椎動(dòng)脈路徑先天變異的CTA診斷與誘發(fā)后循環(huán)缺血的相關(guān)性探討

肖 紅，續(xù) 靜，宋學(xué)文，陳小余，周開(kāi)渝

近年來(lái)缺血性腦血管病的發(fā)病率不斷上升，隨著128層螺旋CT血管成像技術(shù) （CT angiography，CTA）的廣泛應(yīng)用，由腦血管先天變異引發(fā)的缺血性腦血管病，也越來(lái)越受到臨床的重視。筆者收集整理了所在醫(yī)院臨床診斷為后循環(huán)缺血（psterior circulation ischemia，PCI）， 而且進(jìn)行了128層CTA檢查，確診為椎動(dòng)脈路徑先天變異患者的影像資料127例，回顧性統(tǒng)計(jì)分析了椎動(dòng)脈路徑的變異部位、形態(tài)及數(shù)目等，探討誘發(fā)后循環(huán)缺血（PCI）發(fā)病的影響因素與椎動(dòng)脈路徑的先天變異的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2014年11月間經(jīng)筆者所在醫(yī)院臨床診斷后循環(huán)缺血的患者并行128層CTA檢查診斷為椎動(dòng)脈路徑先天變異的影像資料。其中男77例，女50例；年齡28～76歲，平均52歲。患者不同程度的眩暈、頭痛頭暈及肢體麻木等是其主要臨床癥狀。

1.2 設(shè)備與方法 本組資料采用的是西門(mén)子Somatom Sensation 128層64排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)為管電壓 120 KV，管電流 250 mA；螺距 1.375∶1，采集矩陣512×512。使用Medrad Stellant雙筒高壓注射器，注射部位及方法：經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型造影劑碘海醇 350 mgI/ml為 60～80 ml，注射速度為 4.0～5.0 ml/s。 自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描自主動(dòng)脈弓下方約1 cm至顱頂水平；將監(jiān)測(cè)點(diǎn)放在升主動(dòng)脈根部處，并設(shè)閾值為100 Hu。

1.3 圖像后處理 使用Siemens SYNGO.VIA工作站處理采集的數(shù)據(jù)，掃描層厚為0.625 mm，重建層厚0.625 mm；主要利用的后處理技術(shù)為最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、曲面重建（CPR）及多平面重建（MPR），并結(jié)合原始橫斷位圖像，通過(guò)3D立體旋轉(zhuǎn)和縮放調(diào)整觀察角度，觀察雙側(cè)椎動(dòng)脈路徑、起源等的改變。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查 選取的127例椎動(dòng)脈路徑先天變異的PCI患者中，單純椎動(dòng)脈路徑變異32例（25.19%）；椎動(dòng)脈窗式變異 15 例（11.81%）； 單干椎動(dòng)脈形成基底動(dòng)脈10例（7.87%）；單純椎動(dòng)脈起源變異 12例 （9.49%）； 椎動(dòng)脈數(shù)目異常 3例（2.36%），路徑變異合并起源變異 21 例（16.54%）；路徑變異合并其他變異34例（26.77%）。根據(jù)它們先天變異的部位、形態(tài)及數(shù)量等不同的變異表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

2.2 椎動(dòng)脈路徑的變異部位及分布 單純椎動(dòng)脈路徑變異主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈并非從正常的頸6橫突孔進(jìn)入，而是向上分別從頸5到頸3異位進(jìn)入橫突孔。本組椎動(dòng)脈路徑變異127例共126根，左側(cè)椎動(dòng)脈異位進(jìn)入頸椎橫突孔的80根，右側(cè)椎動(dòng)脈異位進(jìn)入頸椎橫突孔的46根。其中單側(cè)的椎動(dòng)脈路徑變異72例，雙側(cè)椎動(dòng)脈路徑變異31例。從下往上，其中從頸5異位進(jìn)入左側(cè)橫突孔的最多見(jiàn)（圖1），共有61根，其次是有32根從頸5異位進(jìn)入右側(cè)橫突孔上行。而從頸3異位進(jìn)入橫突孔的最少見(jiàn)，僅有3根從頸3右側(cè)異位進(jìn)入橫突孔上行（圖2）；本組未見(jiàn)從頸3左側(cè)異位進(jìn)入橫突孔的椎動(dòng)脈先天變異。從頸4左側(cè)異位進(jìn)入橫突孔上行的共有19根，從頸4右側(cè)的異位進(jìn)入橫突孔并上行的有11根。

圖1 左側(cè)椎動(dòng)脈從頸5異位入橫突孔

圖2 右側(cè)椎動(dòng)脈從頸3異位入橫突孔

本組共有椎動(dòng)脈窗式變異15例（共15根），均發(fā)生在單側(cè)，無(wú)雙側(cè)出現(xiàn)。有12例窗式變異發(fā)生在側(cè)椎動(dòng)脈的顱內(nèi)段，其中8例窗式變異發(fā)生在左側(cè)椎動(dòng)脈，4例窗式變異出現(xiàn)在右側(cè)椎動(dòng)脈。除此之外，還有3例發(fā)生于椎動(dòng)脈的寰樞椎段，其中2例在右側(cè)的椎動(dòng)脈寰樞椎段，另1例在左側(cè)椎動(dòng)脈的寰樞椎段。合并椎動(dòng)脈起源變異12例（12根），其中9例左椎動(dòng)脈起源于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間，也就是位于主動(dòng)脈弓凸面，還有3例左側(cè)椎動(dòng)脈起源于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。

本組共有10例單干椎動(dòng)脈形成基底動(dòng)脈，均為一側(cè)椎動(dòng)脈的先天發(fā)育不良，造成對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈先天變異，直接延續(xù)形成基底動(dòng)脈。本組10例單干椎動(dòng)脈形成基底動(dòng)脈中，左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良造成的右側(cè)椎動(dòng)脈直接延續(xù)為基底動(dòng)脈較多見(jiàn)。本組有7例為左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，3例為右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，均造成對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈直接延續(xù)形成基底動(dòng)脈。本組數(shù)目變異的有2例，都是在頸5椎橫突孔下方匯合形成同側(cè)雙椎動(dòng)脈。合并其他血管異常中，路徑變異合并口徑異常及椎動(dòng)脈延長(zhǎng)扭曲最為多見(jiàn)，分別為合并椎動(dòng)脈延長(zhǎng)扭曲24例，路徑變異合并其他變異26例。

3 討 論

椎－基底動(dòng)脈是供應(yīng)腦部血液的重要來(lái)源之一。椎動(dòng)脈路徑的先天變異是椎－基底動(dòng)脈先天變異中較常見(jiàn)的一種類(lèi)型。椎動(dòng)脈正常起源于同側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈，從下往上行走，途經(jīng)頸6至頸1椎體的橫突孔，并上行到枕骨大孔后進(jìn)入顱內(nèi)；兩側(cè)的椎動(dòng)脈在腦橋的下緣匯合后形成基底動(dòng)脈；又分為左右大腦后動(dòng)脈而構(gòu)成后循環(huán)。如果椎－基底動(dòng)脈先天變異或發(fā)生病變，就會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引起相應(yīng)供血區(qū)的缺血性改變，產(chǎn)生誘發(fā)PCI的可能。筆者統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈先天變異是眾多誘發(fā)PCI的重要發(fā)病因素，椎動(dòng)脈先天變異較復(fù)雜、類(lèi)型較多，常見(jiàn)的包括椎動(dòng)脈起源、路徑及口徑變異和發(fā)育不良等，這其中又以椎動(dòng)脈的路徑和起源的先天變異比較常見(jiàn)，目前越來(lái)越引起臨床的關(guān)注與重視。

3.1 單純椎動(dòng)脈的路徑先天變異 椎動(dòng)脈異位進(jìn)入橫突孔是椎動(dòng)脈路徑先天變異最常見(jiàn)的一種形式，主要表現(xiàn)在椎動(dòng)脈在上行過(guò)程中，并非從正常的頸6橫突孔進(jìn)入，而是分別向上行從頸5到頸3異位進(jìn)入橫突孔，但從第7頸椎異位進(jìn)入橫突孔的很少見(jiàn)［1］。 本組后循環(huán)缺血（PCI）患者的資料中，發(fā)現(xiàn)的椎動(dòng)脈路徑先天變異，是高于正常人群發(fā)生率的5.0%［2］。本組影像資料中，椎動(dòng)脈異位入橫突孔最常見(jiàn)的是從第5或第4頸椎橫突孔異位進(jìn)入。而從頸3異位進(jìn)入橫突孔的椎動(dòng)脈只有3根。

一般認(rèn)為，因?yàn)槁窂阶儺惖淖祫?dòng)脈在異位進(jìn)入橫突孔之前，在前斜角肌、頸長(zhǎng)肌和頭長(zhǎng)肌等相鄰肌間穿行的路徑相對(duì)的有所增加，已經(jīng)造成了路徑的延長(zhǎng)、迂曲，并且缺少了橫突孔的保護(hù)作用，所以頭頸部任何不當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和碰撞，都可導(dǎo)致這些相應(yīng)的肌群應(yīng)力的不均衡，加之椎動(dòng)脈頸段的位置相對(duì)表淺［3］，使椎動(dòng)脈管壁上的交感神經(jīng)受到不同程度的壓迫或刺激，產(chǎn)生痙攣而誘發(fā)后循環(huán)缺血［4］。

3.2 椎動(dòng)脈路徑的窗式變異 椎動(dòng)脈路徑的窗式變異是指椎動(dòng)脈走行過(guò)程中，先分叉形成兩個(gè)短支，后又合并成一支主干，最終形成影像上表現(xiàn)的窗式改變（圖3）。椎動(dòng)脈路徑的窗式變異根據(jù)所變異的位置不同，臨床上分為三種類(lèi)型：分別是顱內(nèi)型、顱外型和顱內(nèi)外混合型［5］，本組病理資料顯示顱內(nèi)段較多，15例窗式變異中9例發(fā)生在顱內(nèi)段，6例發(fā)生在顱外段。與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的顱內(nèi)型多見(jiàn)相符［6］。

椎動(dòng)脈的窗式變異，客觀上造成了血管局部的折角的變小以及彎曲的增多，引起相對(duì)應(yīng)的血管壁壓力增大，加之血液流速的不均勻而形成的漩渦和湍流，管壁內(nèi)膜受損，嚴(yán)重時(shí)可造成血管粥樣硬化、狹窄及栓塞等［7］，最終導(dǎo)致后循環(huán)缺血及出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。

3.3 椎動(dòng)脈扭曲延長(zhǎng)及單干椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈形成

椎動(dòng)脈的扭曲延長(zhǎng)不但可造成血管局部的彎曲增多及路徑的增加，還有可能引發(fā)椎動(dòng)脈系血管的突發(fā)痙攣或局部血流不均及缺血［8］。本組資料共24例合并椎動(dòng)脈扭曲，甚至發(fā)生折曲改變，其中椎動(dòng)脈V1段扭曲甚至折曲改變較多，為17例；臨床懷疑椎動(dòng)脈先天變異如合并長(zhǎng)期椎動(dòng)脈的扭曲，很可能會(huì)加重血管痙攣，引發(fā)或加重后循環(huán)缺血。

單干椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈形成單側(cè)的椎動(dòng)脈顱內(nèi)段發(fā)育細(xì)小，不是正常地匯合成基底動(dòng)脈，而是直接延伸為小腦后下動(dòng)脈，而先天發(fā)育不良對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈則直接延續(xù)為基底動(dòng)脈 （圖4）。本組10病例中，有7例左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段發(fā)育不良，3例為右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段發(fā)育不良，都造成了對(duì)側(cè)單干椎動(dòng)脈形成基底動(dòng)脈。因?yàn)樽祫?dòng)脈的發(fā)育不良，引起營(yíng)養(yǎng)內(nèi)耳及耳蝸的動(dòng)脈發(fā)生供血不足，還可更早地出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，造成小腦供血不足，所以就會(huì)出現(xiàn)頭暈眩暈、聽(tīng)力下降及耳鳴等后循環(huán)缺血的臨床體征及癥狀。當(dāng)椎動(dòng)脈發(fā)育不良對(duì)側(cè)的單干椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈意外受壓或突發(fā)病變時(shí)，就不能代償血供，相應(yīng)的臨床癥狀就會(huì)隨之出現(xiàn)，成為誘發(fā)PCI的重要誘因之一。

圖3 右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段窗式變異

圖4 左側(cè)單干椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈形成

3.4 椎動(dòng)脈路徑變異合并起源變異 椎動(dòng)脈起源變異約占正常人群的 3.84%［9］，本組共 16 例；其中最常見(jiàn)的是左側(cè)椎動(dòng)脈先天起源變異，并出現(xiàn)部分合并路徑或口徑變異。這其中以直接起源于主動(dòng)脈弓更為常見(jiàn)［7］，本組有15例；而右側(cè)椎動(dòng)脈起源變異比較少見(jiàn)。單側(cè)的單純椎動(dòng)脈路徑先天變異一般不會(huì)造成明顯的椎基底動(dòng)脈供血不足，只有在變異對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈同時(shí)發(fā)生病變或痙攣時(shí)，產(chǎn)生了供血障礙或缺血等不能及時(shí)代償情況，就會(huì)相繼出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，導(dǎo)致PCI發(fā)生。

后循環(huán)缺血臨床上并不少見(jiàn)，其病因、發(fā)病程度及癥狀與是否有椎動(dòng)脈的先天變異及變異部位、形態(tài)及數(shù)目有密切關(guān)系。隨著128層頭頸部CTA診斷椎動(dòng)脈路徑先天變異技術(shù)的不斷提高，由椎－基底動(dòng)脈的先天變異誘發(fā)的PCI也越來(lái)越受到臨床相關(guān)科室的重視。

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