經尿道直出綠激光推鏟式汽切術治療高齡高危良性前列腺增生的臨床分析

劉百川 劉剛 楊國勝 邱曉拂

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見疾病，年齡超過80歲的患者常合并有心、腦、肺等重要臟器疾病及基礎疾病，即高齡高危患者，使用經尿道前列腺電切術（transurethral electroresection of prostate，TURP）治療風險大。綠激光是新型手術激光，具有出血少、切割精準、手術安全等特點，為高齡高危BPH提供了新的微創(chuàng)手術選擇。但傳統(tǒng)的經尿道綠激光前列腺汽化術 （photoselective vaporization of the prostate，PVP）采用側出光汽化組織，不能行接觸式汽化切割，其最大缺點是汽化效率低且一旦組織表面形成凝固層后，影響進一步汽化效率，術后無法獲取病理標本。為避免這些缺陷，廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科對出光和手術方式進行改良，設計了經尿道直出綠激光前列腺推鏟式汽切術（greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique，PVRP-ST）治療高齡高危BPH患者，術后隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、對象

本組患者50例，均選自廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科，入選標準：①年齡≥80歲（中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會規(guī)定高齡老人一般指≥80歲者）；②并發(fā)1種或以上重要器官系統(tǒng)疾病。年齡80～92歲，平均（83.5±3.0）歲。經直腸超聲檢測前列腺體積為31～157ml，平均（47.2±27.6）ml。所有病例除有典型BPH癥狀如尿頻、尿急、排尿困難外，均合并有其他系統(tǒng)疾病，其中慢性阻塞性肺疾病32例，冠心病21例（安裝臨時起搏器2例、永久心臟起搏器2例、冠脈血管支架3例，3度房室傳導阻滯12例，竇性心動過速33例，有心肌梗死病史11例），原發(fā)性高血壓41例，糖尿病26例，腦梗死病史25例，腦出血病史6例，口服抗凝血藥物30例。其中合并2種或2種以上疾病患者45例。所有病例術前均行PSA檢測，PSA＞4ng／ml及直腸指診或經直腸超聲發(fā)現(xiàn)有可疑結節(jié)的患者，行經直腸超聲引導下穿刺活檢排除前列腺癌。術前均簽署手術知情同意書。

二、方法

術前請相關科室協(xié)助治療以改善患者的重要臟器功能，使患者的生理功能調整至能適應手術和麻醉的要求。術前未?？诜鼓庍_1周的患者采用全身麻醉，其他采用硬膜外麻醉，膀胱截石位。使用國產瑞爾通（Realton）公司綠激光治療系統(tǒng)（最大功率可達160W）、奧林巴斯（Olympus）激光切割鏡（F26，12°）。切掉光纖前端側出光裝置改直出光，生理鹽水作沖洗液，汽化功率為120W，止血功率為20W。觀察尿道、前列腺、膀胱頸部、膀胱壁及雙側輸尿管開口，確定精阜位置及到膀胱頸部的距離。①采用直出光，將光纖離開膀胱頸從前列腺中葉開始，在兩側葉間迅速汽化出工作通道，建立手術操作空間；②調整光纖與前列腺中葉增生腺體的角度，先汽化前列腺中葉表面，待中葉組織表面形成一層凝固層時，再以光纖接觸前列腺中葉底層組織，調整綠激光功率為20W逆行推鏟方式汽化切割前列腺中葉組織深達前列腺包膜，建立推鏟汽化切割平面；③以同樣方式分別自前列腺尖部精阜內側逆行推鏟方式汽化切割兩側葉前列腺組織至前列腺包膜面；④逐層分層推鏟式汽切上述各葉腺體，最后進行修整汽化。注意切割下的前列腺組織不需完全汽化，推至膀胱內，以進一步縮短手術時間及保留病理標本。止血時對出血點周圍照射，若遇到動脈出血，可采用20W功率壓迫式止血。最后觀察前列腺窩內無出血后，排空膀胱，沖洗出膀胱內前列腺組織，然后再注入沖洗液400～500ml，退出激光切割鏡，見正常粗大的尿線排出，手術結束。留置F22三腔導尿管持續(xù)膀胱沖洗，不予牽拉固定。

三、觀察指標

患者于術前和術畢即刻分別抽取血樣，檢測血鈉離子（Na＋）、鉀離子（K＋）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度和紅細胞壓積（hematocrit，HCT）。記錄手術時間、膀胱沖洗時間、留置導尿管時間和近期并發(fā)癥。術后3個月復診，檢測最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）和殘余尿量（residual urine volume，RUV），隨訪國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質量評分（quality of life，QOL）。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，術前及術后3個月的Qmax、IPSS、QOL評分、RUV采用t檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組患者手術均獲成功，手術時間30～120min，平均（68.2±23.8）min，平均出血量（4.5±1.9）ml，無輸血及轉開放手術病例，術中未發(fā)生閉孔神經反射、電切綜合征、前列腺包膜穿孔等并發(fā)癥。術后患者Na＋、K＋、Hb濃度和 HCT略降低（表1），與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后隨訪3個月，IPSS、QOL、RUV明顯降低，Qmax明顯提高（表2），與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 PVRP-ST圍手術期血液指標比較（±s）

表1 PVRP-ST圍手術期血液指標比較（±s）

血液指標 術前 術后 P值0.459 HCT 0.43±0.33 0.41±0.32 0.057 Na＋／（mmol／L） 142.04±4.02 141.68±5.45 0.443 K＋／（mmol／L）Hb／（g／L） 130.44±17.94 128.68±19.50 4.13±0.34 4.08±0.29 0.080

表2 PVRP-ST術前和術后3個月排尿相關參數(shù)比較（±s）

表2 PVRP-ST術前和術后3個月排尿相關參數(shù)比較（±s）

相關參數(shù) 術前 術后3個月 P值IPSS／分 20.3±3.1 ml 96.4±124.5 6.8±9.3 0.000 4.9±2.4 0.000 QOL／分 4.5±0.9 1.2±0.5 0.000 Qmax／（ml／s） 7.7±3.9 16.7±4.5 0.000 RUV／

本組患者無一例死亡及其他嚴重并發(fā)癥，術后效果理想。術中出血少，無一例輸血。術后均至少給予持續(xù)低速膀胱沖洗12h，尿液清亮后停止膀胱沖洗，膀胱沖洗時間12～36h，平均（17.6±8.3）h。停止膀胱沖洗后觀察尿液清亮達12h以上可拔除導尿管，留置導尿管時間24～48h，平均（38.6±8.1）h。拔除導尿管后，出現(xiàn)血尿1例，休息及口服藥物止血后治愈；輕度尿路刺激癥狀3例，予口服衛(wèi)喜康（琥珀酸索利那新片）后改善；下尿路感染3例，抗感染治療后治愈。術后無尿失禁、尿道狹窄發(fā)生，無誘發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、心肌梗死、腦血管等疾病，所有患者均康復出院。隨訪3個月，無尿失禁、血尿、尿道狹窄、尿路感染發(fā)生。

討 論

BPH是老年男性常見病，一直以來傳統(tǒng)手術方式TURP是治療的金標準［1-2］，但圍手術期出血、前列腺電切綜合征分別高達2%～7%和1%［3］。臨床中來就診的多為高齡患者，并合并多種基礎疾病，這類高齡高?；颊邔膊『褪中g的承受能力均明顯減低，基礎疾病可因手術或麻醉等誘發(fā)，有研究認為，大約有10%～15%的BPH患者因伴有其他疾病不能耐受手術治療而只能行恥骨上膀胱造瘺術或長期留置導尿管，但容易發(fā)生感染且護理不便，影響生活質量［4］。隨著激光技術的發(fā)展，近年綠激光PVP治療BPH取得突破性進展，與TURP相比較，綠激光PVP治療BPH更安全、有效［5］。隨著人口老齡化，不少患者因各種合并癥而接受抗凝血藥物治療，此類患者行TURP需術前停藥至少1周［6］。而綠激光對于接受抗凝治療的患者是一個更安全的治療選擇［7］。因此對于高齡高危BPH患者，綠激光具有很大優(yōu)勢［8］。

綠激光為通過磷酸鈦氧鉀（KTP）晶體而獲得的波長為532nm的倍頻激光，又稱KTP激光，波長位于可見光譜綠色區(qū)，它可以通過光纖傳導，可從膀胱鏡或電切鏡置入直徑為1.8mm的光纖進行操作，能旋轉360°，側向或直向發(fā)射激光，適合腔內手術治療，它有以下優(yōu)點：①激光能量可被組織中Hb選擇性高度吸收，能量損耗小，汽化組織時，該部位毛細血管同時會封閉，汽化止血同時完成，幾乎沒有出血；②手術使用生理鹽水作為沖洗液，避免低鈉血癥發(fā)生，避免電切綜合征［9］；③綠激光穿透深度為0.8mm，熱傳導效果小，能在汽化的組織上形成1～2mm的凝固層，可防止術后組織水腫、壞死及腐肉形成，凝固帶封閉血管起到有效止血作用［10］；④不產生閉孔神經反射。

傳統(tǒng)的綠激光PVP采用側出光，為非接觸式汽化，其缺點：①對前列腺組織單純汽化，組織汽化后不能提供病理學檢查可能遺漏偶發(fā)前列腺癌；②工作距離、轉動速度與角度不易控制；③汽化后的凝固層降低汽化效率，手術時間長；④激光反射面損傷導致激光輸出衰減；⑤對于動脈出血止血效果不佳。我們采用的直出綠激光PVRP-ST與傳統(tǒng)的側出綠激光PVP相比較有如下優(yōu)勢：①直出式綠激光功率輸出強大而穩(wěn)定，接觸式汽化避免了激光經過光纖側出光裝置折射而造成的能量損耗，提高了汽化效率；②汽化與切割同時進行，切割面清晰，組織切除更徹底；③術中采用逆行推鏟方式對前列腺組織進行汽化切割，可達前列腺包膜層面，大大縮短手術時間，并可獲取病理組織；④激光發(fā)射方向與光纖縱軸平行，減少了鏡面及鏡鞘因激光反射、散射而損壞的幾率［11］；⑤低功率壓迫式止血可較好解決動脈止血問題；⑥手術方法易于掌握和推廣，安全、高效。

術后早期囑家屬輔助患者下肢活動，避免長時間使用止血藥物，麻醉消失后下床活動，以防止靜脈血栓等并發(fā)癥。盡早服用治療基礎疾病藥物，防止基礎疾病如高血壓、糖尿病、心絞痛發(fā)作，心力衰竭、呼吸衰竭發(fā)作。術后尿路刺激癥狀主要由于術中綠激光溫度較高，導致尿道前列腺水腫。對于手術時間較長的患者適當延長留置導尿管時間，降低術后血尿發(fā)生率。由于纖維組織脫落時間長，汽化面毛糙，有利于細菌生長，導致感染，術中盡量使汽化面光滑，可以減少下尿路感染。

總之，經尿道直出綠激光PVRP-ST手術近期療效確切，術中出血少，對電解質影響小，術中、術后并發(fā)癥少，術后恢復快，是治療高齡高危BPH的良好選擇。

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