胡偉民,鄧?yán)?,陳偉棉,梁景?/p>
(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣佛醫(yī)院;2.廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院,疼痛科,外科,統(tǒng)計(jì)科,廣東 佛山528251)
膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的中老年慢性關(guān)節(jié)疾病。多采用非手術(shù)治療。作者近年來對曾口服非甾體抗炎藥、外敷、外洗、針灸、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的二種以上治療不能耐受或無效的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者改用針刀聯(lián)合超短波、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料收集本院2011-06-2013-12符合以上條件的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者15O例,男61例,女89例;年齡40~70歲,平均年齡55歲。病程3個(gè)月~7年,平均3.9年。將患者隨機(jī)分為三組,每組各50例。三組性別、年齡、病程等比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年版《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[1]:(1)有外傷或勞損史;(2)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,屈伸活動(dòng)受限;(3)X線示膝關(guān)節(jié)間隙不對稱或變窄,關(guān)節(jié)面骨折增生,髁間棘變尖;(4)關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎;(5)晨僵小于30 min;(6)有骨擦音。
1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn),簽署知情同意書,且能按醫(yī)生要求完成治療。
1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;(2)關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤;(3)合并嚴(yán)重感染;(4)合并嚴(yán)重心腦血管、糖尿病及肝腎;(5)缺乏治療依從性。
1.4 治療方法(1)針刀療法:仰臥位,用枕頭將患膝略微墊起,以舒適自然為佳。選擇髕骨周圍和內(nèi)外膝眼或膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶,股四頭肌下端,髕下脂肪墊上端等壓痛點(diǎn)為進(jìn)針刀點(diǎn),一次取最痛點(diǎn)3~5個(gè),皮膚常規(guī)消毒。選用I型4號針刀,針刀刀口線與主要韌帶、肌腱平行進(jìn)針刀,在條索或硬結(jié)最明顯處進(jìn)針刀縱行切割疏通2~3刀,感刀下松動(dòng)即可出針,外貼創(chuàng)可貼,術(shù)后2d內(nèi)保持局部清潔干燥。術(shù)畢主動(dòng)和被動(dòng)各伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次。治療每周1次,不超過3次;(2)超短波治療:膝關(guān)節(jié)前后對置或內(nèi)外側(cè)對置法(可交替進(jìn)行)。急性期無熱量15~20 min,慢性期微熱量15~20 min,1次/d,不超過l0次:(3)玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射:仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲90度,常規(guī)消毒局麻后在髕骨下方的髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙穿刺,針尖斜行向上刺入膝關(guān)節(jié)腔,回抽無血,無阻力,注入玻璃酸鈉2 ml,緩慢主動(dòng)和被動(dòng)各伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次,使藥液均勻分布于關(guān)節(jié)腔(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液者,抽出積液再注入玻璃酸鈉)。每周注射1次,5次為1療程。
Ⅰ組采用“(1)+(2)+(3)”聯(lián)合治療,Ⅱ組采用“(1)+(3)”治療,Ⅲ組采用“(2)+(3)”治療。
1.5 療效評定所有患者均在療程結(jié)束及1年后進(jìn)行隨訪并進(jìn)行療效評定。參照膝骨性關(guān)節(jié)炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)[2]。優(yōu):癥狀消失,關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、步行正常;良:癥狀明顯減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)、步行基本正常;可:癥狀減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)、步行改善;差:癥狀及關(guān)節(jié)功能無變化。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料用百分比表示,組間比較用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
見表1,1療程結(jié)束后,Ⅰ組優(yōu)24例,良13例,優(yōu)良率74.00%;Ⅱ組優(yōu)17例,良10例,優(yōu)良率54.00%;Ⅲ組優(yōu)15例,良10例,優(yōu)良率50.00%。Ⅰ組優(yōu)良率分別高于Ⅱ、Ⅲ組(P<0.05)。隨訪1年,Ⅰ組復(fù)發(fā)4例/50例(8.00%),Ⅱ組復(fù)發(fā)2例/50例(4.00%),Ⅲ組復(fù)發(fā)8例/50例(16.00%)。Ⅰ組與Ⅱ組復(fù)發(fā)率無顯著差異(P>0.05),均低于Ⅲ組(P<0.05)。
表1 療程結(jié)束后療效比較
膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種多發(fā)于中老年人的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病,又稱退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)病等,以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者日常生活及工作,膝關(guān)節(jié)X線片可見不同程度骨質(zhì)增生。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。秦誼等[3]認(rèn)為,主要是由于關(guān)節(jié)周圍組織力學(xué)平衡受到破壞,引起關(guān)節(jié)局部炎癥、滲出,關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮,作用于關(guān)節(jié)面的應(yīng)力異常改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞,繼發(fā)骨質(zhì)增生,表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹及活動(dòng)障礙。膝骨性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)范圍及強(qiáng)度減弱,可繼發(fā)關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織的萎縮,影響關(guān)節(jié)的預(yù)后及康復(fù)[4]。
針刀可松解關(guān)節(jié)周圍粘連、攣縮的軟組織,解除關(guān)節(jié)內(nèi)異常應(yīng)力,使受壓的神經(jīng)末梢和血管恢復(fù),改善血液循環(huán);并起到消炎、鎮(zhèn)痛,阻斷或延緩疾病進(jìn)展,促進(jìn)組織修復(fù)的作用,從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的“動(dòng)態(tài)平衡”[3]。覃蔚嵐等[5]運(yùn)用針刀松解法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎造模兔,治療3周后切取其脛骨平臺(tái)在光鏡下進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察,發(fā)現(xiàn)新生纖維結(jié)締組織,骨祖細(xì)胞大量形成,排列結(jié)構(gòu)有形成軟骨母細(xì)胞趨勢,提示針刀治療可促進(jìn)軟骨組織再生與修復(fù)。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)基質(zhì)的主要成分,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,能改善關(guān)節(jié)液的流變學(xué)狀態(tài),增加關(guān)節(jié)的潤滑作用,同時(shí)可營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨,促進(jìn)軟骨修復(fù),抑制炎癥,緩解關(guān)節(jié)疼痛,并誘導(dǎo)內(nèi)源性玻璃質(zhì)酸的產(chǎn)生,恢復(fù)滑膜的正常功能。超短波具有良好的消炎作用,作用于機(jī)體深層組織,可改善血液和淋巴循環(huán),增高血管通透性,促進(jìn)滲出物的吸收,增高局部組織血氧含量,排除病理產(chǎn)物及致痛物質(zhì),降低骨內(nèi)高壓及緩解骨內(nèi)靜脈淤滯,從而延緩骨關(guān)炎形成的作用[6,7,8]。
近年來有作者運(yùn)用針刀配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射[9],及玻璃酸鈉聯(lián)合超短波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎收到一定效果[7],但國內(nèi)尚未見三者聯(lián)合治療的報(bào)道。
本組曾至少經(jīng)過口服非甾體抗炎藥、外用藥敷洗、針灸、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的二種以上治療不能耐受或無效的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者共150例。Ⅰ組優(yōu)良率高于Ⅱ、Ⅲ組(P<0.05),顯示小針刀與超短波、玻璃酸鈉在治療本癥上三者有協(xié)同效應(yīng);1年后隨訪,Ⅰ、Ⅱ組優(yōu)良病例的復(fù)發(fā)率均低于Ⅲ組(P<0.01),提示針刀對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的充分松解和關(guān)節(jié)平衡的重新調(diào)整,能進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的預(yù)后、康復(fù),降低復(fù)發(fā)率。大部分療效差的病例病程超過5年,且年齡較大,X線均顯示關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或伴骨質(zhì)疏松,提示病程長且關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重的此類患者可能不適用本方法治療。8例曾關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后膝關(guān)節(jié)仍痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,改用本方法治療,5例收到了較好的療效,3例效果不滿意者X線均顯示關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,轉(zhuǎn)外科關(guān)節(jié)置換術(shù),提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能僅針對關(guān)節(jié)腔病變治療,無法同時(shí)松解關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連及調(diào)整關(guān)節(jié)外的應(yīng)力平衡,針刀松解可彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。對關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重者,仍建議盡早人工關(guān)節(jié)置換術(shù),如有骨質(zhì)疏松應(yīng)同時(shí)積極采用其它方法綜合治療。
綜上所述,小針刀聯(lián)合超短波、玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎,符合其發(fā)病機(jī)制,既可通過小針刀充分松解關(guān)節(jié)周圍病變軟組織,重新調(diào)整關(guān)節(jié)力學(xué)“動(dòng)態(tài)平衡”,又可利用超短波的深層滲透消除或減輕關(guān)節(jié)腔及周圍的無菌性炎癥、玻璃酸鈉的關(guān)節(jié)腔潤滑等作用。三者綜合治療,有協(xié)同作用,能進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的預(yù)后,康復(fù),是一種較理想的保守治療方法。
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