經(jīng)直腸6＋X點(diǎn)，14＋X點(diǎn)兩種前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用比較

周大慶 余小祥 陳文凱 禹岳華 王堅 劉尚文

隨著人口老齡化，以及受生活方式的改變、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和醫(yī)學(xué)設(shè)備技術(shù)的進(jìn)步等因素的影響，前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升，成為男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。早期診斷前列腺癌并給予合理治療可以降低前列腺癌死亡率，提高患者生活質(zhì)量。前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查［1］。為提高前列腺穿刺活檢陽性檢出率和安全性，我們對2007年1月至2014年12月間在我院進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的384例患者資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組共收集384例懷疑前列腺癌行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的患者資料。其中2007年1月至2009年4月間采取經(jīng)直腸手指引導(dǎo)下6＋X點(diǎn)前列腺穿刺活檢共106例患者作為對照組；2009年5月醫(yī)院購買配有直腸探頭的彩超后，于2009年5月至2014年12月采取經(jīng)直腸彩超引導(dǎo)下14＋X點(diǎn)前列腺穿刺活檢共278例患者作為觀察組。對照組和觀察組患者年齡48～89歲，平均分別為（71.56±8.63）和（71.01±7.53）歲；前列腺體積24～126ml，平均分別為（47.53±8.16）和（46.62±9.82）ml；總前列腺特異性抗原（tPSA）2.26～118.34ng／ml，平均分別為（23.17±4.58）和（20.44±4.62）ng／ml。兩組患者的年齡、前列腺體積和tPSA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。前列腺穿刺活檢固定由2名泌尿外科醫(yī)師和1名超聲醫(yī)師，采用同一臺彩超和同一個探頭進(jìn)行，因此具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［1］中前列腺癌穿刺活檢指征：直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；B超、CT或者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何 PSA 值；PSA＞10ng／ml，任何f／tPSA和PSAD 值；PSA 4～10ng／ml，f／tPSA 或 PSAD值異常。②患者能夠耐受手術(shù)，配合完成穿刺。③資料完整。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)治療后依然存在凝血功能障礙者。②嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎功能損害嚴(yán)重者。③血糖控制不良者。④惡病質(zhì)，截癱難以配合手術(shù)者。⑤長期臥床臀部、肛周褥瘡急性感染者。⑥嚴(yán)重痔瘡者或者肛門狹窄者。⑦服用過抗雄激素藥物達(dá)6個月以上者。

表1 兩組患者年齡、前列腺體積、tPSA的情況比較

二、手術(shù)方法

采用丹麥B-K2101型彩色多普勒超聲儀，直腸探頭頻率8～10MHz。穿刺針為Bard第3代18G自動活檢穿刺槍。

術(shù)前2d開始流質(zhì)飲食，術(shù)前1～3d口服鹽酸左氧氟沙星或甲硝唑。如有口服抗凝藥物停用1周以上并復(fù)查凝血功能無明顯異常。術(shù)前1d和手術(shù)當(dāng)天給予普通灌腸，術(shù)區(qū)備皮。短效骶管阻滯麻醉并留置氣囊導(dǎo)尿管?；颊咦髠?cè)屈膝臥位，雙腿盡量貼腹，臀部稍超出術(shù)者側(cè)床沿，完全暴露肛門。絡(luò)活碘消毒肛周，直腸內(nèi)插入絡(luò)活碘紗條消毒3次，每次留置3min后取出，鋪無菌孔巾。6＋X點(diǎn)穿刺法：穿刺前術(shù)者行直腸指診明確前列腺的大小、位置、質(zhì)地、表面形態(tài)以及結(jié)節(jié)大小、位置、個數(shù)。然后在左手食指引導(dǎo)下分別在前列腺兩側(cè)底部、中部、尖部各穿刺1針，如果手指觸診有結(jié)節(jié)部位，每個結(jié)節(jié)部位增加穿刺2針。14＋X點(diǎn)穿刺法：術(shù)者手指擴(kuò)張肛門，直腸探頭涂耦合劑后套避孕套固定好穿刺架后探頭緩慢插入直腸，觀察前列腺、膀胱頸、精囊和導(dǎo)尿管等聲像圖，調(diào)整探頭位置以便每一針穿刺目標(biāo)位于穿刺引導(dǎo)線上，穿刺時應(yīng)注意針尖位于穿刺引導(dǎo)線上，并避開膀胱、精囊、導(dǎo)尿管等。將左右側(cè)前列腺每一側(cè)由尿道向包膜進(jìn)一步分為7區(qū)：底部分為內(nèi)側(cè)區(qū)和外側(cè)區(qū)；中部分為內(nèi)側(cè)區(qū)、中間區(qū)和外側(cè)區(qū)；尖部分為內(nèi)側(cè)區(qū)和外側(cè)區(qū)。每區(qū)穿刺1針。左右側(cè)前列腺各穿刺7針。如果超聲發(fā)現(xiàn)有低回聲區(qū)，每個回聲區(qū)增加穿刺2針。術(shù)畢再次以絡(luò)活碘紗條消毒肛周3次后直腸內(nèi)留置絡(luò)活碘紗條2～3條進(jìn)行壓迫止血，次日查房取出。每一針穿刺組織均單獨(dú)裝瓶用10%甲醛溶液固定后送病理檢查。術(shù)后給予抗感染治療3d。

三、觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血尿、直腸出血、發(fā)熱、泌尿生殖系感染、感染性休克、敗血癥、血管迷走神經(jīng)反射等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用±s表示，平均水平比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料用率表示，率的比較采用Pear-son卡方或者校正卡方或者Fisher的精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、前列腺癌陽性檢出率

對照組106例患者共檢測出前列腺癌34例，觀察組278例患者共檢測出前列腺癌132例。觀察組前列腺癌陽性檢出率（47.5%）明顯高于對照組前列腺癌陽性檢出率（32.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者前列腺癌陽性檢出情況比較

二、可疑部位前列腺癌陽性檢出率

對照組手指觸摸存在前列腺結(jié)節(jié)區(qū)患者共22例，其中檢出前列腺癌19例（86.4%）；觀察組彩超發(fā)現(xiàn)存在前列腺低回聲區(qū)患者共78例，其中檢出前列腺癌47例（60.3%）。觀察組可疑部位前列腺癌陽性檢出率明顯低于對照組可疑部位前列腺癌陽性檢出率（P＜0.05），見表3。另外，無論對照組還是觀察組，存在可疑部位的患者前列腺癌陽性檢出率均明顯高于無可疑部位的患者前列腺癌陽性檢出率（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者可疑部位前列腺癌陽性檢出情況比較

表4 有可疑部位患者與無可疑部位患者前列腺癌陽性檢出情況比較

三、并發(fā)癥

對照組患者發(fā)生血尿12例（20.8%），觀察組患者出現(xiàn)血尿13例（11.2%），兩組患者血尿發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的直腸出血、感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。兩組患者均無感染性休克、敗血癥、血管迷走神經(jīng)反射等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較

討 論

1968年Watanabe等［2］首先采用經(jīng)直腸超聲檢查前列腺，直到21年后Hodge等［3］第1個提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)的概念，當(dāng)時提出的6點(diǎn)穿刺法在臨床得到廣泛應(yīng)用，成為經(jīng)典的前列腺穿刺活檢術(shù)。然而傳統(tǒng)的6點(diǎn)穿刺法陽性率只有20%［3］，假陰性率高達(dá)30%～45%［4］。主要原因：一方面前列腺癌具有多灶性和主要發(fā)生于外周帶的特點(diǎn)，而傳統(tǒng)6點(diǎn)穿刺法包含外周帶組織較少；另一方面對于前列腺體積較大的患者，6針分布過于稀疏。此后，就穿刺針數(shù)而言，不斷有學(xué)者提出8點(diǎn)［5］、10點(diǎn)［6］、11 點(diǎn)［7］、12 點(diǎn)［8］、13 點(diǎn)［9］、14 點(diǎn)［10］、16點(diǎn)［11］、18 點(diǎn)［12］、20 點(diǎn)［13］穿 刺 術(shù) 和 21 點(diǎn) 以 上［14］的飽和穿刺法，以及針對可疑病灶增加穿1～3針的6＋X、10＋X、12＋X點(diǎn)穿刺術(shù)。就穿刺進(jìn)針部位而言，有經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢。前列腺活檢穿刺位置、穿刺針數(shù)、陽性率和并發(fā)癥文獻(xiàn)報道不一［5-16］?？傮w而言，10針以上穿刺的陽性率明顯高于10針以下，且并發(fā)癥發(fā)生無顯著性增加［1］。前列腺癌多見于中老年患者，多伴有前列腺增生，前列腺體積越大形狀越接近球體，前列腺的底部和尖部分別位于球體的上極和下極，前列腺中部位于球體中間。位于上極的前列腺底部和位于下極的前列腺尖部相對于位于中間的前列腺中部來說，底部和尖部的左右側(cè)橫向距離比中部要窄一些，因此從前列腺冠狀面看，我們將左側(cè)前列腺底部和尖部僅分為內(nèi)側(cè)區(qū)和外側(cè)區(qū)兩個區(qū)，而中部則分為內(nèi)側(cè)區(qū)、中間區(qū)和外側(cè)區(qū)共3個區(qū)，整個左側(cè)前列腺分為7個區(qū)。同樣右側(cè)前列腺也分為7個區(qū)，整個前列腺分為14個區(qū)。如果從前列腺組織學(xué)分區(qū)來看，我們14分區(qū)法底部外側(cè)區(qū)、中部外側(cè)區(qū)、尖部外側(cè)區(qū)以及中部的中間區(qū)的大部分都位于前列腺的外周帶，這樣穿刺的14針中有8針位于外周帶。本組研究中對照組前列腺癌陽性檢出率僅為32.1%，而觀察組前列腺癌陽性檢出率提高到47.5%。我們分析原因有以下幾點(diǎn)：①增加了穿刺針數(shù)。②改進(jìn)了前列腺分區(qū)，至少有8針穿刺路線位于外周帶，保證了能夠穿刺到更多的前列腺外周帶組織。③在經(jīng)直腸彩超引導(dǎo)下，能夠?qū)崟r觀察并調(diào)整針尖位置，穿刺位置更精準(zhǔn)。④彩超能夠發(fā)現(xiàn)位于前列腺內(nèi)部的低回聲結(jié)節(jié)區(qū)，而這種位于前列腺內(nèi)部的結(jié)節(jié)直腸指診難以觸摸到，因此增加了可疑部位穿刺針數(shù)。

直腸指診、PSA檢測和前列腺超聲檢查是臨床篩查前列腺癌最常見的手段，但臨床上確診前列腺癌主要依靠前列腺穿刺活檢。直腸指診可以觸及突出于前列腺表面的結(jié)節(jié)，尤其是質(zhì)地硬、表面不光滑、邊界不清的結(jié)節(jié)應(yīng)高度懷疑前列腺癌。經(jīng)直腸超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)位于前列腺表面的結(jié)節(jié)還可以發(fā)現(xiàn)位于前列腺內(nèi)部的低回聲結(jié)節(jié)區(qū)。直腸指診觸及的結(jié)節(jié)區(qū)和超聲所發(fā)現(xiàn)的低回聲區(qū)都是前列腺癌的可疑區(qū)域，因此我們在每個可疑區(qū)域增加穿刺2針。從統(tǒng)計結(jié)果來看，觀察組可疑部位前列腺癌陽性檢出率達(dá)60.3%，對照組可疑部位前列腺癌陽性檢出率為86.4%；而且無論對照組還是觀察組，存在可疑部位的患者前列腺癌陽性檢出率均明顯高于無可疑部位的患者前列腺癌陽性檢出率，這個結(jié)果進(jìn)一步說明了對于可疑部位增加穿刺活檢針數(shù)的必要性。另外，我們還發(fā)現(xiàn)觀察組可疑部位前列腺癌陽性檢出率明顯低于對照組可疑部位前列腺癌陽性檢出率，分析可能原因如下：①對照組樣本量較少，對照組能夠觸診到前列腺結(jié)節(jié)患者只有22例，可能存在微小的不典型結(jié)節(jié)未能觸診到。②雖然典型的前列腺癌超聲表現(xiàn)為外周區(qū)的低回聲結(jié)節(jié)，但有32%的前列腺外周區(qū)腫瘤表現(xiàn)為等回聲結(jié)節(jié)［15］。并且部分炎性肉芽腫、慢性前列腺炎、前列腺增生患者也存在低回聲結(jié)節(jié)，彩超難以與前列腺癌相鑒別。

血尿、直腸出血、敗血癥、泌尿生殖系感染、感染性休克、血管迷走神經(jīng)反射、疼痛等都是前列腺穿刺活檢并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道前列腺穿刺采取局部麻醉［4］，但我們?yōu)闇p輕患者疼痛和提高患者配合度，本研究中患者采取骶管麻醉，術(shù)中患者基本沒有疼痛，沒有出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥?？紤]術(shù)后前列腺炎癥反應(yīng)充血水腫以及骶管麻醉引起術(shù)后尿潴留，術(shù)前給予留置導(dǎo)尿管。本研究中對照組血尿發(fā)生率為11.3%，而觀察組血尿發(fā)生率僅為4.7%，主要是由于對照組采取手指引導(dǎo)，穿刺針容易損傷尿道或者膀胱頸；而觀察組采取經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)，可以實(shí)時看到針尖位置，而且由于術(shù)前留置導(dǎo)尿管，超聲可以清晰看到導(dǎo)尿管及水囊，以此為標(biāo)志便于分辨出前列腺左右側(cè)和尿道以及膀胱頸，減少了穿刺針損傷尿道和膀胱頸的機(jī)會，即使輕微出血，導(dǎo)尿管及水囊亦可壓迫止血。本組患者血尿輕微，一般1～3d消失。對照組和觀察組患者均無感染性休克、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組患者術(shù)后血便、感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Ukimura等［16］報道術(shù)后感染率約5.5%，而本研究對照組和觀察組術(shù)后感染率分別為2.8%和2.5%。術(shù)后感染率低于文獻(xiàn)報道，我們分析主要是術(shù)前給予患者流質(zhì)飲食、灌腸等充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前、術(shù)后直腸內(nèi)反復(fù)給予絡(luò)活碘紗條消毒，圍手術(shù)期給予抗生素加強(qiáng)預(yù)防感染有關(guān)。

本研究中，患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管未能統(tǒng)計尿潴留等并發(fā)癥，另外回顧性研究不可避免存在一定偏倚，樣本量不夠大也是本研究另一個不足之處。今后將設(shè)計前瞻性大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步評估前列腺穿刺活檢的陽性率和安全性。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均安全、有效。與經(jīng)直腸手指引導(dǎo)下6＋X點(diǎn)前列腺穿刺活檢比較，經(jīng)直腸彩超引導(dǎo)下14＋X點(diǎn)前列腺穿刺活檢可以提高前列腺癌陽性檢出率，但并發(fā)癥并沒有增加，值得推廣。

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