單側開窗減壓椎間融合內固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥

陳彥文，張漢軍，方凱，徐洪海

（1.陜西省南鄭縣人民醫(yī)院骨科，陜西 漢中723100；2.陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西 西安710068）

老年退行性腰椎管狹窄導致患者出現(xiàn)反復發(fā)作的腰腿痛及間歇性跛行。隨著我國老齡人口的增加和人均壽命的提高，本病發(fā)病率逐年增高，已成為老年人常見病之一。保守治療僅能暫時緩解或減輕部分癥狀，有手術指征者應行手術治療。筆者自2009-10-2014-06，采用單側開窗減壓椎間融合內固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥19例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，診斷標準結合癥狀、體征以及影像學檢查。男11例，女8例，年齡65~83歲，平均72.6歲；病程在15~126個月之間，平均22.6個月。臨床表現(xiàn)均有腰痛、下肢放射痛以及間歇性跛行病史；直腿抬高加強實驗陽性者7例；伴下肢感覺減退者6例；無馬尾神經損害。CT及MRI檢查顯示：單純椎管狹窄10例，7例合并椎間盤突出，其中中央型突出3例，單側突出2例，雙側突出2例。單節(jié)段狹窄5例，多節(jié)段14例。合并腰椎輕度滑脫者3例，高血壓病史6例，糖尿病4例，心臟疾病3例，肺部疾病2例。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備 仔細全身檢查，排除手術禁忌癥，對癥處理合并的基礎性疾病，評估手術耐受性，加強營養(yǎng)支持。

1.2.2手術方法 全身麻醉后，俯臥位，腹部懸空。C型臂定位后，以病變?yōu)橹行?，取腰椎正中切口，保留棘突和棘上、棘間韌帶，不顯露健側。自有癥狀一側剝離椎旁肌，顯露小關節(jié)突外側緣。再次確認責任節(jié)段后，植入椎弓根螺釘。分離椎板間隙，切除黃韌帶，咬除病變間隙上下半個椎板，向外清除關節(jié)突增生部分，擴大側隱窩后壁。摘除椎間盤，充分松解神經根。融合器中填塞骨粒，植入椎間，位置滿意后，安裝預彎好的連棒并適度加壓。

1.3 術后處理

36~48 h拔出引流管，術后3 d練習直腿抬高，術后5~7 d開始腰背肌功能鍛煉，4周后支具保護下下床。鼓勵患者早期活動，預防下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如有基礎疾病術后繼續(xù)治療。

1.4 療效評價

JOA評分法（29分法）評價患者神經功能改善情況。JOA評分改善率=（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）×100%.用視覺模擬評分法VAS判斷腰部及下肢疼痛強度，評價患者癥狀的改善情況。用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者術后康復情況。

2 結果

本組病例手術時間平均（75.6±24.9）min，術中失血量平均（99.5±51.2）ml，平均住院時間為（13.6±1.9）d。術中2例腦脊液漏，即行硬膜修補。無切口感染及下肢深靜脈血栓形成。所有患者均獲隨訪，時間為6-36個月，平均13.6個月。JOA評分由術前（10.1±1.6）分上升至術后3個月的（23.9±1.9）分（Pfflt;0.01）。改善率為（72.2±8.6）%.患者腰痛、下肢痛VAS評分分別由術前（4.2±1.1）分及（5.6±1.5）分降至術后的（1.5±1.2）分及（1.5±1.3）分（Pfflt;0.01）。ODI評分術前為（25.9±2.8）分，術后為（11.5±2.9）分，Pfflt;0.05.隨訪過程中未見植入物松動、斷裂、脫落等并發(fā)癥。典型病例見圖1.

3 討論

3.1 老年退行性腰椎管狹窄癥的手術原則

老年退行性腰椎管狹窄癥患者大都高齡，病史長，癥狀復雜，常累及多個節(jié)段神經根，有廣泛的肌力、感覺和括約肌功能障礙，多伴滑脫、脊柱畸形、骨質疏松等，同時合并內科疾病，手術風險性大。有研究認為，只對神經根受壓迫并引起癥狀的關鍵部位進行徹底減壓[1]，實施“選擇性減壓”手術，在減壓過程中最大限度保留骨性結構，可以減少手術創(chuàng)傷，降低手術風險，并可預防后期腰椎失穩(wěn)。

圖1女，81歲。腰痛伴右下肢放射痛10余年，加重3月。a術前X正位片示腰椎退行性改變，側凸；b術前過伸位X線片示腰4、5I度滑脫；c術前MRI示腰3、4，腰4、5椎間盤突出；d術前CT示腰椎管狹窄，以腰3、4腰4、5右側為著；e術后CT示腰椎管右側開窗，椎弓根螺釘固定；f、g術后X線片示腰3、4、5右側椎弓根螺釘固定，椎間植骨。

3.2 單側開窗減壓椎間融合內固定術的優(yōu)點

硬膜外瘢痕形成是腰椎手術失敗的主要原有之一。本術式采用單側開窗減壓，主要適應于病變集中在一側的患者。單側開窗能夠有針對性的擴大受壓神經根處的椎間隙，有效解除神經根所受的壓迫。并且避免了全椎板切除術后形成的較大死腔和血腫以及硬膜外大量的瘢痕形成。椎間植骨恢復了椎間隙高度，擴大了椎間孔，有利于神經減壓，可避免和防止繼發(fā)性椎管、神經根管狹窄，還可增加腰椎的穩(wěn)定性。融合和內固定的方法常用來恢復脊柱穩(wěn)定性。周躍等報道單側和雙側椎弓根螺釘固定均獲得100%的椎間融合率[2]。有文獻報道脊柱減壓內固定術后腰椎發(fā)生不穩(wěn)較少[3]。另有文獻報道[4]，內固定脊柱融合術較非融合術，更能提高患者生存率。本術式于開窗及植骨后，行椎弓根螺釘固定，直接、快速、有效地維持脊柱穩(wěn)定性，矯正滑脫等畸形，盡量恢復和維持了椎管的正常形態(tài)以及脊柱正常負重的生物力學關系，利于神經系統(tǒng)癥狀的緩解和康復。單側固定既增加了脊柱的穩(wěn)定性，又避免了雙側過強過廣固定所致相鄰節(jié)段的退變[5]并可降低材料成本。本術式平均手術時間96 min，平均出血量150 ml，優(yōu)于有關全椎板減壓植骨融合內固定的手術時間170 min、術中出血800 m l[6]。

3.3 術后癥狀改善情況

術后3個月，患者JOA評分、VAS評分及ODI評分均有明顯改善。其JOA評分值于術后上升，術前術后差異有統(tǒng)計學意義，顯示本術式可以有效促進患者神經功能恢復；JOA評分改善率為（72.2±8.6）%，近似于文獻報道的傳統(tǒng)全椎板切除減壓術的改善率[7]。其VAS及ODI評分值于術后下降，術前術后差異有統(tǒng)計學意義，顯示本術式可以有效減輕疼痛癥狀，改善功能障礙。

3.4 手術注意事項

為了提高手術效果，應注意以下問題：（1）本術式不適用于跳躍式多節(jié)段、雙側、廣泛狹窄或合并峽部裂者；（2）術中減壓要徹底。應將椎管、側隱窩及神經根管充分減壓，提高手術效果，又可減少復發(fā)及再次手術的風險性；（3）老年患者多伴有骨質疏松，骨質疏松癥既影響手術效果，還可加重退行性變。本手術術前及術后均應抗骨質疏松治療。若術中影響植釘，可配合使用骨水泥。骨質疏松嚴重者不使用內固定，僅行椎板減壓[8]；（4）對于合并滑脫、側彎畸形等，如程度輕微，無需特殊處理。嚴重者需兩側植釘，矯正，固定。

綜上所述，單側開窗減壓椎間融合內固定術，對責任節(jié)段進行選擇性的有限減壓，保留了較多的后部骨和韌帶結構，減少了術后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生率；采用植骨加內固定促進融合；采用單側內固定減少不良反應并降低材料成本。用于治療老年退行性腰椎管單側狹窄癥患者，具有手術創(chuàng)傷小，失血量少，手術時間短，安全性高、術后療效好的優(yōu)點，符合脊柱微創(chuàng)手術的發(fā)展趨勢。對于無需過多勞動生產需求的老年患者，完全能夠達到提高生活質量和自理能力的目的。但本研究中總體病例不多，長遠療效還需在臨床實踐中進一步觀察總結。

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