王麗華,劉 玲,唐海紅,高 蕾
·病例報道·
應(yīng)用Bix法則鑒別診斷窄QRS心動過速1例
王麗華,劉 玲,唐海紅,高 蕾
心房撲動2∶1傳導(dǎo)由于F波重疊在QRS波中,極易被誤診為室上性心動過速。Bix法則主要用于室上性心動過速,如心房撲動、房性心動過速的鑒別診斷,即當(dāng)P波位于2個QRS波群中間時,應(yīng)考慮QRS波群中可能隱藏有P(F)波。作者報道1例應(yīng)用Bix法則得以明確診斷的窄QRS心動過速。
Bix法則;窄QRS心動過速;心房撲動
Bix法則由著名心臟病專家Bix首先提出并以其姓名命名[1]。該法則的中心內(nèi)容是“當(dāng)室上性心動過速發(fā)作時,如果在2個QRS波中間看到1個P (F)波,就應(yīng)該考慮到可能有另一個P(F)波隱藏在QRS波內(nèi)”。作者報道1例應(yīng)用Bix法則得以明確診斷的窄QRS心動過速病例。
患者,男性,84歲,因“發(fā)作性胸悶、憋喘14年余,心前區(qū)不適15 d”入院。患者曾因冠心病、腦梗死多次在海軍總醫(yī)院住院治療。入院診斷:①冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛,陳舊性下壁心肌梗死,缺血性心肌病,心功能不全(心功能3級);②陳舊性腦梗死。入院心電圖(圖1)示:規(guī)則的窄QRS心動過速,頻率125/min,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs型;在每2個QRS中間可見P波,且Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的P波負向,P-R間期較長,符合房性心動過速、一度房室阻滯。但依Bix法則想到心房撲動2∶1傳導(dǎo)的可能,即QRS中可能重疊有1個F波。經(jīng)胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后記錄心電圖(圖2)示:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)呈R型,其s波消失,證實入院心電圖(圖1)中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)的Rs型,其終末的s波實為重疊在QRS波群終末的F波,明確診斷,入院心電圖(圖1)應(yīng)診斷為心房撲動2∶1房室傳導(dǎo)。
圖1 入院心電圖
圖2 經(jīng)胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后心電圖
2.1 分析技巧
2.1.1 應(yīng)用Bix法則 心房撲動呈2∶1傳導(dǎo)時,由于F波重疊在QRS波中,極易被誤診為室上性心動過速。Bix法則主要用于室上性心動過速,如心房撲動、房性心動過速的鑒別診斷,即當(dāng)室上性心動過速的P波位于2個QRS波群中間時,應(yīng)考慮QRS波群中可能重疊有P(F)波[2],尤其當(dāng)同時合并有P-R間期延長時,更不要急于診斷為房性心動過速、一度房室阻滯。此時應(yīng)注意比較發(fā)作前和發(fā)作時的QRS波形態(tài),特別是觀察QRS波初始和終末部是否有P(F)波顯露,有助于發(fā)現(xiàn)重疊在QRS波群中的P(F)波。
2.1.2 分析多次心電圖 應(yīng)盡量多收集同一患者的心電圖。心電圖資料越多,越豐富,變化越大,明確診斷或破譯心動過速的概率就高。尤其注意采集心動過速發(fā)作前后的心電圖,加強對比,以明確診斷。
2.1.3 仔細辨別P波的形態(tài) 應(yīng)重視Ⅰ、aVL、V1導(dǎo)聯(lián)的P波極向[3]。將竇性心律心電圖(圖2)與入院心電圖(圖1)比較時,能發(fā)現(xiàn)兩者存在P波形態(tài)不同,竇性心律(圖2)時Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的P波直立,入院心電圖(圖1)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的P波負向。
2.1.4 注意誘發(fā)房室阻滯或改變房室傳導(dǎo)比例 用機械刺激或興奮迷走神經(jīng)的藥物可間接造成房室傳導(dǎo)比例的改變,或引起房室阻滯。因心動過速時改變房室傳導(dǎo)比例和引發(fā)房室阻滯時:①可能顯露隱藏于QRS波群內(nèi)心房除極波[4];②可使2∶1下傳的心房撲動F波得以顯露,以便區(qū)別是P波或F波。
2.1.5 應(yīng)用食管心電圖 食管心電圖可清楚顯示房室間的關(guān)系,房室傳導(dǎo)比例對心動過速機制的判斷有重要意義。該方法簡單易行,診斷價值較高,應(yīng)當(dāng)熟練掌握和應(yīng)用[5]。
2.2 鑒別診斷
2.2.1 心房撲動與竇性心動過速 竇性心動過速時心率在150/min以上,需注意觀察同步的幾個導(dǎo)聯(lián)心電圖加以鑒別,以識別出2∶1下傳的心房撲動波。兩者鑒別要點:①平靜狀態(tài)下成人竇性心動過速心房率一般在150/min以下,心房撲動為250~350/min;竇性心動過速時可見P波及等電位線,且引起竇性心動過速者有因可查。心房撲動Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見鋸齒狀F波,波間無等電位線[6]。②可采取機械刺激法興奮迷走神經(jīng),延長房室結(jié)和竇房結(jié)不應(yīng)期,減慢房室傳導(dǎo),使2∶1房室傳導(dǎo)比率下降至3∶1或4∶1,顯示出F波從而得以診斷。食管心電圖??娠@示隱藏在QRS及ST-T中的F波。
2.2.2 心房撲動與房性心動過速 ①房性心動過速的心房波為P′波,而心房撲動的心房波為F波;②房性心動過速經(jīng)程序心房刺激可以誘發(fā)或終止該心動過速;③房室傳導(dǎo)比例,心房撲動多為2∶1以上,房性心動過速多為1∶1[7];④心房率:房性心動過速為160~240/min,心房撲動為250~350/min;⑤等電位線:房性心動過速有,心房撲動一般無;⑥食管心電圖??汕宄直鍼′波或F波;⑦房性心動過速多無器質(zhì)性心臟病,心房撲動多有器質(zhì)性心臟病[8]。
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R541.7
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2095-3097(2015)02-0123-02
10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.015
2014-12-30 本文編輯:徐海琴)
軍隊后勤科研計劃項目(CHJ13J011)
100048北京,海軍總醫(yī)院心臟中心(王麗華,劉 玲,唐海紅,高 蕾)