血清降鈣素原在社區(qū)獲得性肺炎診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值

李 寧，孫文偉，趙建軍，譚 平，王 靜

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）在抗生素廣泛應(yīng)用的年代，仍然是威脅人類健康的多見感染性疾病，如何合理使用抗生素儼然成為醫(yī)學(xué)界的重要話題。長(zhǎng)久以來，肺部細(xì)菌感染的臨床診斷主要根據(jù)癥狀、體征、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)和分類、C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）水平、痰細(xì)菌培養(yǎng)及胸部放射線檢查結(jié)果等，但以上指標(biāo)部分檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，部分缺乏良好的敏感性和特異性。而血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為一種新的敏感性、特異性均高且便于檢測(cè)的炎性指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于臨床，已有大量國(guó)內(nèi)外研究［1－4］證實(shí)：PCT有助于 CAP的早期診斷，可指導(dǎo)抗生素治療，評(píng)估病情進(jìn)展程度和判斷預(yù)后結(jié)果。本研究采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光（ILMA）法檢測(cè)CAP患者血清PCT水平，并同時(shí)進(jìn)行病原學(xué)、WBC、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percentage，NEUT%）及CRP水平的檢測(cè)，旨在為判斷CAP的感染類型、評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年5月—2014年5月本院呼吸內(nèi)科通過臨床癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和胸部影像診斷為CAP的住院患者127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞18歲；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年制定的CAP診斷和治療指南中的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；均有合格的痰培養(yǎng)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、非感染性肺間質(zhì)纖維化和肺部惡性腫瘤等慢性肺部基礎(chǔ)疾病患；有肺部以外系統(tǒng)疾病者。同時(shí)，取同期30名健康對(duì)照者，男性16名，女性14名，平均年齡（53.67±17.06）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；血常規(guī)、胸片、CRP水平均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有基礎(chǔ)疾病者；有其他部位感染者。127例CAP患者中，痰培養(yǎng)檢出細(xì)菌感染者共54例。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果，分為細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組與細(xì)菌培養(yǎng)陰性組。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組54例，男性29例，女性25例，平均年齡（50.20±13.51）歲。細(xì)菌培養(yǎng)陰性組73例，男性41例，女性32例，平均年齡（48.95±13.84）歲。細(xì)菌培養(yǎng)陰性組患者中，根據(jù)檢測(cè)肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒和麻疹病毒的IgM的檢測(cè)結(jié)果明確為非細(xì)菌感染者50例，其他23例無細(xì)菌學(xué)診斷。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組54例CAP患者根據(jù)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］分為重癥肺炎組（13例）和非重癥肺炎組（41例）。

1.2 各組研究對(duì)象 WBC計(jì)數(shù)、NEUT%、CRP水平和血清PCT水平的檢測(cè) 血清標(biāo)本采集在患者入院第1天與第8天進(jìn)行。晨8時(shí)前采集空腹靜脈血2mL，常規(guī)分離血清，低溫冷凍保存，同一批次應(yīng)用全羅氏cobas e601自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)研究對(duì)象血清PCT水平。同時(shí)收集對(duì)應(yīng)日期患者的WBC、NEUT%和CRP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)法分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組研究對(duì)象的血清PCT水平、WBC計(jì)數(shù)、NEUT%及CRP水平以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對(duì)象的血清PCT水平、WBC計(jì)數(shù)、NEUT%和CRP水平 入院后第1天細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組與細(xì)菌培養(yǎng)陰性組患者血清PCT水平、WBC計(jì)數(shù)和NEUT%比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而組間CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組患者血清PCT水平、WBC計(jì)數(shù)、NEUT%和CRP水平均高于健康對(duì)照組（P＜0.01），而細(xì)菌培養(yǎng)陰性組與健康對(duì)照組WBC計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但入院后第1天血清PCT水平、NEUT%和CRP水平均高于健康對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。治療后第8天細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組、細(xì)菌培養(yǎng)陰性組與健康對(duì)照組研究對(duì)象的血清PCT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。治療后第8天，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組和細(xì)胞培養(yǎng)陰性組研究對(duì)象血清PCT水平低于入院后第1天（P＜0.05）。見表1。

表1 各組研究對(duì)象血清PCT水平、WBC計(jì)數(shù)、NEUT%和CRP水平Tab.1 Levels of serum PCT，WBC count，NEUT%and CRP of objects in various groups （）

表1 各組研究對(duì)象血清PCT水平、WBC計(jì)數(shù)、NEUT%和CRP水平Tab.1 Levels of serum PCT，WBC count，NEUT%and CRP of objects in various groups （）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01 vs normal control group；△P＜0.05，△△P＜0.01 vs positive bacteria culture group；#P＜0.05 vs 1dgroup.

Group n PCT ［ρB／（μg·L－1））］（t／d）1 8 WBC（×109L－1）NEUT%（η／%） CRP［ρB／（mg·L－1946.850±1.154 61.373±5.268 8.847±3.260 Positive bacteria culture 54 2.2650±3.5330＊＊0.0565±0.0650#12.670±4.738＊＊76.945±10.498＊＊66.668±40.007＊＊Negative bacteria culture 73 0.2060±0.1390＊＊△△0.0429±0.0192#9.350±7.998△△66.352±12.538＊△△55.639±36.191］Normal control 30 0.0360±0.0087 0.0370±0.00＊＊

2.2 重癥肺炎和非重癥肺炎組患者血清PCT水平、WBC、NEUT%和CRP水平 重癥肺炎患者血清PCT水平高于非重癥肺炎患者（P＜0.01），而2組患者血清WBC計(jì)數(shù)、NEUT%及CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 重癥肺炎和非重癥肺炎組患者血清PCT水平、WBC計(jì)數(shù)、NEUT%和CRP水平Tab.2 Levels of PCT，WBC count，NEUT%and CRP of patients in severe pneumonia and non－severe pneumonia groups（）

表2 重癥肺炎和非重癥肺炎組患者血清PCT水平、WBC計(jì)數(shù)、NEUT%和CRP水平Tab.2 Levels of PCT，WBC count，NEUT%and CRP of patients in severe pneumonia and non－severe pneumonia groups（）

＊P＜0.01 vs non－severe pneumonia group.

）］Severe pneumonia 13 7.198±4.412＊Group n PCT［ρB／（μg·L－1）］WBC（×109L－1）NEUT%（η／%） CRP［ρB／（mg·L－114.503±4.271 73.865±13.489 87.446±36.664 Non－severe pneumonia 41 0.701±0.333 11.601±4.899 76.020±9.160 60.080±39.604

2.3 PCT水平、WBC計(jì)數(shù)、NEUT%和CRP水平診斷細(xì)菌性CAP的敏感度及特異度 以合格痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查為診斷細(xì)菌性CAP的金標(biāo)準(zhǔn)，取PCT＞0.25μg·L－1為界值時(shí)，PCT診斷細(xì)菌性CAP的敏感度為100%，特異度為73.45%；取PCT＞0.5μg·L－1為界值時(shí)，PCT診斷細(xì)菌性CAP的敏感度為90.0%、特異度為92.8%；取WBC＞10.0×109L－1為界值時(shí)，WBC診斷細(xì)菌性CAP的敏感度為72.7%、特異度為64.3%；取NEUT%＞70%為界值時(shí)，NEUT%診斷細(xì)菌性CAP的敏感度為77.3%、特異度為71.4%。

3 討 論

CAP是威脅人類健康的常見疾病之一，具有高發(fā)病率和死亡率。細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體和支原體等均為CAP的常見病原體，而細(xì)菌最為常見，近年來真菌、非典型病原體的比例有所上升，因此尋找一個(gè)敏感度和特異度均高且便于檢測(cè)的細(xì)菌感染指標(biāo)成為臨床發(fā)展的必然。PCT水平在細(xì)菌感染時(shí)可中度升高，膿毒癥時(shí)可顯著升高，而支原體、衣原體、病毒和真菌等感染及非特異炎癥時(shí)其水平不升高或僅輕度升高［6－8］。目前PCT水平已成為輔助判斷CAP感染可能病原體的敏感指標(biāo)［9－10］。本研究結(jié)果顯示：入院第1天細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組患者血清PCT水平、WBC、NEUT%高于細(xì)菌培養(yǎng)陰性組，但細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組與細(xì)菌培養(yǎng)陰性組患者CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步提示血清PCT水平、WBC、NEUT%可用于鑒別細(xì)菌性肺炎與非細(xì)菌性肺炎。且血清PCT水平診斷細(xì)菌性CAP的敏感度和特異度均高于WBC及NEUT%。

Huang等［11］的一項(xiàng)研究顯示：血清PCT水平低的患者即使預(yù)測(cè)死亡率的 “肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）較高”，但其死亡率事實(shí)上仍低于血清PCT水平高的患者。Johansson等［12］的研究也得到類似的結(jié)論：血清PCT水平低意味著較低的死亡率，治療過程中連續(xù)檢測(cè)患者血清PCT水平，隨著血清PCT水平的降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)下降。本研究結(jié)果顯示：重癥肺炎患者血清PCT水平明顯高于非重癥肺炎患者，但WBC、NEUT%、CRP水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，血清PCT水平可作為一個(gè)選擇性或額外的評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)［13－15］。

Schuetz等［16］將CAP患者分為PCT組和對(duì)照組，動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCT組患者血清PCT水平，結(jié)果顯示：PCT組患者中位治療時(shí)間為7d，而對(duì)照組研究對(duì)象中位治療時(shí)間為10d，PCT組患者死亡率未增加，無預(yù)后不良，因此可見應(yīng)用血清PCT水平指導(dǎo)抗生素治療療程，可縮短住院時(shí)間。本研究顯結(jié)果示：治療后第8天細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組與細(xì)菌培養(yǎng)陰性組患者血清PCT水平均明顯降低且與健康對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示此時(shí)可停用抗生素，減少了平均住院日，支持動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清PCT水平對(duì)抗生素治療的療程具有一定指導(dǎo)意義［9，17－22］的理 論。建議CAP患者入院后連續(xù)檢測(cè)血清PCT水平，如果PCT水平＜0.1μg·L－1且與臨床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療，以減少患者抗生素暴露、住院時(shí)間和治療費(fèi)用。

綜上所述，血清PCT水平對(duì)評(píng)估PCT患者是否為細(xì)菌感染、病情嚴(yán)重度和對(duì)抗生素使用及停用的時(shí)機(jī)方面具有重要指導(dǎo)意義。PCT可作為一種新的指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的指標(biāo)，但其有效性和安全性仍需進(jìn)一步探討及優(yōu)化。

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