直腸黏液腺癌睪丸轉(zhuǎn)移1例

宋哲 宋曉東 詹鷹 袁慧星 陳忠 楊為民 周治軍

患者，男，40歲。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫大10月就診。查體：雙側(cè)腹股溝區(qū)未觸及腫大淺表淋巴結(jié)，右側(cè)睪丸明顯腫大，沉重感，觸之質(zhì)硬，無壓痛，右側(cè)精索明顯增粗。既往史：2008年因直腸癌行直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理診斷為直腸黏液腺癌，送檢腸旁淋巴結(jié)及腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后1個(gè)月開始行正規(guī)化療，共3個(gè)療程，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，持續(xù)2年?，F(xiàn)收住同濟(jì)醫(yī)院檢查，彩超示右側(cè)精索明顯增粗，右側(cè)睪丸明顯增大，大小約5.5cm×4.2cm，實(shí)質(zhì)回聲尚均，進(jìn)一步行 MRI檢查，結(jié)果示右側(cè)睪丸及附睪異常信號增大，右側(cè)睪丸大小58mm×44mm，T1WI信號大致均勻，T2WI信號稍欠均勻，呈散在點(diǎn)狀稍低信號改變，DWI掃描信號均勻，右側(cè)附睪精索明顯增粗并呈顯著不均勻強(qiáng)化改變，考慮腫瘤（圖1）。AFP、HGB均在正常范圍。術(shù)前診斷：右側(cè)睪丸腫瘤可能。2014年6月20日行右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)，術(shù)前快速行細(xì)胞學(xué)穿刺，示黏液性腺癌可能，術(shù)中完整切除睪丸及精索，術(shù)后病理示右側(cè)睪丸、附睪及睪丸旁結(jié)締組織黏液腺癌，結(jié)合臨床，符合直腸黏液腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移（圖2）。術(shù)后患者于腫瘤內(nèi)科進(jìn)一步行化療，術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者局部無復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移。

圖1 陰囊MRI

討論 睪丸腫瘤較少見，僅占男性惡性腫瘤的1.0%～1.5%，但在15～34歲的年輕男性中其發(fā)病率居所有腫瘤之首。睪丸腫瘤分為原發(fā)性與繼發(fā)性，以原發(fā)性居多。

原發(fā)性睪丸腫瘤又分生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤兩大類。生殖細(xì)胞腫瘤占睪丸腫瘤的90%～95%，起源于曲細(xì)精管的生殖上皮，最常見的是精原細(xì)胞瘤，生長較緩慢，治療效果較好；非精原細(xì)胞瘤比較少見，如絨毛膜上皮癌、畸胎瘤、胚胎癌等，惡性程度高，容易較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，治療效果較差。非生殖細(xì)胞腫瘤占5%～10%，發(fā)生于睪丸內(nèi)平滑肌、纖維組織、血管和淋巴組織等間質(zhì)細(xì)胞。

繼發(fā)性睪丸腫瘤十分罕見，發(fā)病率低，據(jù)國內(nèi)外資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率為2.1～2.3／10萬，占惡性腫瘤的1.44%，占泌尿生殖系惡性腫瘤的9.5%［1-2］。已經(jīng)報(bào)道的繼發(fā)性睪丸惡性腫瘤有肺癌（19%）、前列腺癌（35%）、結(jié)腸癌（9%）、皮膚癌（黑色素瘤9%）、惡性淋巴瘤 （20%）、腎癌（7%）等［3-4］。繼發(fā)性睪丸惡性腫瘤多發(fā)生于50～60歲，播散到睪丸的途徑可能是血源性、淋巴性、或通過緊鄰腫塊直接侵犯。黏液腺癌好發(fā)部位為胃和大腸，轉(zhuǎn)移至睪丸極為罕見，僅有少量報(bào)道［5］，可能的轉(zhuǎn)移途徑有①經(jīng)淋巴道或血行轉(zhuǎn)移；②種植轉(zhuǎn)移：成年人如存在交通性鞘膜積液，腫瘤細(xì)胞可經(jīng)由腹股溝管種植于陰囊內(nèi)。

繼發(fā)性睪丸腫瘤術(shù)前需與原發(fā)性睪丸腫瘤相鑒別，術(shù)前行腫瘤標(biāo)志物檢測對睪丸腫瘤的診斷、分期、治療反應(yīng)的監(jiān)測及預(yù)后判斷極具參考價(jià)值 。目前常用的腫瘤標(biāo)志物可分為兩類：①AFP、HCG等與胚胎發(fā)生有關(guān)的癌胚物質(zhì)；②LDH、胎盤堿性磷酸酶等某些細(xì)胞酶?？傮w來講，只有約60%的生殖細(xì)胞腫瘤存在AFP／HCG／LDH的血清學(xué)異常：精原細(xì)胞瘤出現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物升高者為30%左右，非精原細(xì)胞瘤出現(xiàn)一種或兩種瘤標(biāo)升高者可達(dá)90%，其他類型腫瘤如卵黃囊瘤可出現(xiàn)AFP升高，絨毛膜上皮癌可出現(xiàn)HCG升高。術(shù)前還需行影像學(xué)檢查，如①超聲：超聲不僅可確定腫塊位于睪丸內(nèi)還是睪丸外，還可以了解對側(cè)情況，同時(shí)還能探測腹膜后、腹腔臟器有無轉(zhuǎn)移；②胸部正、側(cè)位片：胸片可以發(fā)現(xiàn)1cm以上的肺部轉(zhuǎn)移灶；③CT：目前CT被認(rèn)為是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳檢查方法，可以檢測到小于2cm的淋巴結(jié)；④另外還有足背淋巴造影和泌尿系造影等。診斷繼發(fā)性睪丸腫瘤首先要注意收集詳細(xì)完整的病史、進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，輔助檢查除了針對睪丸局部，還要對全身主要臟器行系統(tǒng)檢查，以明確是否存在轉(zhuǎn)移病灶。因睪丸腫瘤不推薦行穿刺活檢，本例患者只在術(shù)前快速行睪丸穿刺活檢，提示黏液性腺癌可能，遂行右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。睪丸轉(zhuǎn)移癌的病理特點(diǎn)表現(xiàn)在其形態(tài)上和生殖細(xì)胞腫瘤、間質(zhì)細(xì)胞腫瘤等不同，癌細(xì)胞主要在睪丸間質(zhì)中，而曲細(xì)精管則相對完整，這是判別是否為轉(zhuǎn)移癌的一個(gè)依據(jù)。

繼發(fā)性睪丸腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，其基本手術(shù)方式為睪丸切除術(shù)和腹膜后淋巴清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理性質(zhì)和分期，治療可輔以放療和化療。多數(shù)研究表明，黏液腺癌生存率低，預(yù)后差［6］，是預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。在臨床治療過程中，如患者身體一般情況較好，更適宜采取包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療措施，加強(qiáng)患者教育，密切隨訪，監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)，從而提高患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。

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