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    扼殺事故的“病原體”

    2015-12-01 13:37:57張宏亮
    董事會 2015年9期
    關(guān)鍵詞:扶梯蓋板病原體

    張宏亮

    在孵化期內(nèi),許多管理行為和工作過程偏離了正常的軌道,但是卻被認(rèn)為是“正常的”行為,盡管它們?yōu)槭鹿实陌l(fā)生創(chuàng)造了先期條件,但是人們卻沒有能夠把它們與事故的發(fā)生聯(lián)系在一起。

    2015年7月26日上午,一名攜帶孩子的女子在乘坐湖北省荊州市安良百貨公司從6樓至7樓的電動扶梯時(shí),因踩到了松動的扶梯踏板被卷入扶梯內(nèi)不幸遇難。根據(jù)事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告所述,事故的發(fā)生存在四個(gè)方面的原因:直接原因是電梯的前沿板與中間蓋板之間連接出現(xiàn)松動;間接原因是商場應(yīng)急處置措施不當(dāng),安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位;主要原因是蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理,3塊蓋板尺寸與圖紙不符;次要原因是維保公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范,維保記錄填寫不全。

    現(xiàn)在讓我們換個(gè)角度來分析一下這起事故發(fā)生的原因和過程。按時(shí)間順序由遠(yuǎn)到近排列事故的原因和結(jié)果,可以看到事故發(fā)生的過程:1.蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理,三塊蓋板尺寸與圖紙不符;2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位,商場應(yīng)急處置措施不當(dāng);3.維保公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范,維保記錄填寫不全;4.電梯的前沿板與中間蓋板之間出現(xiàn)松動;5.乘坐扶梯的女子因踩到了松動的扶梯踏板而被卷入電動扶梯內(nèi);6.事故結(jié)果:女子死亡。

    原因1、2和3具有一些共同的特征:它們都是管理層面的原因;它們在事故發(fā)生之前就存在并處于“潛伏”狀態(tài),即沒有暴露出來;它們是事故發(fā)生的必要原因,即盡管它們本身沒有直接導(dǎo)致事故的發(fā)生,但是它們?yōu)槭鹿实陌l(fā)生創(chuàng)造了條件。許多專家和學(xué)者對此類事故原因的特征進(jìn)行了深入的剖析。Reason于1990年在《Human Error(人的錯(cuò)誤)》一書中使用醫(yī)學(xué)中導(dǎo)致疾病發(fā)生的“病原體”(Pathogen)來形象比喻具有此類特征的事故原因。

    病原體(指活的微生物有機(jī)體如細(xì)菌或病毒)是引起疾病的來源,它們能夠繞過人體免疫機(jī)制進(jìn)入并長時(shí)間駐留在人體內(nèi),直到疾病發(fā)生之前人們不會意識到它們的存在。病原體的存在使得人體更為脆弱,增加人體發(fā)病的可能性,病原體的數(shù)量越多,人體發(fā)病的可能性就越高。

    與Reason的研究相類似,Turner于1978年在《Man-made Disasters(人造災(zāi)難)》一書中異曲同工地提出了事故發(fā)生的“孵化期”(Incubation)概念。Turner對大量的事故案例進(jìn)行分析后得出結(jié)論:在事故發(fā)生前的一段時(shí)期內(nèi),事故發(fā)生的前提條件已經(jīng)在不斷地發(fā)生和發(fā)展,它們往往沒有被注意到,或者即使被注意到但卻被故意忽略了,這段時(shí)期叫做事故發(fā)生前的孵化期。在孵化期內(nèi),許多管理行為和工作過程偏離了正常的軌道,但是卻被認(rèn)為是“正常的”行為,盡管它們?yōu)槭鹿实陌l(fā)生創(chuàng)造了先期條件,但是人們卻沒有能夠把它們與事故的發(fā)生聯(lián)系在一起。

    導(dǎo)致“病原體”能夠在事故發(fā)生前的“孵化期”內(nèi)長時(shí)間存在的內(nèi)在原因主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:缺乏安全風(fēng)險(xiǎn)意識;松懈的管理習(xí)慣;把追求利潤最大化和成本最小化放在了管理首位。對于“7·26電動扶梯卷人”事故來說,這些內(nèi)在原因綜合在一起導(dǎo)致了:1.電動扶梯生產(chǎn)廠商在明明知道“蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理且尺寸與圖紙不符”會導(dǎo)致安全風(fēng)險(xiǎn)的情況下,依然向商場銷售并安裝了問題扶梯;2.商場管理層對“安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失和應(yīng)急處置措施長時(shí)間不到位”漠不關(guān)心、視而不見;3.負(fù)責(zé)電梯維保的公司在管理上表現(xiàn)松懈,“質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范、維保記錄填寫不全”等行為沒有被注意到,或者即使被注意到也被故意忽略。這些“病原體”的存在削弱了商場電動扶梯的安全性,為最后事故的發(fā)生創(chuàng)造了條件。從這個(gè)意義上講,電動扶梯出現(xiàn)事故是必然的事情,即使不發(fā)生7·26事故,也會在其他時(shí)間、以其他形式表現(xiàn)出來。

    在“7·26電動扶梯卷人”事故之后,相關(guān)媒體給出了一些預(yù)防此類安全事故發(fā)生的建議,其中包括使用者在乘坐電動扶梯時(shí)的注意事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)防控措施。實(shí)際上,讓使用者自身來管理電動扶梯安全風(fēng)險(xiǎn)是不合理的。一方面使用者往往不具備防控此類風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)知識和技能,另一方面電動扶梯安全風(fēng)險(xiǎn)本身是小概率事件,使用者對于小概率事件風(fēng)險(xiǎn)往往會選擇忘記或者忽略。試想,一段時(shí)間之后會有多少人在乘坐電動扶梯的時(shí)候刻意關(guān)注此類風(fēng)險(xiǎn)呢?又會有多少人在乘坐扶梯之前刻意檢查風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的各種預(yù)警征兆呢?更為現(xiàn)實(shí)可行的措施應(yīng)該是加強(qiáng)對此類公共設(shè)施的提供者和管理者的監(jiān)督,并加大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的懲罰力度,促使他們增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)意識、加強(qiáng)管理、把安全放在管理首位。只有這樣,才能把“病原體”扼殺在事故發(fā)生前的“孵化期”內(nèi),不給事故發(fā)生提供條件,減少系統(tǒng)脆弱性,從根源上杜絕和避免事故的發(fā)生。

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