［5］劉 瑩，王艷冬.游離皮瓣修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理與血管危象分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，4（36）：289－293.

［6］ Fischer JE.A cautionary note：the use of vacuum－assisted closure systems in the treatment of gastrointestinal cutaneous Wstula may be associated with higher mortality from subsequent Wstula development［J］.Am J Surg，2008，196（1）：1－2.

［7］楊越濤，張曉華，李英才，等.反植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療肢體大面積皮膚撕脫傷［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（2）：231－233.

［8］ Weinand C.The vacuum－assisted closure（VAC） device for hastened attachment of a superficial inferior－epigastric flap to thirddegree burns on hand and fingers［J］.J Burn Care Res，2009，30（3）：362－36.