Lenstar LS900與A超角膜測厚儀測量LASIK術后中央角膜厚度對比

張鴻瑫，蔣 華，劉一洋

準分子激光原位角膜磨鑲術 （excimer laser in situ keratomileusis，LASIK）是20世紀80年代后期發(fā)展起來的一種屈光手術，它將自動板層角膜成形術與準分子激光角膜切削術有效結合，具有術后反應輕、無明顯疼痛、術后屈光狀態(tài)穩(wěn)定等優(yōu)點，是目前治療近視的主要方法，在我國開展廣泛。CCT的準確測量在屈光手術中占有重要意義，它為判斷手術中角膜削切的厚度、術后并發(fā)癥診斷及術后欠矯二次屈光手術條件提供重要依據。臨床用于CCT測量的儀器種類繁多，A超角膜測厚儀曾被認為是測量角膜厚度的金標準［1］，其良好的重復性及準確性得到諸多學者的證實［2，3］，但其缺點也較突出，測量前表面麻醉藥的使用及接觸式測量方式增加了角膜機械損傷和醫(yī)源性交叉感染的風險［4］。LASIK手術雖然不破壞角膜上皮的基本結構，但術后角膜上皮同樣需要愈合修復，術后的眼角膜上皮抵抗力較正常角膜弱，因此，使用A超角膜測厚儀測量CCT風險較高，采用非接觸式測量方式測量LASIK術后CCT成為最佳選擇。

目前非接觸式CCT測量儀器品種繁多，Orbscan裂隙掃描角膜地形圖/角膜測厚系統(tǒng)、Pentacam眼前節(jié)綜合分析系統(tǒng)、光學相干斷層成像掃描儀以及角膜內皮顯微鏡等均可提供CCT測量，但每種儀器設計原理不同，應用范圍有所差異。Lenstar LS900作為非接觸式光學生物測量儀，最大的優(yōu)點就是測量精準、快捷、安全，患者舒適度高，但能否準確測量LASIK術后CCT尚需進一步臨床驗證。目前，國內Lenstar LS900用于測量LASIK術后CCT尚未見報道。本研究用A超角膜測厚儀和Lenstar LS900測量LASIK術后CCT，以A超角膜測厚儀為“金標準”，比較兩組測量結果的差異，分析Lenstar LS900作為LASIK術后CCT測量工具的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年以來筆者所在醫(yī)院眼科門診行LASIK手術術后6個月以上患者28例（56 眼），其中男 17例（34 眼），女 11 例（22 眼）；年齡 18～32 歲，平均（26.81±4.2）歲。 患者入選標準：①LASIK術后6個月以上；②經裂隙燈檢查角膜上皮完整，角膜透明，無角膜霧狀渾濁；③雙眼視力≥1.0；④淚膜破裂時間≥10 s；⑤眼壓＜21 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。

1.2 主要儀器及設備 ①Lenstar LS900（瑞士Haag－Streit公司 ＆ 德國 Wavelight公司）。 ②SP－3000 A超角膜測厚儀（美國TOMEY公司）。③裂隙燈（日本TOPCON公司）。④全自動電腦驗光儀（日本Canon公司）。⑤非接觸式眼壓計 （日本Canon公司）。⑥視力表燈箱（蘇州六六視覺公司）。

1.3 藥品 5 g/L鹽酸丙美卡因（Alcon中國眼科產品有限公司）。

1.4 測量方法及數據采集 應用Lenstar LS900、A超角膜測厚儀依次對患者的CCT進行測量。測量順序相同，間隔時間＞10 min，以便患者放松及淚膜恢復。為避免外來光源干擾圖像掃描及攝像，本組數據均為自然瞳孔狀態(tài)下，暗室中采集。每種儀器均由固定的一名專業(yè)特檢醫(yī)師測量，檢查順序隨機。檢查前為患者詳細講解兩種儀器測量目的、方法和測量后注意事項，消除患者緊張情緒，并囑患者開始測量后盡量不瞬目，提高檢查成功率。A超角膜測厚儀測量前簽署患者知情同意書。

Lenstar LS900測量方法：調節(jié)升降臺位置，使被檢查者與測量儀器之間保持舒適距離，將被檢查者下頜置于儀器的下頜墊上，前額靠在前額條帶上，被檢查者睜大雙眼，囑其持續(xù)注視前方紅色閃爍視標，檢查者一手扶住儀器，另一只手握住手柄，前后移動機器，當角膜反光點清晰時，輕按按鈕進入操作采集界面，微調機器，當電腦界面出現(xiàn)最小綠色光圈時，按下測量按鈕，每眼測量3次，儀器自動顯示“FINISH”后記錄每次儀器測量數據。一次測量即可得到角膜厚度、角膜曲率、前房深度、晶體厚度等九個數據。選取CCT測量值進行記錄。

A超角膜測厚儀測量方法：完成以上檢查后，囑患者休息10 min。檢查時受檢者仰臥位，雙眼各滴5 g/L愛爾凱因滴眼劑1次，行表面麻醉，囑受檢者注視正上方，檢查者一手持超聲探頭（探頭直徑3 mm，測量聲速 1640 m/s，頻率 18 MHz），另一手輕輕分開受檢者上下瞼，將A超角膜測厚儀探頭垂直置于瞳孔中央，輕微接觸角膜，每眼測量10次，取平均值納入統(tǒng)計。測量完畢后妥布霉素滴眼劑點眼。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0和 MedCalc統(tǒng)計軟件進行分析，對兩組數據進行配對t檢驗及相關性和一致性分析，相關性采用直線相關分析，一致性采用 Bland－Altman 分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩種儀器測得CCT值的配對t檢驗及相關性分析 Lenstar LS900和A超角膜測厚儀測得的CCT 平均值分別為 （416.84±27.75）μm、（415.57±27.22） μm，95%CI分別為 409424 和 408423， 差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.109＞0.05）；兩者呈顯著正相關，相關系數 r＝0.978（圖 1）。

圖1 Lenstar LS900和A超角膜測厚儀相關圖

2.2 兩種儀器測得CCT值的一致性分析 以A超角膜測厚儀測量結果作為 “金標準”，將Lenstar LS900測量結果和A超角膜測厚儀測量結果進行Bland－Altman分析，結果顯示：Lenstar LS900和A超角膜測厚儀差值的均值為1.3 μm，95%一致性界限區(qū)間為－10.1～12.7 μm，100%的點在 95%一致性界限內，說明Lenstar LS900與A超角膜測厚儀一致性好（圖 2）。

3 討 論

圖2 Lenstar LS900和A超角膜測厚儀Bland－Altman圖

近視是眼科一種常見病，伴隨著我國教育程度增高以及城市化進程的發(fā)展，發(fā)病率呈明顯增高趨勢，其有效治療方式－LASIK手術自20世紀80年代在臨床廣泛開展以來，成為矯正屈光不正，改善患者視覺質量的主要方式［5］。它是在角膜磨鑲術的基礎上，將自動板層角膜成形術和準分子激光角膜切削術相結合，即先用微型板層角膜刀作一直徑7.5～10 mm、 厚 130～160 μm 的帶蒂板層角膜瓣，然后使用準分子激光在基質床上切削出有一定屈光度的凹面，再將角膜瓣復位修復［6］。LASIK手術保存了角膜前彈力層，具有矯治范圍廣，術后角膜基質愈合反應輕，視力恢復快，無明顯疼痛，無角膜霧狀混濁等優(yōu)點。近幾年，隨著角膜刀的不斷改進和手術技術的日益完善，手術安全性不斷提高，但仍有潛在并發(fā)癥的發(fā)生，LASIK手術術后主要的并發(fā)癥包括角膜上皮剝脫、屈光欠矯、繼發(fā)角膜膨隆等。屈光欠矯的患者實際屈光矯正低于預期矯正度，遠視力欠佳，患者可在6個月后將角膜瓣掀起，再次行激光治療，療效安全、確切［7］。LASIK術后角膜變薄，二次手術風險增大，CCT的準確測量是LASIK術后并發(fā)癥診斷及二次手術條件的重要依據，精準度要求較術前更高。

LASIK手術在制作角膜瓣過程中切斷角膜神經，術后角膜神經受損，淚液反射性分泌減少，角膜上皮抵抗力降低，損傷修復緩慢。被作為角膜厚度測量“金標準”的A超角膜測厚儀為接觸式測量方式，測量前需行表面麻醉，容易造成角膜水腫。探頭接觸角膜容易造成角膜的醫(yī)源性感染和創(chuàng)傷性損害。受角膜瓣的影響，A超角膜測厚儀探頭與角膜上皮面之間容易存留液體，導致測量誤差。

非接觸式測量工具可以克服上述缺點，但精確性也有待進一步明確。國內何燕玲等［8］使用Pentacam和A超角膜測厚儀測量LASIK術后CCT為（464.21±41.04）μm 和（465.17±42.65）μm，兩者無統(tǒng)計學差異。許琛琛等［9］認為Orbscan測量術后CCT較A超角膜測厚儀偏小，主要原因是由于Orbscan的軟件設計引起。國外Thomas等［10］研究認為Visante OCT測量LASIK術后CCT較超聲角膜測厚儀和Pentacam測量結果小。Iv arsen等［11］用Lenstar LS900和ACMmaster測量30例 （55眼）高度近視LASIK術后CCT，認為兩組測量值無差異，兩種測量工具可替換使用。Lenstar LS900是新近推出的一種非接觸式生物測量儀，它的主要優(yōu)點是精準、快捷，舒適度高，它在我國臨床應用時間短，有必要對其測量LASIK術后CCT的可行性和準確性進行評估。

LASIK手術過程中需要制作角膜瓣，術畢再將角膜瓣復位。Feltham等［12］認為LASIK術后5 d，角膜水腫消失，角膜完全透明。Bragheeth等［13］研究認為，術后3～6個月角膜的創(chuàng)傷修復及屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定，因此本研究觀察對象選取LASIK術后6個月以上患者。為減少表麻藥對角膜上皮的影響，選用5 g/L 愛爾凱因滴眼劑［14］。LASIK 術后 CCT 均變薄，其厚度與計劃矯正屈光度、切削光區(qū)大小等因素有關，中央切削區(qū)變平坦，角膜的非球面性增加。Lenstar LS900的測量原理是基于光學低相干反射技術，通過分辨屈光指數相近的介質測量生物學距離，所有信號均在同一條光路上，因此不受角膜表面情況的影響，理論上可用于LASIK術后CCT的測量。本研究中Lenstar LS900和A超角膜測厚儀測 量 值 分 別 為 （416.84±27.75） μm 和 （415.57±27.22）μm，差異無統(tǒng)計學意義，以A超角膜測厚儀測量結果為 “金標準”，Lenstar LS900測量值較A超角膜測厚儀稍大，可能與A超接觸式測量中容易移除淚膜層、角膜上皮容易被壓薄有關。由于t檢驗容易受到抽樣誤差的影響，不能用其代替一致性檢驗［15］，對兩組數據進行 Bland－Altman 分析，95%一致性區(qū)間為－10.1～12.7 μm，100%的點在 95%的一致性界限以外，兩種儀器測量結果數據差值的均值為 1.3 μm，在 0軸附近，結合臨床可以接受，認為Lenstar LS900和A超角膜測厚儀測量LASIK術后CCT一致性好。

總之，Lenstar LS900用于測量LASIK術后中央角膜厚度準確、安全、快捷，在某種程度上可以替代A超角膜測厚儀進行LASIK術后的CCT測量。

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