進展性腎癌術(shù)后輔助舒尼替尼治療的護理要點分析

王衛(wèi)珍 朱琴娟 吳麗芬 孫加芳

腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%，手術(shù)能治愈大部分早期患者，但仍有30%的患者術(shù)后1～2年出現(xiàn)復發(fā)，特別是術(shù)前腫瘤已侵犯腎靜脈、腎上腺以及存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后復發(fā)率更高達35%～65%［1］。蘋果酸舒尼替尼（sunitinib，商品名Sutent，索坦）是由輝瑞公司研發(fā)的新型多靶點抗腫瘤藥物，可抑制血小板衍生因子受體、血管內(nèi)皮生長因子受體以及多種酪氨酸激酶［2］。舒尼替尼通過抑制腫瘤生長和阻斷腫瘤的血供從而使腫瘤失去繼續(xù)分裂和生長的能力來對抗腫瘤［3］。舒尼替尼作為靶向治療藥物，治療轉(zhuǎn)移性腎癌的有效性已被Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗驗證［4-5］。對于進展性腎癌，術(shù)后尚無標準的輔助治療方案，舒尼替尼輔助治療預防進展性腎癌術(shù)后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，其遠期療效及預防劑量尚無參照。我科2010年8月至2012年10月共收治39例進展性腎癌，術(shù)后予以舒尼替尼輔助治療，針對其不良反應采取了積極的護理措施，有效地控制了不良反應，提高了患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將護理體會報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組患者共39例，男28例，女11例；平均年齡56歲；病理分期T2期14例，T3期25例；平均隨訪時間為23個月。入組標準：①術(shù)前CT檢查評估無轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后無肉眼可見的殘留病灶或轉(zhuǎn)移病灶。②AJCC分期為T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0。③既往未接受過抗腫瘤藥物治療。④患者術(shù)后恢復良好。⑤年齡≥18歲，術(shù)后病理為透明細胞癌。

二、治療方法

所有患者均接受腎癌根治術(shù)治療。術(shù)后患者恢復良好，ECOG評分0～1分。全部患者術(shù)后5～7周開始給予單藥舒尼替尼37.5mg，連服4周后停2周，服藥期間出現(xiàn)疾病進展即停藥，出現(xiàn)不良反應則停藥1周，針對治療過程中出現(xiàn)的不良反應予以相應的治療，但在復發(fā)之前不接受任何其他形式的抗腫瘤治療。從服藥開始，患者每2個周期行影像學檢查（CT或MRI）評價療效，每個周期均進行不良反應評估，根據(jù)實體腫瘤療效評價標準（RECIST）1.0版評價療效。不良反應按照不良事件通用術(shù)語標準（CTCAE）v3.0標準進行評估。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、臨床療效

2010年9月首例患者用藥，2012年10月入組結(jié)束，2013年6月隨訪截止。所有患者均能耐受治療，其中1例患者服藥11個月后出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，1例服藥13個月后出現(xiàn)對側(cè)腎臟腫瘤，其余37例患者至隨訪截止未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)。

二、不良反應發(fā)生情況

主要不良反應為骨髓抑制、高血壓、乏力、手足綜合征、口腔黏膜炎、皮疹、腹瀉等（表1）。其中高血壓23.07%（9／39）；肝功能損害28.20%（11／39）；乏力56.41%（22／39）；手足綜合征48.71%（19／39）；腹瀉15.38%（6／39）；口腔黏膜炎51.28%（20／39）；骨髓抑制5.12%（2／39）。不良反應大部分出現(xiàn)于治療起始3個月以內(nèi)，多數(shù)經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

表1 不良反應發(fā)生情況

三、護理對策

1.心理護理和健康教育：腫瘤患者心理活動復雜，大多存在恐懼、憤怒、抑郁、絕望等心理問題，抗腫瘤藥物的不良反應會加重患者的心理負擔，因此，做好心理護理對患者順利完成治療至關重要。年齡、社會文化背景及經(jīng)濟條件的差異也會影響患者的心理活動，因此，護士要善于具體分析每個患者的心理狀態(tài)。充分了解患者的文化程度、家庭及經(jīng)濟狀況和性格特點等，指導患者及其家屬調(diào)整心態(tài)，控制情緒，耐心向患者及家屬講解藥物的作用機制、可能出現(xiàn)的不良反應及藥品的費用，讓患者有充分的認識和心理準備，以積極的心態(tài)配合治療。

2.皮膚系統(tǒng)不良反應及護理：皮膚不良反應主要表現(xiàn)為手足綜合征，顏面部和軀干部皮疹。其發(fā)生的機制可能與舒尼替尼對真皮細胞血小板衍生因子受體、血管內(nèi)皮生長因子受體的抑制作用使真皮血管變形和細胞凋亡有關［6］。本組患者出現(xiàn)皮疹9例，手足綜合征19例，主要表現(xiàn)為手足部位麻木、刺痛、燒灼感及顏面、軀干部斑丘疹，治療2周左右后均明顯改善。具體治療措施：指導患者加強皮膚護理；穿著寬松、透氣性好的軟底鞋；改變足部受力習慣，避免長時間站立，防止足部受壓；指導患者避免接觸洗潔精等對皮膚有刺激的堿性洗滌用品。手足綜合征可將硫酸鎂溶于溫水中，每日早晚共2次，浸泡于皮膚患處20min后擦干，再將含尿素的軟膏或蘆薈汁涂抹于患處［7］，避免熱水、直接日曬。皮疹發(fā)癢時使用爐甘石洗劑，也可加用口服抗組胺藥治療。服藥期間可建議患者應用潤膚霜保護病變皮膚。

3.消化道不良反應及護理：本組患者在用藥期間出現(xiàn)了不同程度的胃腸道反應，主要包括納差、厭食、腹瀉、口腔黏膜炎，治療后均有改善。治療前即應對患者及家屬進行詳細衛(wèi)生宣教，指導患者不要進食辛辣及不易消化的食物，食用少渣、低纖維、易消化食物，給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的軟食且少食多餐。出現(xiàn)腹瀉時，可考慮使用口服止瀉藥，必要時加用黏膜保護劑；腹瀉嚴重時，應禁食，遵醫(yī)囑補液，密切觀察出入量；觀察大便的次數(shù)及性狀，行潛血試驗，早期發(fā)現(xiàn)是否有消化道出血，以便及時處理［8］。口腔黏膜炎可用溫和的口腔清潔劑，如呋喃西林等漱口，口腔潰瘍糊外用。

4.心血管系統(tǒng)不良反應及護理：血壓升高是舒尼替尼常見不良反應之一，其發(fā)生的原因可能與血管內(nèi)皮生長因子受到拮抗有關，一般多在服藥2～3周內(nèi)出現(xiàn)，給予常規(guī)抗高血壓藥物治療后多可以控制?？刂蒲獕菏潜ＷC治療順利進行的關鍵，我們指導患者及家屬自我監(jiān)測血壓，每天監(jiān)測血壓至少2次（早晚各一次），尤其要注意觀察患者有無頭痛、嘔吐等高血壓危象的表現(xiàn)。有出現(xiàn)高血壓危象的患者應及時通知醫(yī)生并收住院監(jiān)測其心率、呼吸、血壓、意識等，根據(jù)醫(yī)囑使用降血壓藥物。本組患者經(jīng)對癥處理后，血壓較用藥前無明顯差異，未影響藥物的使用。

5.造血系統(tǒng)不良反應及護理：造血系統(tǒng)常見不良反應有貧血、中性粒細胞減少、血小板減少。護理應遵醫(yī)囑每周復查血常規(guī)，嚴格隨訪，密切觀察患者有無貧血、感染的表現(xiàn)及全身有無出血點、瘀點、瘀斑等出血表現(xiàn)，若有發(fā)現(xiàn)，應及時匯報醫(yī)生，及時治療。本組患者出現(xiàn)血小板減少2例，予以輸注血小板及應用升血小板藥物后患者血常規(guī)恢復正常。

6.肝功能損害的預防和護理：舒尼替尼具有潛在的肝臟毒性，有可能導致肝功能衰竭，有基礎肝臟疾病的患者待肝功能正常后方可用藥。治療期間定期對患者進行肝功能監(jiān)測，并觀察患者有無黃疸［9］。本組患者治療期間肝功能監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有11例患者出現(xiàn)不同程度的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，通過間斷給予多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽等護肝治療及休息，肝功能均恢復正常。

7.其他不良反應的護理：近來的研究表明，舒尼替尼治療中可能出現(xiàn)如乏力、體重減輕等癥狀；特別對有甲減癥狀和體征的患者應進行甲狀腺功能的實驗室監(jiān)測并給予相應標準治療；另外對于左心室射血分數(shù)明顯下降、慢性心臟疾病、服用抗心律失常藥物的患者或有相關基礎心臟疾病、心動過緩和電解質(zhì)紊亂的患者，應用本品時，應考慮在治療期間定期監(jiān)測心電圖和電解質(zhì)［10］。

討 論

根治性腎切除手術(shù)是公認的可能治愈局限性腎癌的方法［11-12］，pT1b～pT2期腎癌術(shù)后1～2年內(nèi)約有20%～30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移［13］，進展性腎癌術(shù)后復發(fā)率更可高達47%［14］，對于如此高的術(shù)后復發(fā)率，術(shù)后予以輔助治療尤為必要。

舒尼替尼是一種口服的多靶點小分子酪氨酸激酶抑制劑，具有抗腫瘤血管生成和抗腫瘤增殖的活性，能選擇性抑制酪氨酸激酶受體，主要是血管內(nèi)皮生長因子受體、血小板衍生生長因子受體以及干細胞生長因子受體等，一線治療轉(zhuǎn)移性腎癌優(yōu)于其他藥物在國內(nèi)外已得到充分證實［15-17］。對進展性腎癌術(shù)后輔助治療的探索，許多學者及機構(gòu)提出了自己的風險模型，如Kattan風險模型、UISS模型等等。袁建林等［4］報道了60例腎癌高危患者行舒尼替尼術(shù)后輔助治療，除1例患者因腦血管意外死亡外，腫瘤均未出現(xiàn)復發(fā)，隨訪6個月和9個月的復發(fā)率均為0，舒尼替尼作為高危腎癌的術(shù)后輔助治療已顯示出較明顯的優(yōu)勢。通過對本組39例術(shù)后輔以舒尼替尼治療的進展性腎癌患者的護理，幫助患者配合完成治療，至于其遠期效果以及是否能有效降低術(shù)后復發(fā)率仍需更長時間的隨訪，同時需與我科既往術(shù)后未曾服用舒尼替尼的進展性腎癌患者的隨訪資料進行比較而進一步證實［18］。

本組患者不良反應主要為骨髓抑制、手足綜合征、高血壓、乏力、口腔黏膜炎、腹瀉、皮疹等，不良反應發(fā)生率接近國內(nèi)相關報道。施國海等［19］認為對一些高血壓患者和潛在肝功能損害的患者應用37.5mg連續(xù)服用的方案，患者較易耐受、不良反應較少。目前50mg及37.5mg方案均為轉(zhuǎn)移性腎癌的治療方案，預防進展性腎癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移的輔助治療方案的用藥量值得進一步探討。本組39例進展性腎癌患者術(shù)后均采用37.5mg連續(xù)服用的方案，通過對患者的護理，我們體會到在舒尼替尼對進展性腎癌術(shù)后的輔助治療過程中，加強用藥指導，密切觀察藥物的不良反應，采取合理有效的護理措施，是促使治療達到良好效果、使治療計劃順利完成的重要保證。

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