人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最佳冰敷時間及頻率的研究

吳明瓏 田薇 劉洪娟

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已成為國際公認(rèn)的處理嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病終末期的最有效和最可靠的治療方法，其能有效地解除膝關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，極大地提高患者的生活質(zhì)量。但由于TKA 手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多、止血困難等原因，導(dǎo)致該手術(shù)術(shù)后出血量較多，速度也較快。術(shù)后出血量和出血速度將直接影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。冰敷法是骨科急性創(chuàng)傷和四肢術(shù)后減輕水腫和減少出血的常用物理方法，能使毛細(xì)血管滲透性降低，組織液外滲減少，從而減少滲血、減輕腫脹，臨床上得到廣泛的運(yùn)用［1］。冰敷將明顯減輕TKA 患者術(shù)后患肢的腫脹、疼痛，減少傷口滲血口的出血，恢復(fù)術(shù)后初期患肢的關(guān)節(jié)功能和活動度。但目前，臨床上對TKA術(shù)后使用冰敷還缺乏系統(tǒng)、全面的機(jī)制和臨床操作規(guī)范化的論證研究，特別對于冰敷的具體方法，如時間和頻率，還未作出循證醫(yī)學(xué)相關(guān)性研究。因此，2011年1月至2012年1月，我科對120例TKA 術(shù)后患者采用不同的冰敷時間及冰敷頻率（持續(xù)／間斷）處理，并進(jìn)行動態(tài)觀察，應(yīng)用多種參數(shù)比較，尋找最佳的術(shù)后冰敷方法，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共120例，男72例，女48例；年齡35．0～73．0歲，平均68．3歲。將患者編號后隨機(jī)分為三組：對照組、間歇冰敷組和持續(xù)冰敷組；每組各40例，各組年齡、性別、病情、手術(shù)方式及麻醉方式、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2011年1月至2012年1月行單側(cè)TKA 患者；②年齡30～75歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①行雙側(cè)TKA 患者；②合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者，如糖尿病、外周血管病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重心腦血管及肝腎功能不全患者；③伴下肢深靜脈血栓等影響下肢運(yùn)動功能疾病者；④對冷過敏不宜行冰敷者。

手術(shù)均采用全身麻醉，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵63例。

二、冰敷處理方法

所有病例術(shù)后回到病房即持續(xù)抬高患肢，高于心臟平面，以促進(jìn)血液循環(huán)和向心回流。利用可重復(fù)使用的化學(xué)軟冰袋冰敷，同時為保證冰袋能充分覆蓋膝關(guān)節(jié)，本研究采用厚毛巾特制了裝軟冰袋的套子，可放置3個大小為6 cm×16 cm的冰袋于特制的冰袋套內(nèi)，冰敷膝關(guān)節(jié)時就可以將膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)、外側(cè)全部覆蓋，再附帶加壓。

1．對照組處理方法 術(shù)畢后常規(guī)用棉墊及彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)，保持患肢抬高。

2．持續(xù)冰敷組處理方法 患者術(shù)畢在常規(guī)處理基礎(chǔ)下返回病房后立即給予冰袋置于膝關(guān)節(jié)處持續(xù)冰敷24 h，冰袋每3～4 h更換1次，如果融化立即更換。

3．間歇冰敷組處理方法 患者術(shù)畢按常規(guī)處理后返回病房立即冰敷，每次冰敷30 min，術(shù)后3 d內(nèi)每天2次。

4．冰敷期間注意事項 ①因術(shù)后短期內(nèi)麻醉作用未消失，冰敷時要注意嚴(yán)密觀察患肢末梢感覺、運(yùn)動、皮溫、血運(yùn)情況，認(rèn)真傾聽患者主訴，防止局部凍傷；②冰袋用棉布包裹，浸濕后隨時更換，注意防止冰水滲漏污染傷口；③護(hù)理期間，責(zé)任護(hù)士定時巡視患者，并給予其正確的冰敷指導(dǎo)。

所有病例均給予常規(guī)護(hù)理和功能鍛煉。指導(dǎo)患者在手術(shù)后同一時間進(jìn)行踝泵訓(xùn)練以及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練［2］。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)后由責(zé)任護(hù)士即刻按相應(yīng)的冰敷時間及頻率執(zhí)行冰敷，并記錄每日的患者指標(biāo)。

1．引流量 術(shù)后每日嚴(yán)格記錄引流量，若引流量低于10 mL，可拔除引流管，停止引流量記錄。

2．疼痛評估 應(yīng)用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）［3］進(jìn)行評定，將疼痛由弱到強(qiáng)分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，疼痛評分將在術(shù)后72 h進(jìn)行。

3．膝關(guān)節(jié)周長變化 膝關(guān)節(jié)周長變化可間接反應(yīng)膝關(guān)節(jié)的腫脹程度，術(shù)前及術(shù)后24、48 h測量患膝關(guān)節(jié)伸直時髕上囊位于髕骨上方10 cm 處的周長。計算公式：膝關(guān)節(jié)周長變化（cm）＝（術(shù)后24 h患膝關(guān)節(jié)周長＋術(shù)后48 h患膝關(guān)節(jié)周長）／2－術(shù)前膝關(guān)節(jié)周長。

4．初次膝關(guān)節(jié)伸膝度 即術(shù)后患者第1次作伸膝動作時所能達(dá)到的最大角度，反應(yīng)患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后的恢復(fù)速度及效果。

5．住院時間 記錄并統(tǒng)計患者的住院時間，反映冰敷對康復(fù)情況的整體影響。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

所有原始資料輸入計算機(jī)，應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，各組間的兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

間歇冰敷組、持續(xù)冰敷組與對照組相比，均可降低患肢水腫、疼痛，顯著減少術(shù)后出血量，同時也明顯增加初次活動時的患肢伸膝角度，從而縮短患者的術(shù)后住院時間，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。與間歇冰敷組比較，持續(xù)冰敷組的效果更優(yōu)，各指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。見表1。

討 論

人工TKA 切除機(jī)體已經(jīng)無法自行修復(fù)的關(guān)節(jié)面，用人工關(guān)節(jié)替代已損壞的關(guān)節(jié)，矯正肢體力線，消除膝關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。由于TKA 中需對關(guān)節(jié)滑膜進(jìn)行廣泛的清理，對關(guān)節(jié)進(jìn)行截骨，對已嚴(yán)重畸形及攣縮的關(guān)節(jié)進(jìn)行廣泛的軟組織松解，手術(shù)創(chuàng)面大、出血多。術(shù)中使用止血帶雖然能減少術(shù)中出血量，但并不減少總失血量與輸血例數(shù)，不縮短住院時間，不促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且可能引起膝關(guān)節(jié)腫脹與大腿疼痛［4］，對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)均有不同程度的影響。目前常使用冷敷、熱敷、針灸、按摩、低頻刺激、皮膚電刺激、持續(xù)脈沖加壓冷療等療法替代以往常規(guī)的藥物止痛，以減輕TKA 患者術(shù)后腫脹、疼痛等癥狀［5－9］。關(guān)節(jié)周圍局部冰敷是治療TKA 術(shù)后疼痛和腫脹的有效辦法，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［1］。

一、冰敷的功效

冰敷有降溫、止痛、止血、減輕炎性水腫及滲出的作用。采用冰敷治療TKA 術(shù)后疼痛和腫脹的原理在于其不但能降低皮膚、皮下和肌肉組織的溫度，還可利用人體對冷的生理反應(yīng)，通過刺激皮膚冷感受器，經(jīng)局部交感性反應(yīng)引起血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，降低局部組織代謝、肌肉的電興奮和血管壁的通透性，減少充血和滲出，并使組織代謝中的氧消耗降低，抑制組織液及淋巴液的生成，有效減輕局部腫脹；同時，冰敷能減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，抑制細(xì)胞活動，降低末梢神經(jīng)的敏感性，提高疼痛閾值，從而減輕疼痛和肌肉痙攣。王晉賢等［10］對70例TKA 患者術(shù)后的冰敷治療進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后持續(xù)24 h冰敷的患者的膝關(guān)節(jié)固定點(diǎn)周徑差值、VAS評分均低于常規(guī)護(hù)理組。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后無論是間歇冰敷組還是持續(xù)24 h冰敷組，其術(shù)后患肢水腫和疼痛均明顯得到改善，且術(shù)后出血量顯著減少，說明冰敷可以達(dá)到消腫止痛的目的，有利于患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

表1 人工全膝置換術(shù)后不同冰敷時間頻率結(jié)果比較（±s）

表1 人工全膝置換術(shù)后不同冰敷時間頻率結(jié)果比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05；與間歇冰敷組比較，＃P＜0．05

組別例數(shù) 膝關(guān)節(jié)周長變化（cm）VAS評分（分）引流量（mL）初次伸膝角度（°）術(shù)后住院時間（d）對照組 40 3．6±0．6 6．9±0．3 135．3±12．1 30．6±4．4 11．2±2．1間歇冰敷組 40 1．9±0．2＊ 4．6±0．2＊ 87．7±9．2＊ 49．2±6．1＊ 9．2±1．6＊持續(xù)冰敷組 40 1．2±0．4＊＃ 3．8±0．2＊＃ 72．2±6．8＊＃ 58．3±5．3＊＃ 6．8±0．9＊＃

二、冰敷的時間及頻率

盡管冰敷在TKA 術(shù)后的應(yīng)用價值已得到廣泛認(rèn)可，但其術(shù)后冰敷時間及冰敷頻率未得到一致結(jié)論。黃天帶［11］對105例關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建術(shù)后的患者分別應(yīng)用術(shù)后冰敷護(hù)理（術(shù)后立即采用24 h冰敷護(hù)理）和常規(guī)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)24 h冰敷的效果較好。大量研究表明［12－15］關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后給予持續(xù)24 h冰袋冷敷，可通過收縮血管、減少滲出、降低氧消耗等途徑減輕局部組織腫脹，以此減輕疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，間歇冰敷組和持續(xù)冰敷組均可降低患肢水腫和疼痛，顯著減少術(shù)后出血量，明顯增加初次活動時的患肢伸膝角度，從而縮短患者的術(shù)后住院時間，并且間歇冰敷組和持續(xù)冰敷組相比，持續(xù)冰敷組的效果更優(yōu)。這說明，持續(xù)24 h冰敷可有效減少局部出血和局部腫脹，緩解因腫脹引起的疼痛，使患者能主動早期進(jìn)行相關(guān)的功能鍛煉，提高膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也避免了長期臥床等因素引起下肢深靜脈血栓形成的危險，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的住院時間。因此本研究認(rèn)為人工TKA 術(shù)后患者采用持續(xù)24 h冰敷效果最好。

本次研究采用的是化學(xué)軟冰袋外包裹防水纖維布料后放入自制的厚毛巾冰袋內(nèi)進(jìn)行加壓冰敷?；瘜W(xué)軟冰袋內(nèi)是有機(jī)溶劑和水的混合物，可存放于－7℃不結(jié)冰，保持柔軟的冰霜狀態(tài)，從而使患者感覺舒適。而冰袋的溫度也可隨放置時間及室內(nèi)溫度的變化而發(fā)生變化，逐漸從冰冷過渡到微冷，最后回升至室溫后更換新冰袋，持續(xù)冰敷從強(qiáng)到弱的轉(zhuǎn)換也有效地減輕了冷刺激對組織的傷害及不適。

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